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Quimioprevención del cáncer: ¿una receta para la salud?Por Dianne C. Witter
Es un concepto intuitivo y, aparentemente, simple: ¿no sería mejor prevenir el cáncer que esperar a que se forme el tumor y entonces lanzar un ataque? Esa es la filosofía que respalda el relativamente nuevo, y de rápido crecimiento, campo de la quimioprevención: usar medicamentos o sustancias naturales para iniciar un ataque preventivo que prevenga o retrase el cáncer, en lugar de tomar medidas sólo después que se haya desarrollado una neoplasia maligna. La idea ha encontrado una audiencia receptiva en las comunidades médica y científica y entre el público. Se han logrado importantes éxitos en materia de investigación, y existe un fuerte apoyo federal para elaborar fármacos quimiopreventivos: más de 100 de dichos fármacos han estado o están en ensayos clínicos apoyados por el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) de los Estados Unidos, y otros tantos se encuentran en estudios preclínicos. De hecho, el Instituto Nacional del Cáncer ha establecido seis consorcios para realizar ensayos clínicos de fase I y II de fármacos quimiopreventivos; cada consorcio consta de centros de investigación oncológicos internacionales dirigidos por un centro de los Estados Unidos. Un puñado de fármacos ha logrado la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para ser usados como fármacos quimiopreventivos, o están demostrando eficacia en ensayos de fase III. «La quimioprevención representa para los médicos una manera muy distinta de pensar sobre el tratamiento contra el cáncer, pero manera que está desempeñando un papel cada vez más importante en la medicina», expresó el Dr. Waun Ki Hong, profesor y director de la División de Medicina Oncológica en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. «El cáncer no empieza con la aparición de un tumor; cuando el tumor se ha formado, los procesos que conducen al cáncer se han estado desarrollando durante años, a menudo por décadas. La idea que respalda la quimioprevención es interrumpir el proceso antes que esté demasiadamente afianzado». Triunfos iniciales A comienzos de la década de 1990, el Dr. Hong y sus colegas demostraron por primera vez que la quimioprevención del cáncer era posible en los seres humanos; probaron que altas dosis de retinoides podían detener o invertir la progresión de crecimientos orales precancerosos y prevenir nuevas neoplasias malignas en pacientes con antecedentes de tumores de cabeza y cuello. Estos análogos de la vitamina A parecen suprimir la carcinogenesis a través de varias vías, entre ellas por inhibición del crecimiento y diferenciación de células premalignas y malignas. El concepto de quimioprevención no es nuevo: un método similar se ha usado durante años para prevenir las enfermedades cardíacas. A las personas que presentan riesgos de tener un infarto de miocardio se les receta medicamentos para tratar la hipertensión y/o el colesterol elevado, reduciendo significativamente dichos riesgos. Las soluciones son más complejas para el cáncer, dada su heterogeneidad, pero se han dado pasos clínicos importantes desde los descubrimientos de la vitamina A del Dr. Hong hace menos de dos décadas. El primer fármaco quimiopreventivo en alcanzar la clínica – y posiblemente el mejor conocido – fue tamoxifeno, el cual ha demostrado que corta la incidencia de cáncer de mama en un 50% en mujeres con alto riesgo. Fue seguido por finasterida, que redujo la incidencia del cáncer de próstata en un 25% en hombres con alto riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, los ensayos en gran escala que confirmaron estos beneficios trajeron a la luz un tema problemático: los medicamentos causaron graves efectos secundarios en algunos pacientes. Este es un tema particularmente preocupante cuando se considera la administración de un medicamento a largo plazo a personas sanas que pueden o no contraer cáncer. Hacer malabarismos: riesgos y beneficios «Este equilibrio entre los riesgos y beneficios del fármaco ha llevado a un nuevo enfoque en la prevención del cáncer: intervenciones