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El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello requiere una extraordinaria coordinación entre las varias disciplinaspor Dawn Chalaire
El tratamiento del cáncer siempre exige mantener el equilibrio entre erradicar la enfermedad y preservar la función y la apariencia, y este equilibrio es particularmente precario en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Tan pronto como los cirujanos tuvieron la capacidad técnica de realizar grandes resecciones de tumores de cabeza y cuello, ellos se preguntaron si los beneficios de dichos procedimientos valían la pena. Muchos pacientes se curaban de cáncer pero quedaban con deformidades estéticas o dificultades de habla o deglución. Estaba claro que combinar o reemplazar la cirugía por otros tipos de tratamientos para preservar la forma y función requeriría mucha coordinación entre distintas personas, departamentos y disciplinas. Y así fue que en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello se concibió y se practico por primera vez el concepto de atención multidisciplinaria en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, a fines de la década de los años sesenta. «Había mucha resistencia a la atención multidisciplinaria cuando fue desarrollada, porque 30 años atrás el tratamiento era muy territorial», dijo el Dr. Randal S. Weber, profesor y director del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. «El verdadero concepto de equipo multidisciplinario surgió de la necesidad de lograr los dos objetivos en la atención del cáncer: maximizar la supervivencia y preservar o restaurar la forma y función». Cambios producidos por la atención multidisciplinaria La llegada de la atención multidisciplinaria ha conducido a muchos cambios en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Por ejemplo, los tumores de lengua posterior y amígdalas a menudo exigían la extirpación de parte o de toda la lengua, lo cual frecuentemente dejaba a los pacientes incapacitados para deglutir apropiadamente o hablar. Ahora, estos tumores pueden ser tratados a menudo con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. En sitios donde la cirugía es aún el principal enfoque de tratamiento, nuevas técnicas pueden permitirles a los cirujanos limitar la cantidad de tejido que extirpan. Por ejemplo, la cirugía láser se puede practicar en pacientes con cáncer de laringe para evitar una traqueotomía y la pérdida permanente de la voz. Sin embargo, aún es necesaria la cirugía convencional para tratar algunos cánceres muy avanzados, aquellos de la piel, glándula tiroidea, glándulas salivales y frente de la lengua, porque las otras modalidades de tratamiento no son tan efectivas. «De manera que nos queda el problema que la cirugía puede crear pérdidas estéticas y funcionales», dijo el Dr. Weber. Para minimizar y restaurar los déficits creado es por la cirugía, los cirujanos de cabeza y cuello consultan con los cirujanos plásticos para planificar complejos procedimientos combinados de extirpación y reconstrucción, usando los propios tejidos blandos y huesos del paciente, los cuales son resecados con vasos sanguíneos de varios sitios del cuerpo y unidos a vasos y otros tejidos en la cabeza y el cuello. En algunos casos, cuando la reconstrucción inmediata no es posible o deseable, las estructuras faciales que han sido resecadas, como la nariz o la oreja, son reemplazadas con prótesis creadas en la Sección de Odontología y Prostodoncia Oncológica del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. Los investigadores en el Departamento de Cirugía Plástica están investigando también el uso de tejidos elaborados con ingeniería que pueden crecer y diferenciarse en torno a un andamio, para reemplazar las estructuras que faltan. Los pros y los contras de la quimioterapia y la radioterapia El tratamiento de los tumores de cabeza y cuello con quimioterapia, radioterapia o ambas le ha permitido a los médicos dejar ciertos órganos y estructuras intactas, pero, la preservación de los órganos a menudo tiene un costo importante: efectos tóxicos agudos que pueden crear tejido fibroso y dañar los nervios, afectando adversamente la función de la lengua y la laringe. «Lo que hemos realizado en la última década es intensificar la radioterapia usando un enfoque doble. Uno de dichos enfoques es el hiperfraccionamiento, el dar más de un tratamiento por día. El otro enfoque es agregar al tratamiento agentes que sensibilicen a la radioterapia, y es ahí donde la quimioterapia entra en juego. La quimioterapia mejora el efecto de la radiación, pero el inconveniente que tiene es que es tóxica. O sea que estamos preservando órganos, pero algunos de ellos no funcionan tan bien debido a los efectos tóxicos», dijo el Dr. Weber. En un estudio reciente dirigido por el Dr. Moshe Maor, profesor en el Departamento de Oncología Radiológica, los investigadores hallaron que los pacientes con cáncer de laringe que habían sido tratados con radioterapia y quimioterapia al mismo tiempo tenían menos probabilidades de necesitar la extirpación de la laringe dentro de los dos años siguientes al tratamiento que los pacientes tratados con quimioterapia seguida de radioterapia o radioterapia sola. La radioterapia y la quimioterapia también pueden ser usadas después de la operación para mejorar el control local o regional y la supervivencia en pacientes con tumores avanzados de cabeza y cuello. En el número del 6 de mayo del 2004 del New England Journal of Medicine, se reportaron resultados similares de dos ensayos clínicos aleatorios en los que se comparaba la quimioterapia y radioterapia aplicadas simultáneamente con la radioterapia sola, en pacientes postoperatorios con cáncer avanzado de cabeza y cuello. En ambos estudios, la