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Nuevos enfoques para controlar los tumores hipofisarios dan esperanza a los pacientespor Ellen McDonald
Los pacientes con tumores hipofisarios se encuentran generalmente en una posición frustrante: por un lado, se enteran de que muchos de estos tumores son asintomáticos y que rara vez causan la muerte; por otro lado, pronto se enteran de que les espera toda una vida de enfermedades potencialmente debilitantes que a menudo requieren múltiples intervenciones, terapia de reemplazo hormonal de por vida y seguimientos a largo plazo. En el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, varios avances en el tratamiento de estos tumores ofrecen nuevas esperanzas a los pacientes: la exitosa resección quirúrgica de estos tumores se está volviendo más común; se está realizando un ensayo clínico comparando dos medicamentos en el tratamiento de la acromegalia; y la proyectada apertura del centro de terapia con protones en el 2006 podría proporcionar maneras de irradiar los tumores sin dañar los tejidos normales circundantes. Evolución del tumor hipofisario Los tumores hipofisarios son generalmente adenomas benignos de crecimiento lento que son clasificados como funcionales (60%), es decir que secretan en exceso una o más hormonas, o no funcionales (40%), que no secretan hormonas y constituyen solo masas de células. Estas masas tumorales pueden comprimir la misma hipófisis (lo cual puede causar deficiencias hormonales) o estructuras adyacentes como el nervio óptico, lo cual puede causar perturbaciones y pérdida de la visión. «A pesar de que los tumores hipofisarios generalmente no se metastatizan y no presentan características mitóticas, algunas veces se pueden comportar agresivamente localmente», dijo la Dra. Rena V. Sellin, profesora en el Departamento de Neoplasia Endocrina y Trastornos Hormonales en el M. D. Anderson. «A pesar de que son usualmente benignos, pueden volver una y otra vez». Según el Dr. Steven G. Waguespack, profesor adjunto en el Departamento de Neoplasia Endocrina y Trastornos Hormonales, uno debe hacer tres preguntas cuando trata pacientes con estos tumores: 1) ¿Está produciendo el tumor una hormona que está causando un síndrome clínico [hormona del crecimiento en la acromegalia, hormona adrenocorticotrópica en la enfermedad de Cushing o prolactina, la cual puede causar hipogonadismo (bajos valores de estrógeno o testosterona) y producción anormal de leche]?; 2) ¿Está el tumor impidiendo que la hipófisis funcione normalmente, causando por lo tanto una o más deficiencias hormonales?; y 3) ¿Está la masa tumoral causando pérdida de visión o afectando otros nervios craneales? La etiología de los tumores hipofisarios es generalmente desconocida y su incidencia ha sido reportada de forma muy diversa. «La incidencia de los tumores hipofisarios en general es aproximadamente uno de cada siete personas», dijo el Dr. Ian E. McCutcheon, profesor en el Departamento de Neurocirugía en el M. D. Anderson y presidente de la Pituitary Network Association, quien recientemente ayudó a realizar un metaanálisis de estudios publicados sobre la incidencia de estos tumores, el cual apareció en Cancer. No obstante, solo el 5% de las personas con tumores hipofisarios van a presentar algún síntoma relacionado con el tumor. Enfoques de tratamiento El tratamiento de los tumores hipofisarios benignos implica el uso de cirugía, radioterapia, terapia médica o una combinación de estos métodos. Las indicaciones para operar dependen del tamaño y tipo (funcional o no funcional) del tumor. «Usualmente, con los tumores funcionales empezamos con una operación para tratar de extirpar todo lo que se pueda del tumor, porque el trastorno causado por el exceso hormonal causa típicamente cambios profundamente negativos para el paciente», observó el Dr. McCutcheon. La excepción al tratamiento quirúrgico de los tumores funcionales son los prolactinomas, que generalmente son sensibles a la terapia médica. «En la categoría no funcional—continúo diciendo el Dr. McCutcheon—la razón para operar es la de proteger el sistema óptico de un tumor grande o en expansión». Según el Dr. McCutcheon, en aproximadamente el 95% de las operaciones de los tumores hipofisarios en el M. D. Anderson se usa el enfoque transesfenoidal, siguiendo una ruta a lo largo del interior de la nariz; el restante 5% son craneotomías. El Dr. McCutcheon señaló que la primera cirugía transesfenoidal fue realizada en el M. D. Anderson por el Dr. Milam E. Leavens, ex-profesor emérito de neurocirugía en el Departamento de Neurocirugía (y predecesor del Dr. McCutcheon). Patología La Dra. Lauren A. Langford, profesora adjunta en el Departamento de Patología en el M. D. Anderson, notó que del 10% al 15% de los tumores cerebrales primarios diagnosticados anualmente son hipofisarios. Los patólogos determinan qué hormonas están siendo producidas por las células tumorales y qué hay en las células «para complementar la información obtenida por los análisis hormonales del endocrinólogo», explicó la doctora. Además, los resultados de las tinciones inmunohistoquímicas pueden ser obtenidos rápidamente; una tinción especial del retículo durante la operación, para ver si las subunidades de la hipófisis están intactas, toma unos 15 minutos. «Si están intactas, concluimos que el espécimen es probablemente tejido normal», dijo la doctora. Esta información puede ser invalorable para el cirujano, y no digamos para el paciente. Los patólogos también se valen del hecho que los adenomas pierden sus células, para distinguirlos de los tejidos normales. La Dra. Langford da este consejo a sus estudiantes: «Los tumores hipofisarios son muy difíciles de entender; dedíquenles mucho tiempo porque tienen todo el eje hormonal de una persona en sus manos».
