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Más es mejor, ¿pero cuánto es suficiente?por Dianne Witter
A dos pacientes con cáncer de colon, con diagnósticos similares, se les hace una resección de colon con potencial curativo: uno permanece libre de cáncer cinco años más tarde; el otro vive solo seis meses. El Dr. George J. Chang, profesor adjunto en el Departamento de Oncología Quirúrgica en el M. D. Anderson, quiere saber porqué. A pesar de que algunas variables siguen desconocidas, la evidencia apunta cada vez más al número de ganglios linfáticos resecados como un determinante importante de la evolución del paciente. En un reciente análisis sistemático de material publicado, el Dr. Chang y sus colegas analizaron los resultados de 17 estudios de nueve países y encontraron una sorprendente y clara asociación: en todos los estudios excepto uno, cuanto mayor era el número de ganglios linfáticos extirpados y examinados durante la operación de cáncer de colon mejores fueron las posibilidades de supervivencia del paciente. El estudio fue publicado en el número del 21 de marzo del Journal of the National Cancer Institute. Uno de los estudios incluidos en la revisión mostró que cuando más de 20 ganglios linfáticos fueron examinados, comparado con menos de 11, hubo un aumento del 14% en la tasa general de supervivencia a cinco años en pacientes con cáncer de colon en estadio II. La ventaja de supervivencia aumentó al 23% en pacientes con cáncer de colon en estadio III cuando más de 40 ganglios fueron evaluados. La asociación entre la obtención de ganglios linfáticos y la evolución ahora está también bajo estudio en otros tipos de cáncer. «Aún no sabemos exactamente porqué una mayor cosecha de ganglios linfáticos afecta la evolución y es probable que muchos factores estén involucrados», expresó el Dr. Chang. «Pero el hecho de que exista una asociación entre la extirpación de los ganglios y la supervivencia ahora está clarísimo. Simplemente siendo diligentes con respecto al número de ganglios linfáticos que obtenemos es algo que nosotros, como cirujanos, podemos hacer que podría tener un gran impacto en los resultados». La estadificación más precisa es una razón aparente por los mejores resultados observados con la resección de más ganglios linfáticos, pero el Dr. Chang cree que también contribuyen otros factores. «Tal vez haya un beneficio terapéutico asociado con la extirpación de más ganglios, más allá de mejorar simplemente la estadificación», expresó el doctor. «Es posible tambien que el número de ganglios resecados sea un marcador de la calidad del cuidado que el paciente está recibiendo: que todos los integrantes del equipo que trata al paciente, incluyedo el cirujano, el anatomopatólogo y el oncólogo médico, están ofreciendo el más alto nivel de cuidado cuando se cosechan más ganglios». Los estudios han indicado que, actualmente, más de la mitad de las resecciones de cáncer de colon en los Estados Unidos no incluyen extirpación y evaluación adecuadas de ganglios linfáticos. Pero, el Dr. Chang enfatizó que esto no significa que los cirujanos deberían adoptar una nueva manera de operar sino que deberían observar cuidadosamente los principios fundamentales de la cirugía de cáncer de colon. «Esto no significa extirpar más de colon: significa realizar una exploración a fondo, extirpando la cantidad apropiada de colon alrededor del tumor y todos los ganglios linfáticos mediante la división de los vasos sanguíneos más importantes que lo alimentan en su origen», expresó el doctor. Un número de variables afecta la cantidad de ganglios linfáticos que pueden ser cosechados en una cirugía determinada de cáncer colorrectal, y alguna de éstas no pueden ser controladas por el equipo quirúrgico y el anatomopatólogo, tales como la ubicación del tumor, la fisiología del paciente y el número y tamaño de ganglios linfáticos en la área afectada. «Pero hay dos variables que sí podemos controlar: para el cirujano que la resección sea completa, y para el anatomopatólogo que el examen de los tejidos sea meticuloso, con el objetivo de obtener todos los ganglios que sean posibles», dijo el Dr. Chang.
Aún sigue siendo controversial la cantidad exacta de ganglios linfáticos que debería examinarse. Un panel de expertos nombrado por el U.S. National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU.) recomendó que se resecara un mínimo de 12 ganglios linfáticos en las operaciones de cáncer de colon, y varias organizaciones han adoptado estos lineamientos, incluyendo el American College of Surgeons (Colegio Estadounidense de Cirujanos), la American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) y el National Quality Forum (Foro Nacional sobre Calidad). A pesar de que este número es aún algo arbitrario, y tal vez bajo, según el Dr. Chang, es un buen comienzo. «Todavía no tenemos todas las respuestas, pero pienso que podemos empezar a mejorar significativamente los resultados clínicos con esta pauta», expresó el doctor. «Resecar y examinar un mínimo de 12 ganglios linfáticos en una operación de cáncer de colon es un objetivo muy alcanzable, y es probable que sea en la combinación óptima donde podamos ver algunas mejoras reales en la supervivencia de la población». Para ilustrar, el Dr. Chang hizo algunos cálculos rápidos: aproximadamente 100 000 personas en los Estados Unidos son diagnosticadas con cáncer de colon todos los años, y cerca del 75% de ellas tienen cánceres de colon que son potencialmente curables con una resección. «Si pudiésemos aumentar la supervivencia a cinco años en un 10% mediante una mejor evaluación de los ganglios linfáticos—y pienso que es muy probable que si pudiésemos—eso impactaría 7 000 pacientes todos los años». El Dr. Chang espera que los hallazgos sobre la asociación entre la cosecha de ganglios linfáticos y las evoluciones de los pacientes fomentarán un diálogo entre médicos, cirujanos y otros profesionales médicos. El estudio del M. D. Anderson podría apoyar otros esfuerzos por sociedades médicas para determinar el número óptimo de ganglios linfáticos que deben ser extirpados y examinados, la relación entre el número de ganglios linfáticos evaluados y la calidad del tratamiento oncológico y el impacto al cambiar este número. El Dr. Chang agregó que información pronóstica más precisa disponible mediante la óptima resección de ganglios linfáticos será cada vez más importante a medida que las opciones de tratamiento aumenten y los tratamientos se hagan más individualizados.Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de junio 2007 de OncoLog:
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