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Cáncer del páncreas: Es necesario el trabajo en equipopor Sunni Hosemann
El cáncer del páncreas es conocido por ser difícil de curar y por su gran malignidad, y dicha reputación la tiene bien merecida. A pesar de que existen varios tipos (y algunos subtipos raros), los más típicos (95%) son los adenocarcinomas exocrinos. Éstas son neoplasias difíciles de diagnosticar y de tratar porque usualmente no dan ninguna señal temprana para anunciar su presencia y ningún síntoma definitivo para alertar al paciente o al médico de que algo está funcionando muy mal. La anatomía tampoco ayuda: el páncreas se encuentra en lo profundo del cuerpo, lo cual dificulta la toma de imágenes, y es además un órgano lleno de vasos y conductos vitales que tornan difícil la excisión de un tumor. Por consiguiente, la mayoría de los tumores del páncreas se encuentran bastante avanzados cuando son descubiertos y son difíciles de tratar. «Las tasas de supervivencia para este tipo de cáncer son bajas y no han cambiado de manera espectacular en el último deceniel cáncer del páncreas representa uno de los problemas más difíciles en materia de tumores sólidoso, excepto para los pacientes operados», expresó el Dr. James Abbruzzese, profesor y director del Departamento de Oncología Médica Gastrointestinal del M. D. Anderson. «No hemos visto el cambio importante que desearíamos ver». Pero, observa el doctor, tratar de logar dicho cambio es la motivación de muchos científicos y médicos en el M. D. Anderson que colaboran con el Pancreatic Cancer Study Group (Grupo de Estudio del Cáncer del Páncreas), un programa destacable por la cantidad de personas que participan en él y la diversidad de disciplinas representadas: investigadores de laboratorio, epidemiologistas, especialistas en diagnóstico por la imagen, oncólogos médicos y muchos otros. Este grupo tiene una agenda clínica y de investigación que es a la vez amplia y enfocada: ninguna señal genética o celular deja de ser examinada, ningún detalle deja de ser importante, pero, al mismo tiempo, todos están centrados en el objetivo mayor. Es un equipo con un modo de pensar apropiado para la investigación aplicada, en el cual cada contribución depende de las otras y todos los participantes le dan mucho valor a la colaboración. Los mejores instrumentos de hoy Una intervención quirúrgica – la pancreatoduodenectomía – sigue siendo la única medida curativa para el cáncer del páncreas. Los pacientes que son candidatos para la operación son los que tienen más probabilidades de supervivencia. Esta intervención –también conocida como cirugía o procedimiento de Whipple – es muy complicada y larga, tomando entre 5 a 10 horas. Hace diez años, la tasa de mortalidad sólo de la operación era de aproximadamente el 25%, pero eso ha cambiado totalmente. «Actualmente no es común que un paciente fallezca después de la operación en un centro importante», dijo el Dr. Jeffrey E. Lee, profesor en el Departamento de Oncología Quirúrgica. Pero los adelantos quirúrgicos, manifestó el Dr. Lee, no son de ninguna manera los únicos factores significativos. La mejor atención perioperatoria – con inclusión de la evaluación médica y de anestesia preoperatoria, y el apoyo de especialidades como la endocrinología, enfermería y los servicios de nutrición – ayuda a explicar las importantes reducciones tanto en morbilidad como en mortalidad. Según la opinión del Dr. Lee, los adelantos en los estudios preoperatorios –que conducen a la mejor identificación de los pacientes que pueden someterse exitosamente a una operación tan importante y con más posibilidades de beneficiarse – han sido muy importantes. «Queremos estar lo más seguro posible que los pacientes seleccionados para esta operación no presentan evidencia de metástasis y que podemos extirpar totalmente el tumor», dijo el Dr. Lee. «Nuestra capacidad para hacerlo se debe en gran medida a una mejora en la calidad de los estudios preoperatorios de diagnóstico por la imagen», dijo el doctor. El Dr. Eric Tamm, profesor adjunto en el Departamento de Radiología Diagnóstica, describe las nuevas técnicas mediante la imagen desarrolladas en el M. D. Anderson que