|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
 |
 |
 |
 |
||||||||||||
|
Cáncer de próstata: Historia de dos tratamientosPor John LeBas El cáncer de próstata es un enemigo difícil. Como punto a favor, el nivel de supervivencia total a largo plazo es muy alto cuando la enfermedad se detecta y se trata antes de que haga metástasis. Pero en cuanto a los aspectos negativos, el tratamiento puede provocar efectos secundarios tales como la disminución en la función sexual, de la vejiga y de los intestinos. Afortunadamente, han surgido nuevas opciones para cada uno de los extremos del espectro abarcado por el tratamiento: la prostatectomía radical asistida por robot, que puede curar la enfermedad mientras se evitan los efectos secundarios, y la vigilancia activa, que mantiene a los pacientes al margen del tratamiento a menos que se detecte el avance de la enfermedad mediante análisis regulares. Los médicos en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas afirman que dichas opciones de tratamiento les permiten erradicar o controlar el cáncer de próstata en más hombres, con menor reducción en su calidad de vida. Cirugía robótica: La precisión es clave En el área de cirugía robótica del M. D. Anderson, un paciente se encuentra recostado boca arriba sobre la mesa de operaciones. En la parte superior se encuentra una máquina robótica de 1.500 libras, con sus cuatro brazos metálicos insertados dentro del abdomen del paciente. A pesar de su gran volumen, este dispositivo controlado por cirujano realiza una de las tareas más difíciles: la extracción de la próstata cancerosa, un procedimiento cuyo resultado exitoso está determinado por milímetros. La persona a cargo es el Dr. John W. Davis, profesor adjunto en el Departamento de Urología del M. D. Anderson. Desde una consola cercana que parece una máquina de videojuegos, el doctor controla los movimientos del robot mediante palancas y pedales, al mismo tiempo que observa un video en 3-D proveniente de una cámara insertada en el paciente. El resto de sus herramientas son básicamente similares a las que utiliza cualquier otro cirujano: adhesivos, tijeras, e instrumentos de cauterización. Pero la ventaja es que estas herramientas también están sujetas a los brazos laparoscópicos del robot, que le permiten al Dr. Davis acceder y extraer la próstata enferma con interferencia mínima de tejidos y un alto nivel de precisión. «El punto», él afirma, «es que el procedimiento es mínimamente invasivo». La impotencia y la incontinencia urinaria han sido por mucho tiempo algunas de las complicaciones posibles que pueden resultar de la prostatectomía radical. Pero en la cirugía asistida por robot, que básicamente constituye la cirugía de laparoscopia de la próxima generación, el cirujano tiene la oportunidad de reducir dichas complicaciones. La razón por esto se aclara cuando el procedimiento es transmitido en uno de los monitores de video del quirófano. Los brazos laparoscópicos, que se reducen a menos de media pulgada de diámetro, se insertan a través de una hilera de cuatro incisiones separadas uniformemente a lo largo del abdomen del paciente. Como sucede en otras cirugías laparoscópicas, esto reduce la cantidad de músculos y otros tejidos que deben ser cortados, reduciendo así el tiempo de cicatrización. La mayoría de los pacientes que se someten a una prostatectomía asistida por robot están caminando dentro un día. Una vez que los brazos están dentro del paciente, el Dr. Davis puede observar la gran parte de la cavidad pélvica y posicionar las herramientas a medida que sean necesarias. El doctor separa el tejido conjuntivo para mover los brazos hacia la vejiga; el dispositivo robótico le permite realizar cortes precisos y evitar el daño de los nervios que controlan la función eréctil. Los vasos sangrantes se sellan rápidamente con el instrumento de cauterización, si es apropiado. Sin embargo, cerca del conjunto de nervios que controlan la función eréctil, los vasos sangrantes son recortados o sobrecosidos para evitar el daño térmico. «Es una gran ventaja el tener una imagen ampliada en 3-D y un sangrado reducido. El desafío más grande de la cirugía abierta es el campo de visión reducido», afirma el Dr. Davis, quien ha realizado más de 400 prostatectomías radicales asistidas por robot. Luego, se descubre la próstata enferma después de recortar a través de la vejiga. El doctor corta la próstata cuidadosamente – aquí la precisión es clave, ya que se prefieren márgenes quirúrgicos claros pero hay una poca cantidad de tejido sobrante. «La próstata se encuentra ampliamente rodeada por muchas cosas como, por ejemplo, los nervios, el recto y los músculos de control urinario», comenta el Dr. Davis. «Tratar un cáncer de próstata con cirugía es un juego completamente diferente al de la cirugía para el cáncer de colon, por ejemplo. No contamos con 5 centímetros adicionales para trabajar – los márgenes se miden en milímetros». Luego de la resección, la próstata es colocada en una pequeña bolsa de plástico y extraída por medio de uno de los tubos laparoscópicos.