para grupos específicos de personas con mayores posibilidades de beneficiarse», dijo el Dr. Scott M. Lippman, profesor y director del Departmento de Oncología Médica Torácica/Cabeza y Cuello e investigador principal de los ensayos clínicos de fase I y II de fármacos quimiopreventivos del consorcio dirigido por el M. D. Anderson. «Los subgrupos de personas con más posibilidades de beneficiarse de la prevención del cáncer incluyen a las personas con un riesgo muy elevado de contraer cáncer y/o individuos con riesgo que tienen el mayor potencial de sensibilidad al efecto beneficioso de un fármaco. Los esfuerzos para identificar a estas subpoblaciones clave serán cruciales para el futuro de la prevención del cáncer». Según el Dr. Bernard Levin, profesor emérito y ex vicepresidente y director de la División de Prevención del Cáncer y Ciencias de la Población, la experiencia con celecoxib (Celebrex) y otros inhibidores de COX-2 ilustra la importancia de la relación riesgo-beneficio en la selección de pacientes. «Los inhibidores de COX-2 han demostrado una eficacia impresionante para prevenir el cáncer de colon y varias otras formas de cáncer, pero también aumentan el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares graves», expresó el Dr. Levin. «Tenemos que hallar un equilibrio muy prudente entre los riesgos y los beneficios, basado en un número de factores». Celecoxib es un antiinflamatorio que bloquea la enzima ciclooxigenasa-2, que es sobreproducida cuando las células están inflamadas. Un estudio del M. D. Anderson mostró una reducción del 36% en la tasa acumulada de desarrollo de adenoma de colon y una reducción del 50% en adenomas mayores y más peligrosos con celecoxib. Este estudio no indicó un aumento en el daño cardiovascular, pero otros estudios encontraron que celecoxib duplica la incidencia de daño cardiovascular. Un estudio paralelo dirigido por el Dr. Robert S. Bresalier, profesor del Departmento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, usando el inhibidor de COX-2 rofecoxib, demostró una reducción del 25% en la formación de nuevos adenomas, pero una duplicación del riesgo cardiovascular. Por el momento, el papel potencial de celecoxib como quimioprevención para personas con alto riesgo de cáncer de colon sigue bajo estudio – solo o combinado con otros fármacos – y el fármaco aún tiene que ser recomendado para uso generalizado. Sin embargo, ha sido aprobado por la FDA como fármaco quimiopreventivo para las personas que padecen de poliposis adenomatosa familiar (PAF), enfermedad donde se forman cientos de pólipos precancerosos en el colon y el recto. Si no se trata, esta afección hereditaria casi siempre conduce invariablemente al cáncer de colon, así que los beneficios de celecoxib para esta población de alto riesgo son mayores que los riesgos. Un ensayo clínico en el M. D. Anderson está evaluando la inocuidad y eficacia de usar celecoxib para retrasar o evitar la necesidad de una colectomía en niños con PAF. Otro ensayo en la institución está poniendo a prueba si celecoxib puede reparar el daño pulmonar precanceroso en fumadores y ex fumadores. La cuidadosa selección de pacientes para minimizar los efectos secundarios es también fundamental en la quimioprevención del cáncer de mama, manifestó la Dra. Therese Bevers, profesora adjunta y directora médica del Centro de Prevención del Cáncer del M. D. Anderson. Un amplio estudio multiinstitucional, realizado el año pasado, demostró que el medicamento contra la osteoporosis raloxifeno era tan efectivo como tamoxifeno para prevenir el cáncer de mama invasor positivo para receptores de estrógeno – ambos fármacos redujeron la incidencia del cáncer de mama en un 50% en las mujeres con alto riesgo – pero raloxifeno tuvo menos efectos secundarios. Ambos fármacos son moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, que bloquean los efectos del estrógeno, el cual contribuye de manera importante en el 80% de los cánceres de mama. «Evaluar el riesgo de una mujer de contraer cáncer de mama y entender la diferencia entre los efectos secundarios de tamoxifeno o raloxifeno es clave para determinar