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La fecundidad después del cáncer
por Stephanie Deming Los adelantos médicos dan nuevas esperanzas a los pacientes que enfrentan tratamientos nocivos para la fecundidad, pero los médicos deben informar a los pacientes antes del comienzo del tratamiento sobre sus opciones. Libre de cáncer pero estéril. Para los supervivientes de cáncer que se encuentran en esta situación, la alegría de haber conquistado el cáncer se ve empañada por la tristeza de quedar estéril por el tratamiento. Y en aquellos supervivientes estériles que piensan que no recibieron información adecuada sobre la esterilidad antes de empezar el tratamiento, la tristeza se puede convertir en enojo. En dos encuestas recientes realizadas a oncólogos y pacientes en centros médicos importantes, la Dra. Leslie Schover, profesora en el Departmento de Ciencia de la Conducta en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, halló que algunas veces los oncólogos no informan bien a los pacientes sobre la posibilidad de que ciertos tratamientos pudiesen causar esterilidad. «Tal vez lo mencionan rápidamente cuando hablan sobre el consentimiento y el paciente no lo entiende porque está recibiendo mucha información», manifestó la Dra. Schover. Después, una vez que se han repuesto del tratamiento y se dan cuenta de que podrían haber preservado su fecundidad si alguien les hubiese informado a tiempo sobre sus opciones, los pacientes pueden quedar deshechos. «Teniendo en cuenta que el principal interés de los oncólogos es tratar y esperar curar el cáncer, no es sorprendente que la esterilidad no sea discutida tan frecuentemente como correspondería», dijo la Dra. Schover. Otro factor podría ser el hecho de que muchos oncólogos no conocen los adelantos que han hecho posible la preservación de la fecundidad, especialmente en los hombres. En teoría, dijo la Dra. Schover, todo paciente que enfrenta la posibilidad de esterilidad como resultado de un tratamiento debería ser informado sobre sus opciones. Con esta finalidad, la Dra. Schover y sus colegas en el M. D. Anderson Cancer Center están intentando crear más conciencia sobre la esterilidad relacionada con el cáncer entre los profesionales de oncología y los enfermos de cáncer y sus familiares. «Contando con la paternidad» De todas las intervenciones disponibles para preservar la fecundidad de los enfermos de cáncer, una de las más directas es el uso de un banco de semen antes de someterse a radioterapia o quimioterapia. Lamentablemente, muchos hombres que podrían beneficiarse de esta opción no se enteran hasta que ya es demasiado tarde. Los bancos de semen son «como una especie de seguro», dijo la Dra. Schover. Muchos hombres que no pueden producir espermatozoides como resultado de un tratamiento oncológico eventualmente recuperan su fecundidad; pero, para los que no lo hacen, un banco de semen preserva la posibilidad de que pueda tener un hijo mediante fecundación in vitro (FIV). Con los métodos antiguos, las tasas de éxito de la FIV eran relativamente bajas, porque algunos espermatozoides morían durante el proceso de congelamiento y los que sobrevivían después del descongelamiento podían tener menos motilidad. Sin embargo, con el advenimiento de la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI, por su sigla en inglés), las tasas de éxito de la FIV han mejorado considerablemente. Con la ICSI, un solo espermatozoide es inyectado en un óvulo. Por este motivo, la motilidad no presenta problemas, y se necesitan pocos espermatozoides. Con la ICSI, dijo la Dra. Schover, «la mujer aún tiene que pasar por la FIV, lo cual no es cosa pequeña.» Pero las tasas de éxito más elevadas han convertido al almacenamiento de semen en algo mucho más atractivo. Uno de los proyectos más importantes de la Dra. Schover es la creación de un CD-ROM interactivo y educativo llamado «Banking on Fatherhood» (Contando con la Paternidad), diseñado para crear conciencia sobre el uso de los bancos de semen entre pacientes y profesionales médicos. Este proyecto, financiado con una subvención para pequeñas empresas del National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer), se realiza en colaboración con el Dr. Paul Martinetti de AXIS Healthcare Communications, LLC. La sección dedicada a los profesionales médicos incluye una actualización sobre la esterilidad masculina relacionada con el cáncer y los bancos de semen; información sobre las principales religiones y sus puntos de vista sobre la masturbación para recoger semen y el uso de la FIV; y videos sobre cómo comunicarse correcta e incorrectamente con los pacientes sobre la preservación del semen. La sección dedicada a los enfermos y sus familias incluye información sobre esterilidad y bancos de semen; otras opciones para tener niños, entre ellas la adopción y la inseminación por donantes; cuestiones religiosas; videos con enfermos de cáncer narrando sus experiencias con los bancos de semen; y consejos para aclarar los sentimientos de los enfermos. El CD-ROM «Banking on Fatherhood» incluye también secciones para compañeras de enfermos de cáncer y para padres de adolescentes con cáncer, además de un directorio nacional de bancos de semen que almacenan muestras de enfermos. Opciones para las mujeres Para las mujeres que enfrentan la posibilidad de esterilidad relacionada con el cáncer, existen muchas opciones, pero ninguna es tan viable o exitosa como usar un banco de semen. En general, una