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Tratar a los pacientes con cáncer requiere mirar más allá del tumor
David Galloway Cuando se diagnostica un cáncer, es común que toda la atención se centre en el tumor, y que todo lo demás, incluyendo las otras condiciones médicas, quede por el camino. Pero, si el paciente es curado de su cáncer y muere de un ataque del corazón la semana siguiente, el tratamiento no se puede considerar un éxito. «Por el bien del paciente, es importante tener en cuenta las condiciones mórbidas concomitantes y no concentrarse solo del cáncer», dijo la Dra. Ellen F. Manzullo, F.A.C.P., profesora adjunta en el Departamento de Medicina Interna General, Tratamiento Ambulatorio y Atención de Emergencias en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, «porque el paciente puede estar muy bien en cuanto al cáncer se refiere, pero luego morir de enfermedad coronaria o un accidente cerebrovascular». Algunas condiciones concomitantes preceden al cáncer y otras se desarrollan después. «Al aumentar la supervivencia del cáncer vamos a encontrar a pacientes que han tenido tiempo de contraer otros problemas que pueden no estar relacionados con la enfermedad», dijo el Dr. Joseph Swafford, profesor adjunto en el Departamento de Cardiología del M. D. Anderson. «Y, cuando regresan para ser revisados, terminamos encontrando esos problemas». Las condiciones mórbidas concomitantes afectan el tratamiento del cáncerLas otras condiciones médicas de un paciente pueden afectar el curso del tratamiento del cancer. Por ejemplo, para un paciente con un solo tumor pulmonar, la cirugía normalmente sería el primer tratamiento a considerar. Sin embargo, si tiene enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad coronaria, la cirugía puede ser más letal que el cáncer de pulmón. Casi un 25% de los pacientes con tumores pulmonares operables no pueden ser operados debido a problemas cardíacos o pulmonares, dijo la Dra. Ritsuko Komaki, F.A.C.R., profesora en el Departamento de Oncología Radiológica. «Tenemos que tratar a esos pacientes con radioterapia, sola o con quimioterapia», añadió. Al mismo tiempo, los médicos internistas usan medicamentos o fisioterapia para mejorar la función pulmonar o cardíaca de manera que la cirugía pueda ser una opción más adelante. Por supuesto, hay situaciones de emergencia donde la única opción es operar. Pero en la mayoría de los casos, los internistas tienen tiempo para evaluar al paciente antes de intervenirlo y desarrollar estrategias que maximicen la seguridad y el éxito de la cirugía, dijo la Dra. Manzullo. Las condiciones concomitantes pueden interferir también con la quimioterapia y la radioterapia. En el cáncer de pulmón, «usualmente aplicamos un tratamiento concurrente de quimioterapia y radioterapia», dijo la Dra. Komaki. «La quimioterapia promueve los efectos de la irradiación para matar más células cancerosas. Pero también sensibiliza las células normales y éstas son aniquiladas por las terapias concurrentes». Un paciente con la función pulmonar y cardíaca comprometidas podría no tolerar ese daño, por lo cual los investigadores están buscando una mejor secuencia de tratamiento. Otras condiciones que afectan el tratamiento del cáncer son la hipertensión, la diabetes, los problemas renales, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad de Alzheimer. La diabetes complica el tratamiento porque interfiere con los procesos de sanación. La quimioterapia y la radioterapia, comúnmente usadas en el tratamiento de muchos cánceres, bajan los recuentos sanguíneos de un paciente, especialmente los neutrófilos. Los pacientes con diabetes quedan así vulnerables a las infecciones. A pesar de que la conexión pueda no parecer obvia, la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos pueden alterar el tratamiento del cáncer pulmonar. En el caso de cáncer pulmonar de célula no pequeña no metastásico (SCLC, por su sigla en inglés), el tratamiento usual incluye irradiación cerebral profiláctica para contrarrestar la propensión de la enfermedad a propagarse al cerebro. No obstante, esto está contraindicado si la función mental del paciente ya está comprometida por la enfermedad de Alzheimer, el síndrome cerebral del alcohólico crónico, u otros trastornos mentales. «Algunas veces, estos pacientes tienen condiciones médicas de las que no tienen conciencia», dijo la Dra. Manzullo. «Vienen aquí para ser tratados por cáncer y entonces descubrimos que tienen otros problemas que necesitan atención». La identificación y el tratamiento de condiciones mórbidas concomitantes pueden afectar significativamente el pronóstico general. «Algunas veces, puede ser tan importante como el cáncer mismo para determinar cómo le irá al paciente», dijo la Dra. Manzullo. El cáncer y el tratamiento afectan las condiciones mórbidas concomitantesOtras condiciones mórbidas concomitantes son causadas por el cáncer o su tratamiento. Por ejemplo, el SCLC produce una hormona que puede conducir al síndrome de Eaton-Lambert, dejando al paciente