ofrecen exploraciones rápidas, cortes más delgados e imágenes homogéneas y «espléndidas». «Es como la diferencia entre una bombilla y un reflector», agregó el doctor. Además del equipo de vanguardia, cita como ejemplo un nuevo aparato de tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal de 64 detectores. El Dr. Tamm y sus colegas están poniendo a prueba programas informáticos que permiten que las imágenes sean vistas en planos diferentes de los que fueron escaneados. Esto es particularmente útil con los tumores pancreáticos, porque permite una búsqueda a fondo de distorsiones causadas por el tumor en venas y arterias críticas que de otra manera no serían visibles. El grado y la ubicación de los vasos afectados son determinantes críticos de la operabilidad. Un mapa preoperatorio En el M. D. Anderson, la TAC helicoidal es el procedimiento inicial de estadificación de un paciente con posible cáncer pancreático. «Tratamos de hacerlo primero, para tener una imagen básica antes de que cualquier manipulación pueda causar inflamación en el órgano», dijo el Dr. Tamm. El siguiente paso común es una ecografía endoscópica. Un endoscopista puede documentar con precisión la lesión pancreática, tratar de hallar tumores más pequeños que no fueron detectados por la TAC, examinar vasos y ganglios linfáticos cercanos y observar si existe evidencia de diseminación local o metastásica.
El Dr. Jeffrey H. Lee, endoscopista intervencionista y profesor adjunto en el Departamento de Medicina Gastrointestinal y Nutrición, dice que la combinación de TAC y ecografía endoscópica es sinergística y que juntas ofrecen una perspectiva general preoperatoria en profundidad. En el M. D. Anderson, la ecografía endoscópica se realiza simultáneamente con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Mediante ésta, el endoscopista puede obtener una muestra de tejido con aspiración por aguja fina y también puede colocar stents en los conductos biliares obstruidos para aliviar la ictericia obstructiva que generalmente está presente. Según el Dr. Jeffrey H. Lee, el poder combinado de estas técnicas mediante la imagen ayuda al equipo médico a tomar decisiones sobre una operación. «Para los pacientes que van a ser operados, ayuda a determinar si la terapia prequirúrgica o neoadyuvante (usualmente quimiorradioterapia) podría ser útil, y se convierte en un mapa para el cirujano», expresó el doctor. Para todos los pacientes, permite la estadificación que en el pasado tenía que ser hecha quirúrgicamente y señala con más precisión quiénes tienen más probabilidades de beneficiarse con la operación. A medida que las técnicas avanzan, la estadificación puede definirse con más exactitud y el tratamiento ser ajustado a la medida del cáncer en un paciente específico. Un adelanto quirúrgico popularizado por el M. D. Anderson implica quitar y reemplazar los vasos sanguíneos próximos al páncreas que puedan impedir la extirpación total del tumor. A los pacientes con tumores que no afectan las arterias principales pero que sí afectan la vena mesentérica superior o la vena porta se les puede extirpar el tumor y reconstruir las venas. «Nuestro grupo ayudó a desarrollar los criterios para seleccionar a los pacientes aptos para esta técnica y refinó los procedimientos quirúrgicos para permitir la extirpación exitosa del tumor bajo estas circunstancias», observó el Dr. Jeffrey E. Lee. «Hemos hallado que a estos pacientes les puede ir tan bien como a los que no requieren la resección». Más preguntas que respuestas «No obstante, el cáncer del páncreas representa uno de los problemas más difíciles en materia de tumores sólidos, y aún los pacientes que son candidatos para ser operados corren un alto riesgo de reaparición», dijo el Dr. Jeffrey E. Lee. Debido a esto, continúan las actividades clínicas para tratar de determinar la mejor combinación de tratamientos para usar en conjunción con la operación, cuando es posible, o en lugar de la operación. Hoy en día, la inscripción de pacientes con cáncer pancreático en los ensayos clínicos ha aumentado de manera espectacular. Actualmente, en el M. D. Anderson contamos con opciones de ensayos clínicos para pacientes en todos los estadios de la