mayor proporción de mujeres que hombres quedan estériles después del tratamiento oncológico. Según la Dra. Schover, «Es realmente triste, pero es difícil saber qué decirle a una mujer joven interesada en preservar su fecundidad. Tenemos que ser verdaderamente sinceros para aconsejarla. Tenemos que decirle cuánto va a costar y qué evidencia hay de que alguna de estas cosas realmente da resultado». Cuando se trata de mujeres, el paralelo más cercano a un banco de semen es el congelamiento de embriones (un procedimiento estándar en esta área) y el congelamiento de óvulos, que se considera experimental. Sin embargo, mientras que las donaciones de semen son rápidas y relativamente sencillas, el congelamiento de óvulos y embriones toma tiempo, es complicado y costoso y usualmente debe pagarse del propio bolsillo. Según la organización Fertile Hope, las posibilidades de embarazo con el congelamiento de embriones son de aproximadamente del 10 al 25% por embrión almacenado. Con el congelamiento de óvulos, las tasas de embarazo son sólo de un cuarto a un tercio de las tasas logradas con el congelamiento de embriones. Además, la salud de los niños engendrados con óvulos congelados plantea preocupaciones: el huso que mantiene a los cromosomas alineados correctamente algunas veces se daña durante el congelamiento, planteando dudas que los embriones formados a partir de estos óvulos congelados puedan presentar alteraciones genéticas. El congelamiento de embriones y óvulos puede ser una opción razonable para aquellas mujeres que pueden postergar el tratamiento durante las 3 o 4 semanas que típicamente se requieren para la estimulación hormonal de los ovarios y obtención del óvulo, pero muchas mujeres (por ejemplo las que tienen leucemia aguda) no pueden esperar tanto tiempo. Para las pacientes con cáncer de mama, la sensibilidad al estrógeno de las células cancerosas suscita preocupaciones que los altos niveles de estrógeno resultantes de la estimulación del ovario puedan promover el crecimiento del cáncer. Estas mujeres podrían someterse a dicha estimulación añadiendo tamoxifen o letrozole para bloquear la entrada del estrógeno a las células cancerosas. Otra opción experimental es quitar parte de un ovario y congelarlo, con la esperanza de implantárselo a la mujer en el futuro, para que pueda formar nuevos vasos sanguíneos y óvulos. También se plantean cuestiones más personales. Si una mujer está considerando el congelamiento de embriones pero no tiene un compañero cuando su cáncer es diagnosticado, ¿estará dispuesta a usar semen de un donante? Si alguna vez tiene una relación con un hombre y quiere quedar embarazada, ¿le importaría al hombre que se usen embriones creados con el semen de otra persona? Debido a que el congelamiento de embriones y óvulos requiere la pericia de especialistas en endocrinología reproductiva y fecundidad (comunmente llamados REI en inglés), el M. D. Anderson mantiene una relación con dichos expertos en el Baylor College of Medicine (otra institución del Centro Médico de Texas) de modo que los pacientes que estén interesados en técnicas de reproducción asistida antes del tratamiento oncológico puedan ser remitidos a dicha institución. Además de las técnicas de reproducción asistida, los tratamientos oncológicos modificados pueden ser una opción para un pequeño grupo de mujeres con cáncer. Estos últimos incluyen operaciones que preservan la fecundidad en mujeres con tumores ginecológicos y quimioprotección de los ovarios para las mujeres que reciben quimioterapia. Uno de los principales expertos en este tipo de operaciones es el Dr. David Gershenson, director del Departamento de Oncología Ginecológica en el M. D. Anderson. «Con las personas para quienes la fecundidad en el futuro pueda ser un factor a tener en cuenta, uno siempre debe dejar bien en claro las opciones existentes para preservar la fecundidad», dijo el Dr. Gershenson. Para las mujeres con ciertos tipos de cáncer, la cistectomía ovárica (extirpación de solo parte de un ovario) podría ser una opción; de lo contrario, los cirujanos podrían preservar un ovario, el útero o ambos (dependiendo de los órganos reproductivos que permanecen, una mujer necesitaría técnicas de reproducción asistida para tener un hijo). Para algunas mujeres con cáncer incipiente del cuello uterino, la conización (extirpación de sólo un cono de tejido) o la traquelectomía radical (extirpación del cuello sin histerectomía) podrían ser apropiados. Si una mujer con cáncer de cuello uterino necesita radioterapia, algunas veces los ovarios pueden ser desplazados con anterioridad del campo de radiación para protegerlos. Por último, para algunas mujeres con cáncer de endometrio incipiente, el tratamiento hormonal en lugar de la cirugía podría ser posible. Por supuesto, durante el proceso de aconsejar a las pacientes, sopesar los riesgos y posibles beneficios del tratamiento para preservar la fecundidad y tomar decisiones, la preocupación fundamental es curar el cáncer. El Dr. Gershenson observó que el éxito de las operaciones para preservar la fecundidad realizadas en el M. D. Anderson se basan en dos elementos esenciales. «Uno de ellos es que el cirujano está muy familiarizado con la conducta biológica de lo que él piensa que está tratando. La segunda clave es poder examinar la sección congelada y contar con un buen anatomopatólogo ginecológico. Es una combinación de los conocimientos y las habilidades del cirujano y del anatomopatólogo».
