Extraído de OncoLog, abril 2006, Vol. 51, No. 4

Redefinir los tumores no resecables
Estrategias para tratar las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

por Sunni Hosemann

Ciertas neoplasias malignas tienen una tendencia a diseminarse a lugares favoritos. El cáncer de mama, por ejemplo, tiene tendencia a metastatizarse a los huesos o los pulmones y el cáncer de pulmón al cerebro. El cáncer colorrectal comúnmente metastatiza al hígado; la aparición de metástasis hepáticas siempre ha sido considerada una señal que no augura nada bueno y es una de las principales causas de morbilidad y mortandad asociadas con el cáncer colorrectal.

En un tercio de los pacientes que mueren de cáncer colorrectal, las metástasis se encuentran sólo en el hígado, lo cual significa que el tratamiento eficaz de las metástasis hepáticas podría ser muy importante para muchos de ellos.

Los pacientes sometidos a cirugía resectiva de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal presentan una tasa de supervivencia mayor que aquellos que se someten a otros tratamientos, y algunos llegan a curarse verdaderamente del cáncer. En la actualidad, los médicos están hallando nuevas maneras para que la resección del hígado sea una opción para más pacientes.

Haciendo avanzar la resección hepática

El Dr. Eddie Abdalla, cirujano hepatobiliar y profesor adjunto en el Departamento de Oncología Quirúrgica en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, pertenece a un grupo de médicos que trata y estudia tratamientos para metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. «El análisis de datos provenientes de resecciones hepáticas, desde 1992 a 2002 en múltiples instituciones, reveló una importante diferencia en cuanto a supervivencia – un aumento del 35 al 58% – entre el período previo y posterior a 1992».

El Dr. Abdalla lanzó un estudio para observar más de cerca la relación entre tasas de recurrencia y supervivencia en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal y los tratamientos intensivos que los pacientes recibieron en el M. D. Anderson Cancer Center (resección quirúrgica, ablación por radiofrecuencia o quimioterapia).

Una vez más, lo que el Dr. Abdalla y sus colegas hallaron fue de interés: a los pacientes que se sometieron a una resección como tratamiento primario les fue significativamente mejor – en términos de supervivencia y recurrencia – que a aquellos que recibieron otros tratamientos primarios. A pesar de los avances en la quimioterapia, ésta por si sola no fue suficiente: pocos pacientes que recibieron quimioterapia como su único tratamiento alcanzaron la marca de los 5 años de supervivencia, aún cuando la metástasis estaba limitada al hígado. La tasa de supervivencia (menos del 20% a los cinco años) para los pacientes que se sometieron a ablación por radiofrecuencia sola o en combinación con resección, palideció en comparación con la tasa de supervivencia del 58% a los cinco años para los pacientes cuyas lesiones fueron resecadas.

Intrigado por los beneficios de los enfoques radicales para la resección hepática de las metástasis de origen colorrectal, el Dr. Abdalla y sus colegas siguieron ahondando en el tema, pero esta vez observando sólo los pacientes que tenían tumores hepáticos solitarios y que habían sido tratados y sometidos a seguimientos radiológicos completos en el M. D. Anderson. Al centrar el estudio en esta población se aseguró que se cumplía con las más altas normas de documentación de procedimientos y recurrencias. Lo que los investigadores hallaron fue sorprendente: la resección de metástasis solitarias de cáncer colorrectal estaba asociada con una tasa de supervivencia del 71.5% a los 5 años.

«Esta tasa de supervivencia para pacientes con cáncer de colón fase IV es destacable», manifestó el Dr. Abdalla. «Además, aquellos que permanecen libres de enfermedad a los 7 años con frecuencia continúan en ese estado, y algunos hasta se podrian curar». En realidad, la tasa de supervivencia sin enfermedad a los 5 años, en este estudio, fue del 50%. Estos mejores resultados han alentado el desarrollo de métodos para seguir ampliando los límites de la resección hepática tolerable a más pacientes.