con debilidad muscular grave. Si el SCLC es resecado o tratado exitosamente, el paciente recuperará su fortaleza muscular. A veces, una condición concomitante causada por un cáncer puede aparecer antes de encontrar la malignidad. La Dra. Komaki narró la historia de una mujer de 70 años tratada de SCLC cuyo cáncer fue descubierto cuando se trataba de diagnosticar un deterioro mental repentino. «Estaba totalmente confundida por lo cual se la llevó a la sala de emergencia, donde le hicieron una resonancia magnética y no encontraron cáncer ni ninguna otra anormalidad. Pero, el nivel de sodio estaba muy, muy bajo. Eso era causado por SCLC, o síndrome paraneoplásico. Ahora, después de dos semanas de tratamiento, su nivel de sodio subió y pudo caminar hasta el parque y disfrutar del fin de semana. El cáncer casi ha desaparecido y la debilidad muscular y confusión mental han desaparecido». Algunos agentes quimioterapéuticos (paclitaxel, doxorubicina y trastuzumbab, por ejemplo) pueden desencadenar hipertensión o problemas cardíacos, como ser arritmias, insuficiencia cardíaca, o bradicardia. «Hay algunos, como 5-FU (fluorouracilo) y Xeloda (capecitabina), que pueden causar dolores de pecho causados por espasmos de las arterias que van al corazón», dijo el Dr. Swafford. Muchos pacientes que reciben quimioterapia se ponen anémicos, lo cual puede causar más complicaciones cardíacas. Algunos estudios están investigando si medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes, comúnmente usados para tratar la insuficiencia cardíaca, podrían ser usados para prevenir dicha condición en quienes reciben quimioterapia. Otros agentes afectan los riñones, algunas veces haciendo necesario la diálisis. Además, como muchos pacientes están inmunocomprometidos por la quimioterapia, las infecciones pulmonares son comunes. Otro problema es la esofagitis causada por la radioterapia en el pecho. «Es muy difícil evitar el daño a los tejidos normales alrededor del tumor», dijo la Dra. Komaki. «Y el esófago es muy sensible a la radiación. Es muy difícil tragar alimentos con la esofagitis, por lo cual hacemos todo lo posible para evitar dicha complicación. La mejor manera de minimizar la toxicidad con la radioterapia es limitar el volumen del tejido irradiado. Los avances en las imágenes y la aplicación de la radioterapia en los últimos años han permitido irradiar menos tejidos normales y seguir atacando el tumor, con la esperanza de que ocurran menos complicaciones. Los clínicos se esfuerzan por limitar los efectos secundarios del tratamiento, usando haces de radiación más concentrados y agentes citoprotectores para darles a las células normales la posibilidad de defenderse. Uno de tales agentes protectores no es nuevo. Amifostine (WR-2721), que fue sintetizado en el Walter Reed Army Institute of Research durante la Guerra Fría para proteger a los soldados contra la lluvia radioactiva, es activado por la fosfatasa alcalina, una enzima que se encuentra en las membranas de las células normales pero no (o en niveles muy reducidos) en las membranas de las células tumorales. Los ensayos clínicos han mostrado que sí protege a las células normales, pero no a las tumorales, durante la quimioterapia y la radioterapia. El control de las enfermedades concomitantes en los pacientes ambulatoriosLa mayoría de los pacientes tratados en el M. D. Anderson son ambulatorios, lo cual tiene muchos beneficios para ellos, pero les da menos oportunidades de evaluarlos en su totalidad a los profesionales médicos. «Usualmente comen lo que quieren y cosas por el estilo, o sea que no tenemos mucho control», dijo la Dra. Komaki. «Pero, yo pienso que deben ser tratados como pacientes ambulatorios. Los pacientes de cáncer tienen que funcionar lo más normal que puedan. No debemos confinarlos en un hospital como hacen en otros países. Cuando son pacientes ambulatorios, tienen mejor espíritu y pueden estar más activos, lo cual es muy importante para mantener su apetito y peso y para reducir las posibilidades de debilidad muscular, osteoporosis, trombosis de las venas profundas, depresión, etc.». Por lo menos una terapia que normalmente se reserva para los pacientes internados puede ser dada ahora a los pacientes ambulatorios en el marco apropiado. «El ejemplo es el uso de Natrecor (nesiritide) para la insuficiencia cardíaca», dijo el Dr. Swafford. «Hemos arreglado con el Centro de Tratamiento Ambulatorio para que los pacientes puedan ir allí y recibir Natrecor durante seis a ocho horas y ver si eso puede evitar la hospitalización». Por otro lado, si los pacientes ambulatorios experimentan efectos secundarios cuando no están en el centro de tratamiento «tenemos que asegurarnos de que vengan a la sala de emergencia de inmediato para que no sufran y mueran de complicaciones como la sepsis», dijo la Dra. Komaki. La clave, dijo ella, es asegurarnos que los pacientes estén bien informados.
Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de julio/agosto 2004 de OncoLog:
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