Debido a que el ginecólogo a menudo no está seguro qué va a encontrar o qué tipo de operación será necesaria hasta que realiza la intervención, es complejo aconsejar a las pacientes antes de la operación. Según el Dr. Gershenson, además de explicar las razones para operar y las otras alternativas (p. ej. quimiorradiación o quimioterapia), el ginecólogo tiene que plantear todas las posibles situaciones intraoperatorias, entre ellas la posibilidad de que el útero y los ovarios tengan que ser extirpados dejando estéril a la paciente. «Es importante explicar cómo tomaré esas decisiones durante la operación, para que les quede lo más claro posible que va a pasar», agregó el doctor. Se está investigando un nuevo enfoque basado en la teoría de que desconectando químicamente los ovarios – en efecto, induciendo una menopausia pasajera – se pudiese proteger los folículos ováricos de los efectos nocivos de la quimioterapia. El Dr. Naoto Ueno, Ph.D., profesor adjunto en el Departamento de Trasplante de Sangre y Médula Ósea, está realizando un ensayo clínico de fase II para determinar si esta táctica preservará la actividad de los ovarios de las pacientes sometidas a trasplante de células germinales hematopoyéticas. En este ensayo, la mujeres reciben leuprolida (Lupron), la sustancia análoga de la gonadoliberina (GnRH), antes y durante el tratamiento con altas dosis de quimioterapia. El M. D. Anderson está colaborando también con un hospital en Tokio para realizar un ensayo de fase III para determinar si otra sustancia análoga a la GnRH, la goserelina (Zoladex), protege la actividad de los ovarios en mujeres jóvenes a quienes se administra quimioterapia contra el cáncer de mama. Conferencias multidisciplinarias Para crear mayor conciencia en la comunidad médica sobre temas relacionados con la esterilidad provocada por el cáncer, la Dra. Schover organizó la conferencia “Parenthood after Cancer,” (Paternidad después del Cáncer) que se celebró en el M. D. Anderson en la primavera de 2004. La conferencia, que fue financiada en parte por el National Cancer Institute y que contó con la asistencia de profesionales médicos de 13 países, incluyó sesiones sobre las causas y la prevención de la esterilidad relacionada con el cáncer, la criopreservación de gametos y embriones, y cuestiones psicosociales, éticas, legales y de otra índole. (Las actas fueron publicadas en un número del Journal of the National Cancer Institute Monographs en 2005.) Esta primera conferencia fue tan exitosa que se realizó una segunda (sólo por invitación) para lograr consenso, en la primavera de 2005, en la cual los asistentes llegaron a un acuerdo sobre las prioridades de investigación y las recomendaciones para la práctica clínica. El futuro Cuando se le preguntó sobre el futuro de la investigación sobre la esterilidad relacionada con el cáncer, la Dra. Schover expresó: «Pienso que ahora se le está prestando más atención a este tema. Tan solo en el último año la American Society of Reproductive Medicine (Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva) publicó directrices sobre la fecundidad relacionada con el cáncer y la American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) pronto va a publicar directrices para los oncólogos». Los expertos en cáncer y fecundidad están de acuerdo en que lo más importante es asegurarse de que a los pacientes que enfrentan tratamientos que puedan alterar la fecundidad se les informe de sus opciones con tiempo. En palabras del Dr. Gershenson, «Hay opciones para determinados pacientes, y debemos asegurarnos de que esto se sepa». Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de enero 2006 de OncoLog:
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