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Cáncer localizado de próstataPor Sunni Hosemann Introducción La historia natural del cáncer de próstata tiende a diferir de la de otros muchos tipos de cáncer. El tumor usualmente crece lentamente, pudiendo pasar una década o más desde cuando es detectado a cuando causa problemas. Por lo tanto, un cáncer de próstata incipiente en un hombre de 85 años de edad tal vez nunca vaya a afectar su salud. De hecho, para hombres tal como él, el tratamiento para el cáncer puede causar más daño que el mismo cáncer. Asimismo, hombres en sus 50 años de edad y con buena salud tal vez deseen evitar el tratamiento—y los posibles efectos secundarios, discutidos más abajo—hasta que el cáncer represente una amenaza. A la inversa, hombres de cualquier edad o en cualquier estado de salud tal vez prefieran tratar inmediatamente el cáncer en lugar de adoptar una actitud de observar y esperar. Por consiguiente, los hombres diagnosticados con cáncer localizado de próstata enfrentan complejas decisiones que dependen de muchos factores: una precisa evaluación de los riesgos presentados por el cáncer, la consideración de la esperanza de vida, la evaluación de comorbilidades y de la salud en general y las prioridades personales. Y las decisiones pueden ser confusas: ¿observar y esperar u optar por tratamiento? Y si se elige el tratamiento, ¿cuál es el mejor? Cáncer localizado de próstata en contexto
Aunque el estadio, el nivel de PSA y el grado tienen algún valor de predicción en si mismos, la mayoría de los especialistas usan las tres variables combinadas para evaluar un tumor. El significado de cada variable puede ser ponderado y asignado en casos individuales mediante el uso de modelos estadísticos o nomogramas para ayudar en la toma de decisiones. Según la National Comprehensive Cancer Network, el nomograma más usado para el cáncer de próstata incorpora el estadio, nivel de PSA y grado, y encasilla a los tumores en una de las siguientes cuatro categorías (por orden de progresión):
Opciones de tratamiento Observación Un cáncer de próstata debe estar localizado para que pueda ser considerado apto para un enfoque que demore el tratamiento. Dichos enfoques han sido llamados «espera vigilante» y «conducta expectante», pero «vigilancia activa» o «intervención diferida» podrían ser términos más precisos, porque indican que los hombres que eligen tal curso deben someterse a reevaluaciones con regularidad y que tal vez, con el tiempo, necesiten tratamiento. Muchos médicos se sienten más cómodos con la decisión de demorar el tratamiento cuando creen que el paciente participará en monitoreos regulares o cuando el paciente tiene otros problemas médicos que se esperan causen su muerte dentro de 10 años. El monitoreo incluye realizar análisis de PSA, tactos rectales y repetidas biopsias de la próstata. La frecuencia de dichos análisis está basada usualmente en la esperanza de vida, recomendándose un calendario más intenso para hombres más jóvenes y sanos. La idea es que si ocurre una progresión de la enfermedad, cualquier intervención que se considere necesaria sería aún oportuna, a pesar de que aún tiene que demostrarse que esto es inocuo y efectivo. Los cambios pueden señalar un mayor riesgo de progresión del cáncer y pueden indicar que el tratamiento es necesario. Si bien no se han establecido criterios firmes sobre la progresión de la enfermedad, los clínicos usualmente consideran que un mayor grado en la biopsia de próstata, la aparición de un nuevo nódulo con el tacto rectal, un aumento continuo del nivel de PSA con el transcurso del tiempo, una velocidad del PSA mayor que 0,75 (una duplicación del nivel de PSA en menos de 3 años) o un mayor volumen de cáncer en las biopsias prostáticas de seguimiento indican una progresión y la necesidad de tratamiento. Cirugía La prostatectomía radical, ya sea mediante cirugía abierta o laparoscópica (incluso robótica), es el tratamiento de referencia para erradicar el cáncer de próstata y por lo tanto ocupa un lugar alto entre las opciones de tratamiento—especialmente para pacientes jóvenes y por lo demás sanos, según el Dr. John F. Ward, profesor adjunto en el Departamento de Urología. Sin embargo, la prostatectomía radical está asociada también con la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria a largo plazo. Aproximadamente el 30%–40% de los hombres que se someten a una prostatectomía radical tendrán disfunción eréctil y el 5%–10% tendrán problemas prolongados de continencia urinaria (a pesar de que no es común que ningún hombre padezca incontinencia seria después de una operación realizada por cirujanos experimentados en un centro con gran volumen). Que los nervios puedan ser conservados es un factor importante. En aproximadamente el 75% de los pacientes, uno o ambos fascículos de nervios implicados en la función eréctil y urinaria pueden ser conservados. En otros, la conservación no es