Sin embargo, aún no ha terminado la cirugía. El Dr. Davis también debe extraer los ganglios linfáticos para que puedan ser analizados para verificar si hay signos de que el cáncer se ha extendido. El robot le permite quitar estos pequeños sacos de los grandes vasos sanguíneos pélvicos y los nervios en dirección a las piernas. Por último, para evitar la incontinencia urinaria, él reconstruye la conexión vejiga-uretra – que fue cortada durante la extracción de la próstata – utilizando una aguja y una sutura a través de un brazo laparoscópico. En esta reconstrucción de dos capas, se colocan unos puntos de sutura para conectar la uretra y la vejiga, que drenarán a través de un catéter artificial hasta que se reanude la función urinaria normal. Un solo punto de sutura de soporte es colocado en la pared pélvica para mantener la vejiga en la posición correcta y ampliar el control muscular. La sutura debe ser precisa para evitar el daño de los músculos de control urinario. Una vez realizado esto, los brazos laparoscópicos se extraen, el robot se empuja hacia un lado, y las incisiones del paciente se suturan, dejando una evidencia externa relativamente pequeña de una cirugía mayor. Decidir cómo—y cuándo—realizar el tratamiento La prostatectomía radical se recomienda con frecuencia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, ya que por lo general puede erradicar la enfermedad. Cuanto más joven es un hombre al momento del diagnóstico de cáncer de próstata, mayores son las posibilidades de que el hombre sea referido para recibir una prostatectomía radical. El promedio de edad de los hombres que se someten a una cirugía de próstata es de aproximadamente 62 años, con un rango de edad entre los 40 y 70 años. De acuerdo con la edad y el estado de salud del paciente, existen otras opciones para el tratamiento de cáncer de próstata entre las que se incluyen diversas formas de radioterapia, tal como la terapia de protones y la braquiterapia—todas que traen aparejado un determinado conjunto de efectos secundarios. El cáncer de próstata por lo general evoluciona lentamente, y debido a la introducción de la evaluación del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) hace unos 20 años atrás, la detección temprana ha aumentado de manera significativa. Por consiguiente, han surgido preguntas acerca de si se debe realizar una prostatectomía en hombres que probablemente fallezcan por otras causas. «Debido a la amplia disponibilidad de las pruebas de PSA, muchos hombres son diagnosticados con un cáncer de próstata pequeño, de bajo grado, pero no hay evidencias de que la detección temprana de este tipo de enfermedad implique una supervivencia más prolongada», dijo la Dra. Jeri Kim, profesora adjunta de Oncología Médica Genitourinaria. «Debido a la sensibilidad de la prueba de PSA, en algunos casos, se diagnostican tumores insignificantes en términos clínicos y los pacientes, como consecuencia, pueden ser tratados en exceso con radiación o cirugía. Si logramos evitar el tratamiento innecesario y los efectos secundarios correspondientes en estos hombres, generaremos un importante avance en la calidad de vida». La Dra. Kim es el investigador principal de un ensayo que evalúa la «vigilancia activa» para el cáncer de próstata, con el objetivo de ayudar a los médicos clínicos a determinar que hombres pertenecen en dicha categoría. La vigilancia activa lleva el antiguo concepto de «espera atenta» un paso más allá. En lugar de esperar a que aparezcan los signos clínicos de una enfermedad metastática—cuando es demasiado tarde para erradicar el cáncer de próstata—los investigadores utilizan un régimen de evaluación regular que monitorea con frecuencia y de cerca a los pacientes para seguir la evolución de la enfermedad. No se inicia ningún tratamiento a menos que se observen determinados disparadores de evolución. Una meta importante del estudio consiste en identificar de manera confiable a los pacientes que pueden renunciar al tratamiento, evitando las intervenciones innecesarias y, por lo tanto, las complicaciones innecesarias, afirma la Dra. Kim. Pero los investigadores también tienen la esperanza de que el estudio de las muestras de tejido y sangre de los pacientes producirá marcadores moleculares para el cáncer de próstata. Por último, también desean que surja un modelo de riesgo mejorado, uno que pronostique de mejor manera cómo y por qué evolucionan los tumores.