El tratamiento de la acromegalia Los pacientes con acromegalia tienen una tasa de mortalidad de dos a cuatro veces mayor que los que no la padecen y generalmente viven 10 años menos, dijo el Dr. Waguespack. «Tratamos de ser lo más agresivo posible para tratar la enfermedad». El doctor observó que, a pesar de que la cirugía puede ser curativa para los microadenomas (< 1 cm), la mayoría de los pacientes con acromegalia tienen tumores más grandes. «Para estos adenomas, particularmente cuando el tumor está causando problemas visuales, la cirugía se realiza no tanto con la esperanza de curar sino de aliviar los síntomas causados por el mismo tamaño del tumor». Posteriormente, casi siempre es necesario control médico. Según el Dr. Waguespack, hay tres tipos de medicamentos para tratar la acromegalia: los más antiguos son los agonistas de la dopamina, que son usados para tratar los prolactinomas y son efectivos en menos del 15% de los casos de acromegalia. El segundo tipo es un agente análogo de la somatostanina llamado octreotide, que inhibe la producción de la hormona del crecimiento por los somatotrofos. «Este medicamento, que ha sido el más probado, es efectivo para bajar los valores de la hormona del crecimiento en el 65% de los pacientes que lo reciben», dijo el Dr. Waguespack. El tercer tipo de medicamento es pegvisomant, cuyo uso fue aprobado en el 2003, que no ejerce ningún efecto directo sobre el tumor pero bloquea el receptor de la hormona del crecimiento ordenándole de no producir el factor de crecimiento tipo insulina-1, que es el principal mediador de la acción de la hormona del crecimiento. Según el Dr. Waguespack, los estudios de este medicamento han mostrado que es efectivo en más de un 90% de los casos. En un ensayo clínico aleatorio, el Dr. Waguespack está comparando directamente pegvisomant con octreotide para el tratamiento de pacientes con acromegalia, cuya enfermedad nunca ha sido tratada. Este ensayo fase IV es el primer estudio comparativo de los dos medicamentos usados más a menudo. El Dr. Waguespack expresó cierta preocupación sobre los «riesgos teóricos» de pegvisomant, en particular la posibilidad de que cuando la hormona del crecimiento se bloquea en los receptores el tumor pueda crecer aún más. «Este riesgo típicamente no existe con octreotide, que puede achicar los tumores», añadió el doctor. El Dr. Waguespack también habló con entusiasmo sobre las mejoras en la aplicación de la radioterapia en los tumores hipofisarios, entre ellas formas de radiocirugía estereotáctica: tanto el bisturí gamma como las tecnologías con aceleradores lineales permiten terapias dirigidas al sitio del tumor, minimizando así que los tejidos adyacentes sean irradiados y eliminando potencialmente los efectos tardíos de la radioterapia convencional (como ser tumores cerebrales secundarios, efectos neurocognoscitivos e hipopituitarismo). El Dr. McCutcheon y sus colegas en la División de Oncología Radiológica usan la radiocirugía en los pacientes con tumores hipofisarios. Se puede lograr un alto grado de precisión usando resonancias magnéticas y otras tecnologías disponibles, pero el Dr. Waguespack reservó sus más grandes elogios para la terapia con haz de protones y su promesa de curar sin dañar los tejidos circundantes. No obstante, advirtió que ésta es un área que no ha sido bien estudiada en la acromegalia y que requiere mayor investigación clínica. Recientemente, el Dr. Waguespack ha visto un número de pacientes veinteañeros presentando acromegalia. A él no le gusta la idea de que tengan que tomar medicamentos caros por más de 50 años. «En el futuro, particularmente con los pacientes más jóvenes, vamos a tener que repensar los algoritmos de tratamiento de la acromegalia, incorporando nuevos medicamentos y tecnologías para realmente tratar de curar a los pacientes». Sin duda que, los avances continuos en las técnicas quirúrgicas y en las terapias médicas y la promesa de nuevos tipos de radioterapia ofrecerán muchas más opciones para controlar y tal vez curar la enfermedad a quienes tratan a pacientes con tumores hipofisarios. Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de septiembre 2004 de OncoLog:
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