posible debido a la implicación del tumor o a razones anatómicas. La función eréctil se conserva en hasta el 80% de los hombres en los que se han conservado ambos fascículos nerviosos, dependiendo de la edad y de la función eréctil preexistente, mientras que el 30% de aquellos en los que se ha conservado un fascículo nervioso pueden mantener la función eréctil. Radiación La radiación puede ser administrada mediante tratamiento de haz externo o braquiterapia. Entre las técnicas de haz externo se incluyen la radioterapia conformal tridimensional (3-D) y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés). Ambas técnicas enfocan la radiación en el tumor, de manera que se pueden emplear elevadas dosis con un menor riesgo para los tejidos circundantes. Asimismo, se cuenta con la terapia con protones; esta técnica externa emplea partículas cargadas positivamente para irradiar con un haz bien enfocado. La radioterapia de haz externo se administra en dosis diarias, 5 días a la semana, por aproximadamente 7½ semanas. La braquiterapia para el cáncer de próstata emplea «semillas» implantadas en la próstata que emiten radiación; las semillas gradualmente pierden su radioactividad y se vuelven inertes. Las semillas se colocan con una aguja usando anestesia general o intradural. La inserción se realiza en un solo procedimiento como paciente ambulatorio. La decisión de usar radioterapia de haz externo o braquiterapia a menudo se toma entre el médico y el paciente, manifestó la Dra. Deborah A. Kuban, profesora y directora de la Sección Genitourinaria del Departamento de Oncología Radioterápica. Las características del tumor, el tamaño de la próstata y las preferencias del paciente son típicamente los factores considerados. Entre los efectos secundarios de la radioterapia durante el tratamiento se pueden incluir la irritación de la vejiga y de los intestinos. La incontinencia a largo plazo es poco común. Típicamente, la función eréctil es conservada inicialmente, pero puede disminuir con el transcurso del tiempo. Otras opciones de tratamiento Aunque no se consideran estándares equivalentes a la cirugía o la radioterapia, nuevos tratamientos ablativos como la ecografía de alta frecuencia, la crioterapia y la crioterapia focal también están disponibles. Mientras que la crioterapia puede ser ofrecida fuera de un ensayo clínico, la ecografía de alta frecuencia y la crioterapia focal se consideran experimentales y deben ser realizadas como parte de un ensayo clínico. «Los instrumentos para administrar calor y frío ablativo siguen mejorando, permitiéndonos ofrecer un tratamiento más preciso», dijo el Dr. Ward. «Sin embargo, para el cáncer de próstata, las técnicas con imágenes actuales no nos permiten ver qué parte de la próstata es afectada por el cáncer—razón por la que hay múltiples sitios de biopsia—y por lo tanto los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente para los tratamientos ablativos». Debido a la larga historia natural del cáncer de próstata, los estudios deben tener por lo menos 10 años de información de seguimiento para proporcionar respuestas definitivas acerca de si los nuevos tratamientos deben convertirse en estándares. «Es en parte por qué tenemos tantos tratamientos y tan pocas respuestas definitivas. En este momento, estamos explorando estas energías ablativas para determinar cuáles pueden ser aplicadas inocuamente con menos efectos secundarios que la cirugía y la radiación», expresó el Dr. Ward. La decisión ¿Observación o tratamiento? Un hombre mayor o con mala salud podría ser un candidato obvio para la vigilancia activa. «Sin embargo, cada vez más, estamos viendo hombres más jóvenes, que por lo demás están sanos, optar por la vigilancia activa», manifestó la Dra. Kuban. Esos hombres quieren postergar los potenciales efectos secundarios adversos del tratamiento, en particular la disfunción eréctil, el mayor tiempo posible. Pero algunos hombres que son buenos candidatos para la vigilancia activa no encuentran la opción deseable. «Hay hombres de todas las edades, incluso algunos que son mayores, que tienen aversión a estar albergando un cáncer y quieren extirparlo», dijo la Dra. Kuban. Asimismo, algunos pacientes perciben la vigilancia como una exigencia, particularmente si se recomienda un calendario de vigilancia intenso. Finalmente, en estudios en los que se comparaba el tratamiento con la vigilancia, algunos hombres a los que inicialmente se les indicó la vigilancia más tarde pidieron someterse al tratamiento por otros motivos no relacionados con la progresión de la enfermedad, entre ellos la ansiedad asociada con la continua incertidumbre. Según el Dr. Ward, las esposas y otros seres queridos pueden ser un factor importante en los protocolos de vigilancia—ellos también tienen que sentirse cómodos con el plan. Si es tratamiento, ¿cuál de ellos? Elegir entre radiación y cirugía—las opciones con potencial curativo—es más que una decisión médica. «La