cuál de ellos recetar a una mujer en particular, ya que no existe una respuesta correcta para cada una», explicó la Dra. Bevers. Con tamoxifeno existe un mayor riesgo de efectos secundarios graves como cáncer de útero, coágulos de sangre y derrames cerebrales; sin embargo, tamoxifeno también disminuye el riesgo del cáncer de mama no invasor, algo que raloxifeno no hace. La condición menopáusica de una mujer, la salud de sus huesos y otras cuestiones son también factores que deberían sopesarse al decidir entre tamoxifeno y raloxifeno. En el horizonte Anastrozol y exemestano están siendo investigados por su potencial como fármacos quimiopreventivos contra el cáncer de mama. Estos son inhibidores de la aromatasa (otro tipo de bloqueadores del estrógeno) que están aprobados para tratar el cáncer de mama metastásico en mujeres posmenopáusicas. «Ahora tenemos algunas pruebas muy sólidas que los inhibidores de la aromatasa tal vez inhiban o prevengan el cáncer de mama más eficazmente que tamoxifeno o raloxifeno, y un número de estudios en curso lo están observando», dijo la Dra. Bevers. Los investigadores del M. D. Anderson también han participado en estudios de otros fármacos quimiopreventivos prometedores, entre ellos: Erlotinib, que inhibe el crecimiento tumoral dirigiéndose al receptor del factor de crecimiento epidérmico humano. Se está realizando en el M. D. Anderson y en otros centros oncológicos de los Estados Unidos un amplio estudio de erlotinib para prevenir el cáncer oral en personas con alto riesgo de contraerlo. Un marcador molecular, pérdida de heterocigocidad en ciertas regiones cromosómicas críticas, indican un mayor riesgo. (Favor de ver la historia relacionada a la derecha). Bajas dosis de aspirina infantil, que ha demostrado ser moderadamente eficaz para la prevención del cáncer de colon. El Dr. Bresalier fue un líder de este ensayo nacional, en el cual la aspirina infantil redujo en un 19% el número de nuevos pólipos de colon precancerosos en personas con antecedentes de estas lesiones. La aspirina infantil también ha demostrado tener beneficios cardiovasculares, a pesar de que también ha sido asociada con un mayor riesgo de hemorragias del tubo digestivo alto y accidentes cerebrovasculares. Curcumina (presente en la especia cúrcuma usada en el curry), que ha demostrado impresionantes resultados anticancerosos en estudios preclínicos debido a sus importantes propiedades antiinflamatorias. La curcumina ha sido usada por miles de años en la alimentación de los pueblos del Cercano y Lejano Oriente, y por lo tanto se cree que tenga una baja probabilidad de efectos secundarios graves. Compuestos de calcio, que tal vez inhiban la tumorigénesis en el colon mediante su efecto en los lípidos alimentarios, según estudios de laboratorio. Un estudio realizado en seres humanos indicó una reducción del 19% en la formación de adenomas en individuos que tomaban suplementos de calcio. Los investigadores del M. D. Anderson están estudiando la posibilidad de combinar calcio con vitamina D en nuevos ensayos clínicos. A pesar de lo alentadoras que han sido algunas de estas investigaciones, los expertos en quimioprevención del M. D. Anderson enfatizan que la mayoría de los estudios actuales ponen a prueba fármacos prometedores en personas que presentan riesgos más altos de contraer cáncer (como ex fumadores) como un primer paso para predecir si estos fármacos ayudarán a los que presentan un riesgo promedio. Se llevará décadas, dicen los expertos, para probar que cualquier fármaco puede reducir sustancialmente el riesgo de una enfermedad en la persona común sin causar efectos secundarios inaceptables. Estos estudios requerirán darles un fármaco a voluntarios sanos durantes muchos años y luego esperar para ver si contraen menos neoplasias malignas que aquellos que no usaron el fármaco.Si desea más información comuníquese con el Centro de Prevención del Cáncer del M. D. Anderson llamando al 713-745-8040 o 1-800-438-6434, o visite www.mdanderson.org/topics/chemoprev/. Otros artículos en el número de octubre 2007 de OncoLog:
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