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Evaluación de la carga sintomática en los pacientes con cáncerPor Joe Munch
Hasta recientemente, la evaluación de los síntomas causados por el cáncer y su tratamiento—para no hablar del manejo de los mismos—se mantuvo frecuentemente al margen de los otros aspectos de la atención clínica. Típicamente, los síntomas no se trataban hasta después de haber aparecido en los pacientes, y cuando los médicos clínicos encaraban los síntomas de sus pacientes se dirigían a lo obvio—el dolor y la fatiga—con una tendencia a pasar por alto otros síntomas que interferían con las vidas de sus pacientes. Sin embargo, ahora que los pacientes con cáncer viven más tiempo, son más los médicos clínicos que se están concentrando no sólo en prolongar la vida sino también en mejorar la calidad de vida. Y eso implica encarar los síntomas de los pacientes antes de que se conviertan en problemas serios. El Departmento de Investigación de Síntomas del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas está trabajando hacia esa meta mediante la evaluación y exploración de posibles avenidas para tratar eficazmente la carga sintomática de los pacientes—el daño físico y emocional del cáncer y de los tratamientos. El departamento está realizando estudios clínicos con el objetivo de reducir o prevenir síntomas en los pacientes con cáncer, encuestando a los pacientes para mejor definir las características y gravedad de esos síntomas, y haciendo un esfuerzo para entender las causas subyacentes. La Dra. Xin Shelley Wang, M.P.H., una profesora adjunta de investigación de síntomas, es la investigadora principal de muchos de estos estudios. Gran parte de su trabajo se centra en la función que desempeñan las citocinas inflamatorias en la carga sintomática. Ella y otros investigadores han descubierto que ciertos síntomas parecen estar correlacionados, que de hecho pudieran ser causados por el mismo mecanismo biológico. La investigación de estos mecanismos podría conducir a un enfoque más fundamentado del tratamiento de la carga sintomática de los pacientes con cáncer. «La meta es apuntar a esos mecanismos que causan la carga sintomática para que podamos hacer un mejor trabajo de manejar y prevenir los síntomas», expresó la Dra. Wang. La búsqueda para mejores datos El primer paso para ubicar y apuntar a los mecanismos biológicos que causan la carga sintomática en los pacientes con cáncer es identificar los síntomas y tratamientos que provocan la mayor angustia. Sin embargo, muchos de los síntomas que contribuyen a la carga sintomática de un paciente—como fatiga, poco apetito y somnolencia—no pueden ser medidos fácil u objetivamente. «Usted no le puede preguntar a un paciente, “¿Tiene hipertensión?” Usted tiene que tomarle la presión», dijo la Dra. Wang. «Pero, por ejemplo, cuando usted pregunta, “¿Siente dolor y cuánto?”, no existe una medida objetiva—usted tiene que confiar en el paciente». Para tener una mejor comprensión de cómo los síntomas interfieren con la vida de los pacientes, preparar mejor a los pacientes para los síntomas del tratamiento y, al final, usar esa información para ayudar a eliminar la carga sintomática, los investigadores del Departamento de Investigación de Síntomas han estado desarrollando y están usando herramientas de evaluación de síntomas—encuestas diseñadas para medir la gravedad de los síntomas que experimentan los pacientes cuando son sometidos a tratamientos para el cáncer. Charles Cleeland, Ph.D., Profesor de la cátedra McCullough de Investigaciones Oncológicas y director del Departamento de Investigación de Síntomas, ha estado a la vanguardia del campo de investigación de síntomas durante más de 20 años. A fines de la década de 1980, cuando estaba en la Universidad de Wisconsin, encabezó el desarrollo del Breve Inventario de Dolor (Brief Pain Inventory), una herramienta que es usada para evaluar el dolor y sus efectos en la vida de los pacientes y que se ha convertido en una medición importante del dolor en pacientes con cáncer y otras enfermedades en los ensayos clínicos y epidemiológicamente. Posteriormente, después de su llegada al M. D. Anderson, el Dr. Cleeland y sus colegas desarrollaron el Breve Inventario de Fatiga (Brief Fatigue Inventory), una medición similar que se usa para evaluar la fatiga y sus derivados en pacientes. Sin embargo, aún cuando él y sus colegas estaban desarrollando el Breve Inventario de Fatiga, resultó claro que el dolor y la fatiga no eran problemas aislados, y que los pacientes, en realidad, estaban experimentando una constelación de síntomas. «Pensamos que aún no estábamos capturando la multitud de síntomas que los pacientes tienen. Nunca lo haremos, pero aumentemos un poco el número que tratamos de enfrentar», expresó el Dr. Cleeland. «Por consiguiente, trabajamos mucho con los pacientes y tratamos