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Redefinir la atención oncológicaPor John LeBas
Todos los días durante la atención oncológica, los resultados se complican—hasta se determinan—por los efectos secundarios o comorbilidades: un paciente con linfoma que padece una trombosis de vena profunda. Una mujer a quien se le ha administrado quimioterapia para el tratamiento del cáncer de mama sufre una hemorragia vaginal anormal y pérdida de libido. Un paciente con cáncer de hígado presenta una infección hepática vírica que aumenta el riesgo de recidiva del tumor. En el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, las necesidades no oncológicas de dichos pacientes son a menudo encaradas simultáneamente con la atención oncológica. Muchos integrantes del cuerpo docente tratan exclusivamente afecciones distintas del cáncer, colaborando con los oncólogos primarios del paciente para tratar o controlar los efectos secundarios y comorbilidades. Este modelo de atención integral ha ampliado la función del centro oncológico, reflejando los cambios tanto en las expectativas del paciente como en los enfoques de mejor atención. «Los médicos están teniendo en cuenta a todo el paciente, además de su mama o colon o hígado o próstata. Los pacientes lo han exigido», manifestó la Dra. Andrea Milbourne, profesora adjunta en el programa de oncología general del Departamento de Oncología Ginecológica. «Al mejorar las tasas de supervivencia, los pacientes tienen deseos o inquietudes que van más allá de consideraciones estrictamente oncológicas porque quieren una vida plena después de combatir el cáncer. Y hemos aprendido que la atención no oncológica a menudo funciona conjuntamente con la atención oncológica para producir un mejor resultado». Hematología benigna En algunos casos, el entendimiento cada vez más sofisticado sobre cómo el cáncer y los tratamientos oncológicos interaccionan con el cuerpo le ha permitido a los clínicos reducir los efectos secundarios. «Por ejemplo, cada enfermo de cáncer corre el riesgo de trombosis, y probablemente cerca del 10% se ve afectado», expresó el Dr. Michael Kroll, profesor en el Departamento de Medicina Pulmonar y jefe de la nueva sección de Hematología Benigna del M. D. Anderson. «El cáncer mismo desencadena cosas que conducen a la hipercoagulabilidad, lo cual a su vez lleva a trombosis de vena profunda y embolismo pulmonar. Sin embargo, la quimioterapia a menudo conduce a la trombocitopenia, la cual crea un riesgo de hemorragia que empeora con los anticoagulantes dados contra la trombosis. Por lo tanto, tenemos que sopesar el riesgo de hemorragia con el riesgo de trombosis, y en colaboración con el oncólogo del paciente tratamos de encontrar el equilibrio apropiado». La sección de Hematología Benigna está entre las más recientes incursiones del M. D. Anderson en los aspectos no oncológicos de la atención oncológica. Lanzada este año, la sección de Hematología Benigna ofrece atención clínica a los pacientes con hipercoagulabilidad, trombosis, hemorragias, y plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos blancos anormales. La sección también realiza investigaciones de laboratorio relacionadas con esas condiciones médicas. «A largo plazo, nuestra misión más importante es mejorar la norma de atención para los enfermos de cáncer que contraen enfermedades hematológicas benignas», dijo el Dr. Kroll, que dirige el esfuerzo junto con el director de investigaciones, el Dr. Vahid Afshar-Kharghan, profesor adjunto de Medicina Pulmonar. Asimismo, ambos son oncólogos.
Por ahora, la sección se concentra fundamentalmente en mejorar el diagnóstico y tratamiento de la trombosis. Un tipo de trombosis, la microangiopatía trombótica por trasplante de células madre (SCT-TMA, por sus siglas en inglés), es especialmente desconcertante. La SCT-TMA es la oclusión de pequeñas arterias por plaquetas después de un trasplante de células madre; en el M. D. Anderson, ocurren cerca de 50 casos anualmente, dijo el Dr. Kroll. La SCT-TMA puede conducir a insuficiencia renal y hasta un 80% de los pacientes que contraen SCT-TMA mueren dentro de 3 años. «Existen pautas de diagnóstico, pero son un tanto imprecisas, y el tratamiento eficaz para la SCT-TMA ha sido difícil de alcanzar», dijo el Dr. Kroll. «Entendemos muy poco acerca de la ciencia básica del síndrome y necesitamos identificar y elucidar las mejores estrategias de prevención y tratamiento. Eso es lo que esperamos lograr con nuestros esfuerzos clínicos y en el laboratorio, en colaboración con los integrantes del Departamento de Trasplante de Células Madre y Terapia Celular». Además de desarrollar estrategias de prevención y tratamiento para la SCT-TMA, las metas de la sección incluyen la implementación de pautas institucionales para el uso de anticoagulantes; el desarrollo de programas de educación médica continuos sobre el manejo de la trombosis en enfermos de cáncer; y la elaboración de programas de investigación con la finalidad de entender la compleja relación entre el cáncer y la trombosis. Gastroenterología y hepatología En el Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, los enfermos de cáncer son examinados rutinariamente y tratados para el síndrome de Barrett. Esta afección precancerosa causada por el reflujo gastroesofágico puede no ser detectada por años, algunas veces hasta que se forma el cáncer. Afortunadamente, muchos pacientes que son tratados contra el cáncer en el M. D. Anderson son diagnosticados tempranamente con el síndrome de Barrett porque mencionan que tienen ardor de estómago y son derivados a un examen endoscópico. «Es parte de la