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Chequeos para detección precoz de cáncer colorrectal: Seguir las pautas hoy y mirar al futuropor Sunni Hosemann
¿Qué pasaría si hubiera un modo de reducir a la mitad el número de muertes causadas por el cáncer colorrectal cada año pero los pacientes no lo solicitaran, las compañías de seguro rehusaran a pagarlo y los médicos algunas veces no le recomendaran? Según el Dr. Bernard Levin, profesor de medicina y vicepresidente de la División de Prevención del Cáncer en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, si se hiciera uso de los métodos de detección precoz con los que contamos hoy (si todas las personas en las poblaciones de riesgo fueran examinadas) la tasa de mortalidad del cáncer colorrectal caería en un 50%. Por supuesto, la tasa de seguimiento de cualquier medida de chequeo nunca alcanzará el 100%, pero los investigadores sobre prevención en el M. D. Anderson están trabajando para hacer que los chequeos colorrectales sean más precisos, convenientes y comunes, a la vez que estudian maneras de prevenir el cáncer colorrectal. La importancia de los chequeosLos cánceres colorrectales empiezan como pólipos adenomatosos. Por ahora, el objetivo de los chequeos es detectar y extirpar estas lesiones precursoras, asi como canceres en fases iniciales de desarrollo, cuando son curables. «Si podemos detectarlo precozmente, podemos curarlo», dijo el Dr. Stanley Hamilton, profesor y director de la División de Patología y Medicina de Laboratorio. La biología del cáncer colorrectal lo hace particularmente propicio para ser examinado: los cánceres colorrectales están asociados con una baja probabilidad de metástasis en sus primeras fases, y una variedad de pruebas pueden ser empleadas para detectar de forma efectiva pólipos y cánceres en su fase temprana. «Es por lo tanto frustrante ver pacientes con cáncer colorrectal metastásico que nunca han sido examinados», dijo el Dr. Hamilton. Las herramientas de chequeo hoyActualmente se recomiendan chequeos para detección precoz de cáncer colorrectal en las personas mayores de 50 años usando sigmoidoscopia flexible y un examen de sangre oculta en materias fecales (FOBT, por su sigla en inglés), enema de bario de doble contraste o colonoscopia. Médicamente, todas estas pruebas son muy efectivas, pero no son ideales y el cumplimiento es difícil de conseguir. La colonoscopia tiene algunas ventajas sobre otros métodos porque proporciona visualización directa de todo el colon, junto con la oportunidad de tomar muestras de o extirpar lesiones importantes. Sin embargo, la colonoscopia es más cara y más invasiva que muchos otros métodos de detección y conlleva un riesgo más alto de complicaciones. Además, no está cubierta por muchos planes de seguro de salud como forma de detección primaria. «Entonces, ¿deberíamos hacerla? Sí», dijo el Dr. Hamilton, «porque este es uno de los cánceres donde los examenes para detección precoz afectarán hoy en dia el número de muertes». Pero, en realidad, la mayoría de las personas no tienen interés en someterse a ninguno de los procedimientos para detección precoz actualmente disponibles. Por lo tanto, además de los esfuerzos para que se realicen chequeos, creando conciencia de sus beneficios, se están investigando maneras de encontrar pruebas que sean mejor aceptadas y faciles de implementar. Un mejor examen de sangre oculta en materias fecales(FOBT)El examen FOBT es el menos invasivo de los métodos de detección, pero tiene que ser usado en combinación con otros exámenes. Un nuevo tipo de FOBT (un método inmunoquímico) emplea anticuerpos para detectar hemoglobina en las materias fecales y tiene ventajas significativas sobre el método tradicional usando guayaco. Una de las ventajas es que no reacciona con la comida ingerida, las vitaminas o medicamentos dando resultados falsopositivos. Otra ventaja es que el espécimen se recoge de la superficie de las materias fecales con un cepillo y se transfiere a una tarjeta, lo cual es más fácil que usando el examen con guayaco. Todavía no están disponibles los datos de estudios realizados en poblaciones grandes, pero basado en la mejor sensibilidad y especificidad y otras ventajas de este método, «Las pautas para la detección precoz del cáncer de la Sociedad Americana contra el Cáncer, 2004» recomiendan su uso en lugar del examen basado en el guayaco. Nuevos medios de visualizaciónDos nuevas técnicas de visualización han atraído la atención del público y la comunidad médica, pero ninguna está lista para ser usada como examen en gran escala. La colonografía por tomografía computarizada, popularmente conocida como «colonografía virtual», es un procedimiento con imágenes por el cual una serie de tomografías helicoidales del