de averiguar, por lo menos para los pacientes que están aquí, que síntomas les molestaban más». Evaluación de la carga Para enfrentar esta necesidad, el Dr. Cleeland y sus colegas en el Departamento de Investigación de Síntomas desarrollaron el Inventario de Síntomas del M. D. Anderson (MDASI, por sus siglas en inglés), que es una breve herramienta de evaluación de múltiples síntomas, en dos partes, usando como modelo el Breve Inventario de Dolor y el de Fatiga. En la encuesta, primero se les pide a los pacientes que describan, en una escala de 0 a 10, la gravedad de 13 síntomas “básicos”—dolor, fatiga, náuseas, vómitos, alteración del sueño, angustia, falta de aire, problemas para recordad cosas, falta de apetito, somnolencia, boca seca, tristeza y entumecimiento o cosquilleo—experimentados en las últimas 24 horas, donde el 0 representa que «no existe» y el 10 representa «lo peor que pueda imaginar». Luego, los pacientes indican cómo esos síntomas han interferido con seis aspectos de sus vidas—actividad en general, humor, trabajo (incluso el trabajo en la casa), relaciones con otras personas, caminar y disfrute de la vida—donde el 0 representa que «no interfirieron» y el 10 representa que «interfirieron totalmente». «Si, por ejemplo, usted le pregunta a los pacientes, “¿Siente algún dolor?”, esa pregunta no es suficiente porque no le da ningún límite», manifestó el Dr. Cleeland. «Pero, si usted pregunta, “En una escala de 0 a 10, ¿cómo es su dolor?”, los pacientes pueden darle alguna idea de la gravedad del dolor». Debido a que cada enfermedad, estadio y tratamiento pueden causar diferentes síntomas, los síntomas básicos del MDASI han sido suplementados con síntomas que son específicos a ciertos tipos de cáncer y sus tratamientos. Por ejemplo, los pacientes con cáncer gastrointestinal típicamente tienen problemas de diarrea, mientras que los pacientes con cáncer de pulmón avanzado a menudo usan morfina y por lo tanto tienen problemas de estreñimiento. Ninguno de los síntomas está incluido entre los síntomas básicos en el MDASI, pero pueden interferir seriamente con la vida de los pacientes. Estos «módulos» específicos a la enfermedad permiten la inclusión de síntomas específicos de enfermedad sin hacer las encuestas extremadamente largas, como sucedería si se incluyeran todos los síntomas posibles de todos los cánceres posibles. Los datos recopilados con el MDASI en un grupo grande de pacientes pueden ser usados para ayudar a predecir la gravedad de los síntomas asociados con un cáncer en particular o tratamiento. A su vez, esa información puede ser usada para ayudar al médico y al paciente a prepararse para el tratamiento. «Por ejemplo», dijo el Dr. Cleeland, «en ciertos casos de cáncer de cabeza y cuello, la quimioterapia es combinada con radioterapia, mientras que el tratamiento solía ser solo radioterapia. Podemos usar el MDASI para mostrar que la carga sintomática asociada con los tratamientos combinados es considerablemente peor para el paciente. Uno no debería dejar de usar el tratamiento combinado, pero con ese conocimiento se podría preparar mejor para que el paciente se sienta más cómodo». A pesar de que un puñado de pacientes podría manipular sus respuestas al MDASI para llamar la atención, exagerando la gravedad de sus síntomas, el Dr. Cleeland cree que lo contrario sea probablemente un problema mayor. Es más probable que los pacientes que temen que sus respuestas molesten al médico, provoquen tratamientos para el cáncer adicionales o que les impida participar en ensayos de tratamientos para el cáncer experimentales reporten sus síntomas con menos gravedad que la realidad. Sin embargo, expresó el Dr. Cleeland, se piensa que la mayoría de las respuestas son autoevaluaciones precisas. «Lo que hemos visto en más de 20 años es que la mayoría de los pacientes parecen usar estas herramientas de evaluación de la misma manera, y que para la mayoría de los pacientes los números tienen un significado similar, no sólo en los Estados Unidos sino en diferentes culturas y países», dijo el doctor. La Dra. Wang, que ha estado trabajando con investigadores de todo el mundo para validar las versiones en idiomas extranjeros del MDASI, repitió los sentimientos del Dr. Cleeland: «No importa si su ‘5’ es igual a mi ‘5’, o si es igual al ‘5’ de otra persona. Básicamente, cuando una persona reporta un ‘5,’ observamos un deterioro del funcionamiento diario del paciente. Y cuando un paciente pasa de reportar un ‘0’ a un ‘5,’ o pasa a reportar un ‘8,’ para ese paciente, es un gran cambio». Y ese gran cambio necesita ser encarado antes de que un paciente termine en una sala de emergencia. Aplicaciones para intervenir Según el Dr. Cleeland, una de las ventajas del MDASI es que es «interpretable intuitivamente» tanto por los pacientes como por los médicos. Además, la mayoría de los pacientes