calidad de vida es de suma importancia en esto, y eso es algo muy individual», dijo la Dra. Kuban. Las consecuencias a largo plazo de los tratamientos—concretamente la pérdida potencial de la función eréctil y la incontinencia urinaria—deben ser consideradas a la luz del estilo de vida del paciente y de las cosas que son importantes para él. La importancia de la función eréctil varía entre los hombres y no se correlaciona necesariamente con la edad. Hay hombres en sus 70 y 80 años de edad, por ejemplo, que se han casado recientemente o tienen nuevas relaciones y que pueden darle un valor más importante a la función eréctil que hombres jóvenes en diferentes situaciones de la vida. «Estas son conversaciones largas», dijo el Dr. Ward sobre las discusiones necesarias para examinar totalmente las prioridades de un paciente. «Pero si quiere hacer lo que sea apropiado para el paciente, tiene que dedicarle tiempo». La cirugía conservadora de nervios reduce mucho, pero no elimina, el riesgo de la disfunción eréctil y, por lo tanto, los cirujanos no pueden prometer a ningún hombre antes de la operación que se conservará la función eréctil. Una «posibilidad» de mantener la función eréctil tal vez no sea suficiente para un hombre que le da una gran prioridad a la misma. Para otros, sólo la posibilidad de mantener la función eréctil hace que la extirpación del tumor sea más atractiva. La incontinencia está también íntimamente relacionada con el estilo de vida de un hombre y lo que es importante para él. Los hombres que participan en deportes se preocupan particularmente sobre el riesgo de incontinencia, al igual que los hombres que se encuentran en nuevas situaciones sociales o que están buscando nuevas relaciones. Por lo tanto, cuando consideren opciones de tratamiento, los pacientes deben tener en cuenta las posibilidades que tiene un tratamiento en particular de erradicar el cáncer y también sus efectos a largo plazo que pueden afectar la calidad de vida. Es por esto que una consulta objetiva interdisciplinaria con un urólogo y un oncólogo radioterapeuta es invalorable—todos los temas pueden ser discutidos en detalle y se pueden sopesar las prioridades. Algunas consideraciones son prácticas. Para algunos hombres, el tiempo disponible para el tratamiento es un factor crítico y una razón para optar por un tratamiento que se haga de una vez—cirugía o braquiterapia—en lugar de una serie de tratamientos con haz externo que pueden requerir de 30–40 visitas a la clínica durante un período de semanas. A otros simplemente les gusta la idea de extirpar el órgano canceroso. Los hombres que eligen la radioterapia dan una variedad de razones para hacerlo. Algunos ven la radioterapia como menos invasiva o sienten que tiene un impacto más leve y gradual sobre su salud. Algunos lo hacen porque no les gusta la idea de la cirugía, anestesia u hospitalización. Uno podría pensar que el tener una opción de tratamientos equivalentes para tratar un cáncer sería algo bueno. Pero según la Dra. Kuban, hay una desventaja. «Solíamos pensar que los pacientes querían que les diésemos todas la opciones para que ellos pudiesen elegir por su cuenta», dijo la doctora. «Pero cuando preguntamos, nos comunicaron firmemente ‘Queremos más orientación’». Basado en estos comentarios, el M. D. Anderson abrió su Clínica Interdisciplinaria para el Cáncer de Próstata, donde los pacientes pueden reunirse con diferentes especialistas el mismo día para discutir las opciones de tratamiento. La historia clínica del paciente y los estudios previos son evaluados por un equipo de médicos. El paciente es examinado por y consulta con un urólogo, un oncólogo radioterapeuta y, si es necesario, por un oncólogo médico. «De esta manera, el paciente sabe que si recomiendo la cirugía es porque pensamos que es la mejor elección para él, no porque yo sea cirujano», dijo el Dr. Ward. Los pacientes también tienen acceso a un enfermero/una enfermera de práctica avanzada que puede proporcionar asesoramiento, información de seguimiento y discutir otros temas. La clínica está disponible para los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata que buscan una segunda opinión o que desean ser tratados en el M. D. Anderson. En el futuro, los adelantos en el diagnóstico con imágenes o las mejoras en las técnicas de marcadores tumorales tal vez puedan predecir el posible progreso de tumores de próstata individuales, lo cual facilitaría la toma de decisiones sobre tratamientos. «Pero por ahora, es cuestión de sopesar los efectos secundarios con el control del cáncer», expresó el Dr. Ward. «Es importante individualizar las recomendaciones de tratamiento», añadió la Dra. Kuban.
Para más información sobre este tema o si tiene preguntas sobre los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a askMDAnderson al (877) MDA-6789. Otros artículos en el número de abril 2009 de OncoLog:
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