Preparar a más pacientes para ser operados

La resección es claramente el tratamiento asociado con las mejores posibilidades de supervivencia a largo plazo de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, existe un problema: la mayoría de estos pacientes presenta con cánceres «inoperables» y por lo tanto no se consideran candidatos para cirugía.

«Ahora que sabemos que la resección puede ser curativa para algunos pacientes, el objetivo es ampliar el número de pacientes que pueda beneficiarse», dijo el Dr. Robert A. Wolff, profesor adjunto en el Departamento de Oncología Médica Gastrointestinal.

El Dr. Abdalla dijo: «La pregunta clave es: ¿qué proporción de estos pacientes podemos convertir en candidatos para ser sometidos a una operación con potencial curativo?». Uno de los últimos esfuerzos en este sentido lo constituye un ensayo prospectivo para pacientes con muchas metástasis hepáticas; el estudio usa una combinación de quimioterapia, hepatectomía en dos tiempos y embolización portal, para que estos pacientes lleguen a reunir los requisitos necesarios para una resección completa.

El factor limitante más importante en la resección hepática ha sido tradicionalmente el volumen de metástasis en el órgano. Hay un límite con respecto a cuánto hígado puede ser extirpado sin dañar demasiado el funcionamiento hepático. Las lesiones múltiples, las lesiones grandes y las lesiones que afectan múltiples lóbulos del hígado se han considerado desde hace mucho tiempo no resecables. El Dr. Abdalla y sus colegas han adoptado un enfoque diferente para determinar la resecabilidad de los tumores hepáticos: han pasado del análisis del tamaño y cantidad de los tumores a qué cantidad de hígado va a quedar después de la operación. Esta nueva manera de pensar le permite a los médicos explorar diferentes maneras de cambiar la situación de la enfermedad del paciente, de no resecable a resecable.

Quimioterapia preoperatoria

Una herramienta fundamental para aumentar el número de pacientes que puedan ser operados es la quimioterapia, la cual puede reducir las lesiones a un tamaño donde es posible extirparlas con márgenes adecuados libres de tumor. Esta reducción puede ser una buena señal con respecto al pronóstico, ya que sugiere que la enfermedad microscópica también es afectada. Según el Dr. Wolff, nuevos medicamentos y nuevas estrategias para optimizar su uso – por ejemplo usar medicamentos citotóxicos en conjunción con medicamentos biológicos como bevacizumab – han mejorado la tasa de respuesta a más del 50%. «Esa es una mejora espectacular en los últimos 10 años», manifestó.

Aún en los pacientes que no se convierten en buenos candidatos para la resección quirúrgica, puede haber suficiente reducción del tumor para mejorar considerablemente la condición general del paciente, expresó el Dr. Wolff. En estos casos, se necesitan otras herramientas para convertir a las metástasis hepáticas en resecables. Con tal finalidad, se están teniendo en cuenta dos importantes enfoques quirúrgicos.

Embolización portal

El primer enfoque es la embolización portal (EP), una estrategia que aborda el problema de la no resecabilidad de la enfermedad de una manera diferente. A diferencia de la quimioterapia, la EP no reduce la carga tumoral sino que induce un incremento en el volumen y funcionamiento en la parte del que quedará hígado después de la resección. Este procedimiento surgió de la observación de que cuando se ocluía la vena porta de un lado del hígado el lóbulo homolateral o ipsolateral se atrofiaba, pero el lóbulo del lado contrario crecía.

Cuando se ocluye la vena porta, la desviación de la circulación sanguínea al lado opuesto del hígado desencadena la hipertrofia. La regeneración de los hepatocitos comienza en cuestión de horas en la parte no embolizada, mientras la apoptosis lleva a la atrofia del lóbulo embolizado. Las tasas de regeneración son más rápidas en los pacientes con hígados sanos y más lentas en los pacientes con cirrosis o diabetes (la insulina cumple un papel fisiológico). En pacientes con metástasis, que aparte de eso tienen un hígado sano, se puede lograr una hipertrofia adecuada en 2 a 4 semanas para permitir una operación. En pacientes con diabetes o cirrosis, esto típicamente tarda más, de 6 a 8 semanas, y el aumento del volumen puede ser menor.