«En la actualidad, las recomendaciones de tratamiento se basan ampliamente en los niveles de PSA y los índices de Gleason», declara la Dra. Kim. El índice de Gleason es una evaluación de la enfermedad basada en la evaluación microscópica del tejido de próstata cancerosa. «Esto ha sido muy útil, pero no todos los pacientes con el mismo perfil de cáncer tienen el mismo índice de progreso. Al incorporar los marcadores moleculares y redefinir los pacientes de bajo riesgo, podemos desarrollar un sistema de administración de riesgos adaptativo para el cáncer de próstata de detección temprana». El ensayo, que se inició en febrero de 2006, tiene como objetivo incorporar 650 pacientes. Posee tres brazos de estudio: los pacientes con enfermedad de bajo riesgo; aquellos que presentan una enfermedad localizada y que han elegido no recibir tratamiento; y aquellos que tienen morbididad asociada y, por lo tanto, no son candidatos para la cirugía o la radioterapia. Aún se aceptan nuevos participantes. En el estudio, una prueba de PSA y un examen físico se realizan cada 6 meses, mientras que la ecografía transrectal se realiza cada año. Una biopsia con aguja gruesa se realiza al comienzo del estudio y nuevamente luego de 1 año. La frecuencia de las próximas biopsias puede variar según el resultado del conjunto inicial de biopsias. Se realiza una encuesta a los pacientes dos veces al año acerca de su calidad de vida y sus hábitos de alimentación. Además, un grupo de apoyo dirigido por psicólogos se reúne mensualmente para ayudar a los pacientes a tratar la ansiedad que por lo general resulta cuando una persona elige no participar activamente en un tratamiento y para proporcionar información acerca del cáncer de próstata. Cualquiera de los siguientes factores impulsarían una recomendación de inicio del tratamiento: indicación de cáncer en la repetición de la biopsia, actualización del índice de Gleason del paciente, un aumento del tamaño del tumor, y un aumento del 30% en el nivel de PSA teniendo en cuenta el nivel de referencia. Los investigadores han descubierto que la mayoría de los pacientes no alcanza los puntos de referencia de evolución de la enfermedad durante el primer año de vigilancia activa. Mirar hacia el futuro No se ha publicado información clínica a largo plazo acerca de la manera en que la cirugía asistida por robot y la vigilancia activa están mejorando la calidad de vida de los pacientes, pero la realidad es que se están realizando menos tratamientos perjudiciales e innecesarios, afirmo el Dr. Davis. El M. D. Anderson ha invertido recientemente en un segundo robot quirúrgico, uno que ofrecerá un rango de movimiento aún mayor y que duplicará la capacidad de la institución para llevar a cabo procedimientos robóticos cada vez más populares. Además, se refinan las técnicas, a través de métodos tales como el protocolo diseñado por el Dr. Davis que separa la disección de un órgano y los ganglios linfáticos entre dos cirujanos para observar si esto mejora el control del cáncer. Mientras tanto, continúa la investigación acerca de métodos alternativos para tratar el cáncer de próstata. Por ejemplo, el próximo protocolo de crioterapia para pacientes con cáncer de próstata incipiente intentará controlar la enfermedad mediante el congelamiento de una parte de la próstata. «En comparación con lo que sucedía 10 o 20 años atrás, podemos ofrecerles a los pacientes con cáncer de próstata una oportunidad más amplia de recuperación, mientras se minimizan las complicaciones que afectan la calidad de vida», anunció el Dr. Davis, «y contaremos con terapias aún mejores en el futuro».Para más información, comuníquese con el Dr. Davis al 713-792-3250, la Dra. Kim al 713-792-2830, o con la línea de consultas del M. D. Anderson al 1-877-632-6789. Otros artículos en el número de enero 2008 de OncoLog:
Pág. principal/Último número | Números anteriores | Artículos por tema | Educación del paciente ©2009 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center |
||||||||||||
ARRIBA