colon del paciente son convertidas por la computadora en trozos que pueden ser visualizados como imágenes sin movimiento rotativas o combinadas en serie para ofrecer un recorrido tridimensional del colon. Hasta el momento, esta técnica ha sido evaluada solo en pequeños estudios, en su mayoría en situaciones de diagnóstico (en vez de detección precoz) en pacientes de algo riesgo. Los resultados de esos estudios indican que la colonografía por tomografia computarizada es comparable a la colonoscopia convencional para la detección de neoplasmas y pólipos mayores de 10 mm, pero podría ser menos efectiva para detectar pólipos más pequeños. A pesar de que esta técnica podría convertirse en una herramienta importante y ampliamente usada, primero deben superarse unos pocos obstáculos. La cantidad de irradiación requerida es una preocupación, y la técnica requiere la preparación de los intestinos e insuflación (los dos factores responsables de la mayoria de objeciones a la colonoscopia) pero no permite la extirpación de los pólipos durante el procedimiento, como lo hace la colonoscopia. Además, requiere un radiólogo experimentado con la técnica (y el proceso de aprendizaje es algo dificil), y no existen estándares para realizar e interpretar los escanes. Esta técnica se realiza en el M. D. Anderson como parte de los estudios de investigación, pero según el Dr. Levin, no está lista para ser usada como parte de la asistencia estándar. «No es lo suficientemente específica para diferenciar entre lesiones importantes y no importantes dentro y fuera del colon y por lo tanto puede inducir a exámenes adicionales innecesarios», dijo el doctor. «No obstante, la técnica está evolucionando rápidamente y podría volverse mucho más fácil de realizar y por lo tanto más aceptada por el público». La videocapsula endoscopica (la técnica con la cámara en una cápsula) también ha atraído bastante atención. Cuando se traga, la cápsula proporciona aproximadamente ocho horas de video del tracto digestivo. Hasta la fecha, la vida de la batería del aparato es uno de los factores limitantes: generalmente se agota antes que la cápsula llegue al tracto intestinal inferior. No obstante, se ha demonstrado que esta tecnica es segura y efectiva en estudios en animales y en estudios clínicos. El lumen más ancho del colon plantea más desafíos en la visualización, de modo que se necesitarán importantes mejoras en el equipo y la técnica antes que la videocapsula endoscopia pueda ser considerada para el uso en la detección precoz y el diagnóstico del cáncer colorrectal. Marcadores tumorales genéticos y proteómicosEn el futuro cercano, los análisis de materias fecales para determinar la presencia de ADN de tumores podrían ser más efectivos que los que determinan la presencia de sangre oculta. Los tumores sangran intermitentemente, pero liberan ADN constantemente, de modo que los marcadores estarían presentes en cualquier muestra de materia fecal. Los investigadores todavía están determinando cuál es el mejor conjunto de marcadores para incluir en un examen para ser usado en la población en general. Por más de una década, el Dr. Levin ha estado colaborando con los científicos de la Universidad de Johns Hopkins para desarrollar un método de análisis molecular. Otra área también prometedora y de investigación intensa es la proteómica del suero, es decir el estudio de los patrones de proteínas circulantes en la sangre. Dichos patrones pueden tener un alto valor predictivo, y los investigadores están trabajando para identificar estos patrones y desarrollar exámenes que los reconozcan como marcadores del cáncer colorrectal. Estos métodos prometen tener un impacto espectacular en los exámenes para detección precoz del cáncer colorrectal. La identificación de marcadores tumorales genéticos y proteómicos tiene el potencial de producir exámenes muy sensibles y específicos que también son menos invasivos (con menos riesgos asociados), más convenientes y menos costosos que los actuales. «Esto resultaría en una tremenda mejora en el seguimiento de pautas y en exámenes más efectivos para detección», dijo el Dr. Hamilton, «y movería los procedimientos más invasivos como la colonoscopia a un papel de diagnóstico en vez de detección precoz». Quimioprevención«Uno de los desafíos al estudiar cualquier intervención», dijo el Dr. Patrick Lynch, profesor asociado en el Departamento de Medicina Gastrointestinal y Nutrición, «es ponerse de acuerdo en qué es importante prevenir». Por razones de tiempo y factibilidad, la mayoría de los estudios sobre prevención de cáncer colorrectal hoy en día no se concentran en la presencia de cáncer sino en la incidencia de los pólipos. El calcio y la aspirina son los hallazgos recientes más significativos en la