Extraído de OncoLog, enero 2005, Vol. 50, No. 1

Saliendo del cuarto oscuro

por Dawn Chalaire

Imagine, si puede, el ejercicio de la medicina sin los estudios por imágenes: sin pruebas de detección precoz para alertar a los pacientes y a los médicos sobre la posibilidad de una enfermedad grave; sin tomografías computarizadas (TAC) para ayudar a los médicos clínicos a diagnosticar correctamente; y sin imágenes de seguimiento para determinar si un tratamiento particular está funcionando o no. Con velocidad sorprendente, tecnologías como la TAC y la resonancia magnética (RM) se han vuelto indispensables, y las técnicas por imágenes mejoran continuamente y encuentran más aplicaciones en la clínica y la investigación.

«Durante los últimos cinco a diez años, con el perfeccionamiento de las imágenes, éstas se han convertido en parte integral de todo lo que hacemos en la atención clínica del cáncer», dijo el Dr. Donald A. Podoloff, profesor de medicina nuclear y radiología diagnóstica y jefe de la División de Diagnóstico por Imágenes en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

Una indicación de la importancia que tienen las imágenes en la atención del cáncer es el tamaño de la División de Diagnóstico por Imágenes en el M. D. Anderson. Ochocientas personas (107 docentes), en cuatro departamentos (Radiología, Medicina Nuclear, Física del Diagnóstico por Imágenes y Diagnóstico por Imágenes Experimental), cumplen con los cometidos de atención clínica, educación, investigación y prevención de la división. Todos los días, el cuerpo docente y el personal en la División de Diagnóstico por Imágenes hacen más de 480 TAC y más de 100 RM.

Mientras que el uso de la TAC y la RM siguen aumentando, el reciente énfasis en el desarrollo de terapias anticancerosas que se dirigen a moléculas o vías específicas ha planteado la necesidad de nuevos métodos para medir los resultados de los tratamientos. Mientras que la TAC y la RM revelan características anatómicas y sucesos físicos, las imágenes moleculares se concentran en los procesos biológicos como la absorción de glucosa, la actividad de los receptores metastásicos y la expresión de los genes, proteínas y cinasas. Esta información molecular podría ser usada para evaluar la respuesta a tratamientos como los agentes antiangiogénicos y medicamentos apoptóticos, que no necesariamente tienen como resultado la reducción del tumor, y para verificar a comienzos del tratamiento que las terapias moleculares están llegando a los objetivos deseados.

«Pienso que el potencial clínico de esto sería que, si la hipótesis es correcta, después de una dosis del medicamento usted podría decir si el paciente responderá antes de que el tumor empiece a reducirse», dijo el Dr. Podoloff. Dicha información tiene «consecuencias económicas inmensas», añadió el Dr. Podoloff, porque los clínicos sabrán al cabo de días si un tratamiento caro está funcionando, en lugar de tener que esperar semanas por los resultados visibles.

La tomografía por emisión de positrones (PET) es un método establecido para captar imágenes del metabolismo de la glucosa en un órgano. Debido a que las células tumorales son más activas metabólicamente que las normales, se puede usar un incremento en la absorción de glucosa para distinguir tumores de tejidos normales o necróticos. Una de las tecnologías más prometedoras en aparecer en los años recientes ha sido la máquina combinada PET/TAC. La División de Diagnóstico por Imágenes tiene en la actualidad dos de éstas máquinas y está por añadir dos más. Éstas combinan la claridad anatómica de las imágenes de la TAC con la información biológica y metabólica ofrecida por la PET. Según el Dr. Podoloff, las imágenes PET/CT han tenido un enorme impacto en la manera en que los pacientes con linfoma y cánceres de pulmón, esófago y cabeza  y cuello son controlados. También está siendo estudiada en los cánceres de mama y colorrectales y en el melanoma.

La exploración con PET/TAC es una manera notable de unir información, que le da a usted algo que es mejor que lo que da cada una de ellas por separado», dijo el Dr. Podoloff.

A pesar de que cierta evidencia anecdótica sugiere que las imágenes por PET/TAC cambiarán la manera en que ciertos cánceres son manejados, los estudios para analizar el efecto de dichas imágenes en la evolución de los pacientes aún están en curso.

Debido a que combinan la tecnología de PET y CAT, las máquinas PET/CAT son muy costosas. Wai-Hoy (Gary) Wong, Ph.D., profesor en el Departamento de Diagnóstico por Imágenes Experimental, está desarrollando un instrumento PET que podría proporcionar una definición similar a la que se ve con PET/CAT, a una fracción del costo.