pueden completar la encuesta en menos de 5 minutos. Su diseño sencillo y directo hace que el MDASI sea fácilmente adaptable a un sistema interactivo de respuesta de voz (IVR, por sus siglas en inglés), basado en la computadora y el teléfono, que puede ser usado para monitorear a los pacientes en casa. El IVR-MDASI está diseñado para mantener a los médicos clínicos en contacto con las necesidades de los pacientes durante el curso de la enfermedad: El sistema genera llamadas telefónicas automatizadas de seguimiento a los pacientes ambulatorios; cuando el sistema lo indica, un paciente informa la gravedad de sus síntomas apretando botones en el teclado del teléfono. Si el paciente informa un aumento repentino en la gravedad de los síntomas, el IVR-MDASI alerta a los profesionales médicos del paciente para que puedan tomarse medidas apropiadas para ayudar a controlar mejor la carga sintomática del paciente. «La finalización del tratamiento no significa el fin de la carga sintomática», expreso la Dra. Wang. En algunos casos, observó la doctora, la carga sintomática en realidad aumenta después del tratamiento. «Aún para los pacientes que ya no regresan semanalmente a la clínica porque han completado su tratamiento, todavía necesitamos encarar cómo están manejando sus síntomas». Los profesionales médicos confían en los pacientes para relatar sus síntomas. Esto no representa un gran problema si un paciente está en el hospital y tiene contacto casi constante con el personal médico que le atiende. Sin embargo, dijo el Dr. Cleeland, «Hemos transferido mucha de nuestra atención al entorno ambulatorio. Eso, a su vez, hace que sea el paciente quien decida cuando tiene que concurrir para recibir atención no programada, y casi siempre la regla es que los pacientes esperarán demasiado para hacerlo. Una de las cosas que nos intriga es si, cuando estamos monitoreando a estos pacientes y vemos que sus síntomas están cambiando, podríamos evitar que algunas situaciones malas ocurrieran». Para poner a prueba la viabilidad del IVR-MDASI como una herramienta eficaz de evaluación y seguimiento de síntomas, los investigadores la han incorporado recientemente en ensayos clínicos con el objetivo de evaluar la carga sintomática en pacientes operados de cáncer de pulmón, que recibieron quimioterapia para cáncer de pulmón no microcítico y trasplantes de sangre o médula ósea autógenos. Mirando hacia el futuro En colaboración con otros departamentos del M. D. Anderson, el Departmento de Investigación de Síntomas está llevando a cabo investigaciones para determinar la efectividad de nuevos tratamientos diseñados para aliviar la carga sintomática de los pacientes. Estudios en curso están explorando la posibilidad de que varias intervenciones conductuales, como la distracción auditiva o las visualizaciones positivas, sean eficaces para disminuir la carga sintomática durante el tratamiento; investigando el uso de metilfenidato como tratamiento efectivo de la fatiga en las pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia; y usando imágenes por resonancia magnética funcional para determinar y medir la interacción entre los sitios de activación en el cerebro que están asociados con la morfina, las visualizaciones positivas y el dolor en voluntarios sanos. Por su parte, la Dra. Wang está trabajando con el Departmento de Cirugía Torácica y Cardiovascular para estudiar la prevalencia, gravedad e interferencia de síntomas múltiples en el cáncer avanzado de pulmón después de una cirugía o de la quimioterapia. Ella también está investigando el papel de las citocinas relacionadas con síntomas en los pacientes con cáncer pulmonar y gastrointestinal sometidos a quimioterapia y radioterapia. Los investigadores obtienen muestras de sangre y correlacionan los niveles de citocinas con los síntomas que los pacientes tienen a raíz del tratamiento. Tal vez un día las investigaciones del departamento puedan llevarnos a tener un cuadro más claro de la carga sintomática—y puedan ofrecer los medios de atacarla y eliminarla. Mientras tanto, el beneficio de la investigación de síntomas, dijo la Dra. Wang, es que establece la marca para los practicantes médicos: ahora tienen un punto de partida cuando se enfrentan a los síntomas de sus pacientes. «Se han realizado tantos ensayos clínicos y publicado tantos lineamientos sobre tratamiento de síntomas que la gente está comenzando a entender la importancia de controlar la carga sintomática», dijo la Dra. Wang. «Hoy en día, usted puede hacer algo para que los pacientes con cáncer no sufran a causa de sus síntomas. No podía imaginar esto 20 años atrás».Para más información, llame al Departamento de Investigación de Síntomas al 713-745-3470 o visite www.mdanderson.org/departments/PRG. Otros artículos en el número de febrero 2008 de OncoLog:
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