búsqueda de agentes preventivos. Las evidencias de laboratorio, clínicas y epidemiológicas sugieren, desde hace tiempo, que el calcio podría ayudar a prevenir los adenomas colorrectales, y los estudios clínicos mostraron una moderada, pero importante, reducción en el riesgo de recurrencias de dichas adenomas. En recientes estudios, un grupo multiinstitucional de investigadores que incluye al Dr. Robert Bresalier, profesor y director del Departamento de Medicina Gastrointestinal y Nutrición en el M. D. Anderson, mostró que la aspirina reducía la incidencia de adenomas. Es interesante destacar que, en esos y otros subsecuentes estudios, las dosis bajas de aspirina para niños (81 mg) dieron mejores resultados que la aspirina para adultos (325 mg). Los estudios actuales en quimioprevención están estudiando agentes inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2) en lugar de la aspirina. Ambos son medicamentos antiinflamatorios no esteroides y tienen atributos similares; sin embargo los inhibidores de COX2 tienen menos efectos secundarios que la aspirina, un medicamento no específico que afecta tanto a los receptores de COX1 como a los de COX2. Los investigadores en el M. D. Anderson, en colaboración con los de St. Mark’s Hospital and Academic Institute (de Londres, Inglaterra), el National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer) y Pfizer, Inc. condujeron un estudio de pacientes con poliposis adenomatosa familiar (FAP, por su sigla en inglés) que tenían docenas a cientos de pólipos. En el estudio, los inhibidores de COX2 redujeron el número de pólipos en un 30%. «Esto no necessariamente previno el cáncer o evitó la necesidad de una operación, pero sirvió como prueba de que este medicamento puede reducir los pólipos», dijo el Dr. Lynch. Los inhibidores de COX2 están siendo estudiados también en estudios pediátricos en portadores de genes susceptibles de FAP para determinar si pueden retrasar su aparición. «Esto no será una cura, y no cambia la necesidad de la vigilancia endoscópica y los exámenes frecuentes en estos pacientes», dijo el Dr. Lynch, «pero puede retrasar la cirugía para jóvenes en los cuales la colectomía es a menudo precozmente necesaria». Precursores de póliposUn nuevo estudio de prevención en el M. D. Anderson conducido por el Dr. Bresalier está abierto para aquellos pacientes que presenten un riesgo mayor de cáncer de colon o recto. En el estudio serán evaluados la aspirina, sulindac y ursodiol como posibles agentes quimiopreventivos. En vez de centrarse en la presencia de cáncer o los pólipos, este estudio se centrará en la presencia de focos crípticos aberrantes (ACF, por su sigla en inglés), es decir micropólipos que se desarrollan antes de los (macro)pólipos. Los investigadores usan una tinte pulverizado especial con iluminación que hace estos puntos displásicos visibles durante la colonoscopia. El efecto es espectacular: en un paciente con FAP, por ejemplo, tal vez hay de 5 a 15 pólipos visibles pero, literalmente, cientos de puntos precursores. Este método lleva a los investigadores un paso más atrás en la cadena de marcadores: de estudiar pólipos como precursores de cáncer a estudiar ACF como precursores de pólipos. «La ventaja es que conseguimos información útil con pequeñas muestras en un período más corto», dijo el Dr. Lynch. Dieta y vitaminasA pesar de que parece haber una relación entre la dieta y el desarrollo del cáncer colorrectal, ese vínculo aún no ha sido probado. Hubo decepcionantes noticias provenientes de los estudios clínicos en los últimos dos años que iban en contra de la información epidemiológica que sugería que la fibra en la dieta estaba asociada con bajo riesgo», dijo el Dr. Lynch. Y a pesar del interés en el papel de las vitaminas y otros complementos dietéticos en la prevención del cáncer colorrectal, solo el calcio ha resultado ser efectivo. Algunos datos epidemiológicos sugieren que los antioxidantes encontrados en frutas y vegetales pueden conferir alguna protección, pero hasta el momento, no se ha encontrado ninguna evidencia convincente para apoyar el suplemento vitamínico en la prevención de esta enfermedad. En el futuro, la investigación podrá conducir a mejores recomendaciones dietéticas, descubrir mas agentes quimiopreventivos y ofrecer herramientas de detección mas aceptadas para su uso por pacientes y doctores. Mientras tanto, la mayoría de los expertos recomiendan estrategias de prevención que incluyan chequeos para detección precoz, ejercicio regular, una dieta rica en vegetales y frutas, y en los individuos con alto riesgo quimioprevención usando agentes como el calcio. Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de febrere 2004 de OncoLog:
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