atención total de estos pacientes, de manera que ofrecer exámenes de detección y tratamiento del síndrome de Barrett apoya nuestra misión», manifestó la Dra. Marta Davila, profesora adjunta y subdirectora interina de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. «El carcinoma esofágico está en aumento, y si podemos diagnosticar y tratar una afección que conduce al carcinoma esofágico podemos prevenir una mayor morbilidad». Dependiendo de la fase del síndrome de Barrett de un paciente, la Dra. Davila puede elegir entre mantenerlo bajo observación o tratarlo con varias opciones, entre las que se incluyen la terapia fotodinámica endosópica, la ablación con radiofrequencia (calor), crioablación (congelamiento) y resección endoscópica de la mucosa. El Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición también trata y maneja infecciones hepáticas en pacientes con cáncer. Frecuentemente la hepatitis B y C están presentes en los pacientes con tumores hepáticos malignos—y, en realidad, puede ser lo que causó el cáncer. Los pacientes con infecciones crónicas causadas por hepatitis B usualmente son tratados con terapia antivírica al mismo tiempo que son tratados con quimioterapia o radioterapia antineoplásica. La inmunosupresión causada por dichos tratamientos oncológicos puede hacer que una infección causada por hepatitis B latente se reactive, razón por lo cual es importante que la terapia antivírica sea dada conjuntamente con el tratamiento contra el cáncer. La hepatitis C, mientras tanto, es poco probable que se reactive durante el tratamiento oncológico, de manera que la terapia antivírica para ese tipo de infección a menudo se administra después de haber completado el tratamiento antineoplásico. «En algunos casos, es beneficioso que estos pacientes reciban tratamiento contra la infección viral y también contra el cáncer», expresó la Dra. Davila. «Tratar la infección causada por la hepatitis reduce el riesgo de recidiva de cáncer y mejora la evolución del paciente». De hecho, el departamento recomienda que los pacientes con factores de riesgo para contraer la hepatitis vírica sean examinados para detectar la hepatitis B y C independientemente del tipo de cáncer. «En tales pacientes, la evaluación del funcionamiento hepático previo al tratamiento oncológico puede ayudarnos a reducir la morbimortalidad si tratamos la hepatitis vírica apropiadamente», indicó la Dra. Davila. Ginecología
El programa general de ginecología, que cuenta con tres ginecólogos de tiempo completo, tiene sólo seis años pero ya se ha forjado un papel importante en el M. D. Anderson. «Muchas de nuestras pacientes tienen problemas ginecológicos pero no cáncer ginecológico», dijo la Dra. Milbourne. «La necesidad de nuestros servicios siempre ha existido, y estamos satisfaciendo esa necesidad para que los oncólogos ginecológicos puedan concentrarse en la oncología». Las pacientes con cáncer pueden enfrentar muchos problemas ginecológicos y reproductivos como consecuencia del cáncer o su tratamiento. Las hemorragias vaginales excesivas o inusuales son un problema común para las pacientes que son tratadas con ciertos fármacos de quimioterapia. El tratamiento oncológico puede reducir también la libido y la función sexual, causar infertilidad e insuficiencia ovárica prematura (menopausia prematura), lo cual conduce a la aparición temprana de problemas como la osteoporosis y arteriopatía coronaria. El servicio ginecológico del M. D. Anderson trata y asesora a pacientes que presentan efectos secundarios y determina si un síntoma ginecológico indica una afección no diagnosticada, como lo puede ser un pólipo uterino. El programa de ginecología general también está disponible para ayudar a las nuevas pacientes con riesgo de esterilidad debido a la quimioterapia. «Aunque no ofrecemos programas de fertilidad en si, podemos asesorar a dichas pacientes», dijo la Dra. Milbourne. «No podemos darles siempre lo mejor en materia de fertilidad—una mujer joven con leucemia aguda necesita tratamiento inmediato, y no hay tiempo para la mayoría de las medidas conservadoras de la fertilidad. Pero tal vez podamos proteger sus ovarios de la toxicidad con un medicamento que detiene su período menstrual durante la quimioterapia. Para otras pacientes, podríamos hacer una consulta con el oncólogo—si la quimioterapia puede ser demorada por unas pocas semanas, esas pacientes pueden tener la posibilidad de fecundación in vitro». Cuando una paciente está embarazada en el momento de ser diagnosticada con cáncer, los ginecólogos en el M. D. Anderson también pueden ser el punto de contacto entre su oncólogo y obstetra. Dicho punto de contacto es esencial, ya que el M. D. Anderson no proporciona servicio de parto y porque los tratamientos oncológicos pueden dañar a la mujer y al feto. Las pautas para tratar a las pacientes con cáncer embarazadas, desarrolladas por la Dra. Milbourne, ayudan tanto a oncólogos como a obstetras, y los obstetras especializados en casos de alto riesgo del Health Science Center de la Universidad de Texas en Houston pueden ser consultados. «A muchas, pero muchas de estas pacientes en otros lugares les dicen, ‘Tiene que terminar su embarazo’», dijo la Dra. Milbourne. «Pero para las muchas mujeres que no desean hacer eso, tal vez podamos ofrecerles otra opción». Y en la atención oncológica, otra opción puede hacer toda la diferencia.
Para más información, llame a la Dra. Milbourne al 713-745-6986, a la Dra. Davila al 713-563-8906, o al Dr. Kroll al 713-563-4258. Otros artículos en el número de enero 2009 de OncoLog:
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