enfermedad. Asimismo, nuevas terapias sistémicas están siendo estudiadas mientras más se aprende acerca de los mecanismos de la enfermedad: entre ellos los inhibidores de la tirosina cinasa, fármacos antiangiogénicos y vacunas. Un ejemplo interesante de fármacos nuevos es la curcumina, que está siendo evaluada en un ensayo de fase I. Este compuesto, que se encuentra en el azafrán de las Indias, actúa como supresor del factor de transcripción NF-kappa B, que se activa de manera constitutiva en el cáncer pancreático. Se están realizando también estudios de otros fármacos que apuntan a NF-kappa B, además de fármacos que se dirigen a otros factores de transcripción. Por ejemplo, pronto se abrirá un ensayo clínico sobre dasatinib, un inhibidor de la proteína tirosina-cinasa Src, que está activada de manera aberrante en el 70% de las neoplasias pancreáticas. Hay planes con respecto a otras terapias prometedoras y los descubrimientos se están moviendo rápidamente del laboratorio a la clínica, como lo evidencian las actividades del Grupo de Estudio del Cáncer del Páncreas en el M. D. Anderson. Sin embargo, actualmente el tratamiento debe ser muy individualizado. Por esta razón, muchos médicos están de acuerdo en que los pacientes con cáncer del páncreas reciben un mejor tratamiento en un centro oncológico importante y, cuando sea posible, como parte de una ensayo clínico. Con los ojos puestos en el futuro La agenda de investigación con respecto al cáncer pancreático es amplia. La misma está procurando mejores tratamientos y un mejor entendimiento de quién contrae esta enfermedad y por qué, y cómo podría ser descubierta antes. El recibo por parte del M. D. Anderson de la subvención «Specialized Programs of Research Excellence (SPORE)» del National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer) para la investigación del cáncer pancreático reúne a un variado equipo de científicos para estudiar los igualmente variados aspectos de esta enfermedad, desde la investigación de laboratorio a los ensayos clínicos. Por este motivo, uno de los puntos de interés de esta subvención es el Banco de Tumores y Base de Datos. Muestras de tejidos y de líquidos de cualquier procedimiento posible (operaciones, biopsias, endoscopias) son guardadas y registradas junto con la información clínica correlacionada. El resultado es un compendio en aumento de información vital, a la cual pueden acceder los científicos que estudian el cáncer pancreático. Otra actividad importante con respecto a recopilación de información es la de reunir datos epidemiológicos cuyo objetivo sea contestar la pregunta ¿quién corre el riesgo de contraer esta enfermedad? Fumar representa el factor de riesgo epidemiológico del cáncer pancreático identificado más sistemáticamente: un tercio de los casos ocurre en fumadores. También parece que existen posibles relaciones entre el desarrollo de la enfermedad y otras sustancias cancerígenas ambientales: por ejemplo, la radiación y los solventes de hidrocarburos. Este tipo de información agregará una dimensión crítica a los estudios clínicos y de laboratorio que investigan cómo se metabolizan las sustancias cancerígenas, factor que puede variar entre las personas. Los estudios epidemiológicos también van a arrojar luz sobre la importancia de los antecedentes familiares y la herencia, porque ciertas afecciones hereditarias están asociadas con el cáncer pancreático, al igual que las mutaciones genéticas puntiformes o amplificaciones, la sobreexpresión de los oncogenes y las alteraciones de los genes supresores de tumores. Por este motivo, recoger y organizar información sobre los antecedentes familiares es importante. El Grupo de Estudio del Cáncer del Páncreas tipifica la investigación aplicada. Por ahora, y para el futuro, los investigadores están centrados en los más pequeños detalles de su trabajo, pero también son conscientes de que sus descubrimientos podrían reafirmar el trabajo de otros colegas en otra disciplina, y todo con los ojos puestos en el objetivo más amplio de conquistar el cáncer pancreático.Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de julio/agosto 2006 de OncoLog:
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