Otro adelanto importante ha sido el desarrollo de imágenes con tecnecio-99m. David Yang, Ph.D., profesor adjunto en el Departamento de Diagnóstico por Imágenes Experimental, ha descubierto un dímero, la dicisteína o cistina de etileno, que puede ser usado para enlazar el compuesto radioactivo con una variedad de medicamentos, agentes biológicos y otros compuestos de interés, que luego pueden ser observados en rayos X. A pesar de que las imágenes usando tecnecio-99m tienen menor definición que las PET, es mucho menos costoso y tiene una ventaja cuando se estudian ciertas estructuras en la cavidad torácica y el cráneo, ya que no pone de relieve el corazón o el cerebro.

El atractivo del tecnecio es que se puede conseguir fácilmente y es relativamente barato. Se pueden usar imágenes convencionales; no se necesita un escáner PET para usarlo», dijo el Dr. Podoloff.

En un gran ensayo clínico fase III multiinstitucional se está evaluando un nuevo método de imágenes metabólicas que mide la proliferación y el recambio celular usando timidina fluorinada (FNLT).

Los investigadores en el Departamento de Diagnóstico Experimental están usando química computarizada para desarrollar compuestos biológicamente activos, que serán probados en animales antes de pasar a ensayos Fase I en seres humanos. Para probar la actividad de estos compuestos, los investigadores están usando métodos con imágenes metabólicas que revelan los receptores en las células, la expresión de los genes y otros objetivos intracelulares.

Por ejemplo, los investigadores están desarrollando una técnica PET usando trazadores radioactivos del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) específico a la cinasa, para medir la actividad de nuevos agentes dirigidos al EFGR. «Esto nos permitirá hacer un control con regularidad, no invasor, de la actividad de un medicamento en un tumor, y podría proporcionar también un criterio de selección no invasora para participantes en el estudio», dijo el Dr. Juri Gelovani, director del Departamento de Imágenes Experimentales. «La capacidad de controlar repetidamente la actividad del EFGR a nivel de la cinasa debería proporcionar una medida directa de la eficacia del medicamento en las células tumorales, además de medir los niveles fosfo-EFGR en tejidos como el pelo y la piel».

Los investigadores del M. D. Anderson también están desarrollando técnicas por imágenes para varios biomarcadores de tejidos, de eficacia terapéutica, como p53, AKT, Bc12 y otros, y también para controlar la actividad proliferativa del tumor, apoptosis, terapia génica, terapias con células germinales e inmunoterapia de células adoptivas.

«Varios de estos proyectos están casi listos para los ensayos clínicos», dijo el Dr. Gelovani.

«Los patólogos, con sus microarreglos, ya están haciendo imágenes moleculares in vitro», dijo el Dr. Podoloff. «Queremos hacer el mismo tipo de imágenes in vivo. De eso se trata el programa de imágenes moleculares».

Conversión a lo digital

«En un futuro no muy lejano–dijo el Dr. Podoloff–puedo ver el momento en que los pacientes vendrán con un pequeño chip médico que tenga su historia, exámenes físicos, información de laboratorio y rayos X».

Las una vez ubicuas placas radiológicas ya están siendo sustituidas con imágenes digitales guardadas en discos de computadoras, y los clínicos del M. D. Anderson pueden acceder a los estudios por imágenes desde cualquier lugar a través del sistema de fichas médicas electrónicas de la institución. Esta nueva tendencia hacia «la radiología sin paredes», como la llama el Dr. Podoloff, tiene algunas consecuencias interesantes.

Primero que nada, no existe actualmente ningún programa estándar global o nacional o formato digital para los estudios por imágenes guardados electrónicamente. Los pacientes llegan con información en un disco que puede o no ser compatible con las computadoras de la institución. Para encarar este problema, los investigadores en la División de Diagnóstico por Imágenes han desarrollado un lector universal que acepta información en cualquier formato digital y lo convierte en uno que puede ser leído por el programa de la institución. El Dr. Podoloff está liderando una campaña para determinar si deshacerse de las placas radiológicas podría tener un efecto en otras áreas de la institución, particularmente en los quirófanos y en la realización de ensayos clínicos.

Nuevo papel para los radiólogos

Debido a los adelantos en las imágenes moleculares y la tecnología digital, los radiólogos han salido del cuarto oscuro y entrado en medio de los equipos multidisciplinarios de atención médica. La práctica de la radiología se está alejando del enfoque concebido en función de una modalidad, en la cual los radiólogos son expertos en CAT o RM o ultrasonido y moviéndose hacia un enfoque concebido en función de la enfermedad, en la cual los radiólogos usan todos los métodos por imágenes disponibles para captar enfermedades dentro de ciertas áreas anatómicas definidas.

«Mi visión de la radiología es que se concebirá más y más en función de la enfermedad y se volverá mucho más molecular», dijo el Dr. Podoloff.

Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).

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