La hipertrofia del hígado inducida por EP ayuda a convertir una enfermedad no resecable en resecable y mejora directamente la atención del paciente. En primer lugar, la EP aumenta el volumen y funcionamiento del resto de hígado. En segundo lugar, permite que el futuro resto de hígado se ajuste a los cambios de presión portal varias semanas antes de la operación, para minimizar el daño a sus tejidos. El Dr. Abdalla y sus colegas han empleado este entendimiento de la regeneración hepática, perfeccionado las indicaciones y la técnica de la EP y empleado la EP y el análisis del volumen hepático para aumentar el número de pacientes que pueden someterse a una resección hepática extensa. Finalmente, según el Dr. Abdalla, la EP no excluye cualquier otro tratamiento. «No cierra ninguna puerta», manifestó. Los pacientes pueden ser tratados con quimioterapia mientras el hígado crece.

Resección en dos tiempos

La resección en dos tiempos es otra estrategia que ha tenido un impacto drástico en el tratamiento de los pacientes con extensas metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Por ejemplo, los pacientes con tumores bilaterales típicamente primero son tratados con quimioterapia preoperatoria y después operados para resecar los tumores, preservando la mayor parte del parénquima de un lado del hígado. Este lado será el futuro hígado sin cáncer, pero debido a que es pequeño se realiza una EP para inducir la hipertrofia. Después de obtener un crecimiento suficiente, se reseca la parte cancerosa del lado opuesto para extirpar lo que quede de cáncer. El Dr. Abdalla cita una tasa de supervivencia del 40% a los 5 años con este procedimiento, tasa que es sorprendente cuando se la compara con una tasa cercana a cero en los pacientes con enfermedad no resecable.

Según el Dr. Abdalla, estos avances han echado por tierra las nociones previas sobre lo que es «no resecable» y la idea de que el cáncer de colón fase IV siempre es incurable. «La carga tumoral solía definir lo que era resecable. En la actualidad, podemos mirar a maneras de no sólo reducir la carga tumoral sino de aumentar al máximo el volumen de hígado que permanecerá después del tratamiento», expresó el doctor.

Volumen hepático después de la resección

¿Qué volumen hepático debe permanecer para mantener la vida y evitar las complicaciones? El Dr. Abdalla y sus colegas realizaron un estudio que mostró que en un hígado sano es tolerable extirpar el 80% de su volumen y que la tasa de complicaciones es reducida.

Es importante una medición exacta del volumen hepático para asegurar una resección sin riesgos; esto es posible gracias a la medición tridimensional con tomografía computarizada. Se emplea una fórmula para determinar el volumen total del hígado, que está basada en el área de la superficie del cuerpo, para estandarizar el volumen del resto de hígado al tamaño del paciente: los pacientes más pequeños necesitan restos de hígado menores, y los pacientes más grandes necesitan restos mayores. Un estudio del M. D. Anderson demostró que cuando se emplea este enfoque, más la EP cuando esté indicada, la hepatectomía ampliada tiene una tasa de mortalidad operatoria de sólo el 0.8%, mucho menor que cualquier tasa dada a conocer anteriormente.

Revisar las variables

Además de los avances en quimioterapia y cirugía, el Dr. Abdalla cita el aporte importante de «una mejor anestesia, mejor atención posoperatoria y mejores técnicas con imágenes» al objetivo de ofrecer tratamientos con potencial curativo a más pacientes. La clave es usar todas las herramientas estratégicamente. Debido a que los pacientes presentan diversos grados de salud y de carga tumoral, el Dr. Wolff observó que «decidir que herramientas se deben usar es tarea de un equipo multidisciplinario que pueda evaluar todos los factores y diseñar un tratamiento para el paciente en particular».

Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).

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