supervivencia sin enfermedad era más larga en los pacientes que recibieron la terapia simultánea; no obstante, dichos pacientes tenían más probabilidades de tener efectos secundarios, de moderados a graves, como ser náuseas, vómitos, dolor y dificultad para deglutir. Aún los pacientes tratados con radioterapia sola pueden sufrir de efectos a largo plazo, especialmente una disminución en la producción de saliva. Además de provocar malestar y hacer que sea más difícil hablar y deglutir, una disminución de la saliva puede hacer que los dientes sean más susceptibles a tener caries, requiriendo profilaxis a largo plazo, como por ejemplo tratamientos diarios de flúor. Se están investigando varios enfoques para evitar el daño de las glándulas salivales durante la radioterapia. Se usa la irradiación de intensidad modulada para concentrar los haces en el tumor con menos daño a los tejidos circundantes, como ser las glándulas salivales, que el causado por los métodos de aplicación de la radioterapia convencional. Seguimiento de los pacientes tratados por cáncer de cabeza y cuello
Los pacientes que han sido tratados por cáncer de cabeza y cuello requieren seguimientos frecuentes y exhaustivos. Los pacientes que tienen antecedentes de haber fumado o abusado del alcohol tienen un alto riesgo de contraer un tumor primario secundario, incluso cáncer de pulmón, de esófago u otro tumor en la cabeza o el cuello, y deberían ser derivados a programas para dejar de beber y fumar durante la recuperación del tratamiento. Después del tratamiento, muchos pacientes son derivados a terapeutas especializados quienes, entre otras cosas, realizan pruebas para evaluar la deglución, ordenan ejercicios para facilitar la misma y derivan a los pacientes a nutricionistas clínicos para que elaboren una dieta balanceada que el paciente pueda deglutir. El cáncer de cabeza y cuello es particularmente cruel porque el tumor y el tratamiento del mismo pueden afectar dos elementos que son críticos para la interacción humana: la cara y la voz. Los foniatras mejoran o mantienen la capacidad de hablar del paciente mediante ejercicios y técnicas de conservación de voz. Para los pacientes que tienen una prótesis para hablar después de perder la laringe, los terapeutas pueden ayudarles a acostumbrarse al dispositivo y enseñarles como usarlo correctamente. Además de educar a los pacientes sobre la higiene oral y la profilaxis con flúor después de la radioterapia, los oncólogos dentales hacen ajustes a las prótesis faciales debido a los cambios de tejidos y contracturas de cicatrices. Nuevos enfoques de tratamiento en el horizonte El Dr. Weber predice que en el futuro la guerra contra el cáncer de cabeza y cuello será librada en varios frentes: la identificación del riesgo genético de los pacientes para contraer cáncer de cabeza y cuello y por lo tanto la selección de ellos para que sean sometidos a exámenes de detección precoz, cambien sus estilos de vida y reciban medicamentos que puedan invertir la progresión hacia el cáncer; la selección de modalidades de tratamiento basadas en el perfil genético del tumor del paciente; y el desarrollo de combinaciones de tratamientos más efectivas y menos tóxicas. El Dr. Erich Sturgis, profesor adjunto en los departamentos de Cirugía de Cabeza y Cuello y Epidemiología, y sus colegas están tratando de identificar perfiles genéticos que aumentan el riesgo de cánceres tiroides, salivales y de células escamosas de la cabeza y el cuello. En un estudio de casos y controles, el Dr. Sturgis y sus colegas demostraron que la exposición al virus del papiloma humano tipo 16 (HPV-16) es el factor de riesgo primario para contraer cáncer orofaríngeo en individuos que nunca han fumado. También demostraron que este riesgo aumenta con una mutación en el gen supresor de tumores p53. No obstante, en contraste con estudios previos, no hallaron ninguna evidencia de que la exposición al HPV-16 disminuyese el tiempo de supervivencia. Las mutaciones en el gen p53 están implicadas en muchos tipos de cánceres, por lo cual se está estudiando la terapia génica aplicando el gen 53 natural (wild-type) mediante un vector adenoviral en el cáncer de cabeza y cuello. El Dr. Gary Clayman, profesor en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, está investigando la administración intratumoral del gen p53 normal en pacientes con carcinoma de célula escamosa de la cabeza y el cuello. Para mejorar la eficacia del tratamiento al mismo tiempo que se limita la toxicidad, se están añadiendo agentes biológicos como ser proteínas, anticuerpos y pequeñas moléculas a la quimioterapia o radioterapia. En un estudio dirigido por investigadores de la Universidad de Alabama en Birmingham y del M. D. Anderson, y presentado en la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) en junio del 2004, la adición del inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por su sigla en inglés) cetuximab a la radioterapia aumentaba significativamente la duración de la supervivencia, sin aumentar la toxicidad, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello localizado. Además de los inhibidores del EGFR, los investigadores están realizando ensayos clínicos de combinaciones de tratamientos con agentes antiangiogénicos. «Estos agentes dirigidos pueden atacar vías específicas de las células cancerosas, lo cual puede permitir que otros tratamientos usados en combinación sean más efectivos para erradicar una célula cancerosa», dijo el Dr. Weber. «Estamos progresando con seguridad hacia nuestro doble objetivo de erradicar el cáncer de cabeza y cuello al mismo tiempo que preservamos la forma y la función». Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de octubre 2004 de OncoLog:
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