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Apuntar a un blanco móvilpor Dawn Chalaire Al igual que muchos pacientes con tumores hepáticos, Carter Lee se había quedado sin opciones. Fue entonces cuando el Dr. Sunil Krishnan, profesor adjunto en el Departamento de Oncología Radioterápica del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, le ofreció la oportunidad de inscribirse en un estudio piloto de radioterapia guiada por imágenes, con el uso de marcadores fiduciales implantados de oro para determinar la ubicación exacta del hígado. «Mi médico lo recomendó, y yo no tenía nada que perder», expresó el Sr. Lee. «Quiero decir, tengo cáncer y tengo que hacer algo. Si pueden ayudarme y prolongar mi vida, estoy de acuerdo». El Sr. Lee es el cuarto paciente tratado en el estudio piloto, en el cual se emplea la tomografía computarizada (TC) cuadridimensional (4D) para planificar el tratamiento y la sincronización con el ciclo respiratorio a fin de tratar el problema del movimiento del tumor durante la respiración. Hasta el momento, este método de administración ha demostrado una increíble precisión para localizar los tumores hepáticos. Los investigadores esperan que al perfeccionar el arte de darle a un blanco móvil podrán administrar dosis más altas de radiación con menor daño a los tejidos hepáticos normales. Los tumores hepáticos son relativamente raros en los Estados Unidos, pero su incidencia va en aumento debido principalmente a un aumento de las infecciones relacionadas con la hepatitis B y C. El tratamiento para los tumores hepáticos primarios (principalmente carcinomas hepatocelulares) y metastáticos es mayormente ineficaz. El trasplante de hígado cuenta con la tasa más alta de supervivencia a los cinco años (50 a 71%), pero está limitado por la escasez de hígados. Entre los otros tratamientos, la cirugía es el más eficaz, con una tasa de supervivencia a los cinco años del 31 al 56%. Sin embargo, menos del 15% de los pacientes con carcinoma hepatocelular son candidatos para una operación o trasplante. El 85% restante de los pacientes con tumores hepáticos no resecables cuentan con pocas opciones de tratamiento potencialmente curativas. La quimioterapia sistémica produce tasas de respuesta menores del 20% y no tiene efectos en la supervivencia. El tratamiento con terapias ablativas locales, como las inyecciones de etanol por vía percutánea y la ablación por radiofrecuencia, pueden dar resultados pero sólo con tumores menores de 5 cm. Durante muchos años, no se consideró a la radioterapia como una opción viable para el tratamiento de los tumores hepáticos porque la dosis máxima tolerada para la irradiación total del hígado (30 Gy) es mucho menor que los niveles terapéuticos. A pesar de que el hígado tiene la capacidad de regenerarse después de la resección, no puede hacerlo después de la radioterapia que lo daña fácilmente. Asimismo, si se irradian demasiados tejidos normales puede producirse enfermedad hepática. Técnicas con imágenes más precisas La perspectiva general del tratamiento de tumores hepáticos mediante irradiación empezó a cambiar a principios de la década de 1980, cuando los oncólogos radioterapeutas comenzaron a emplear la radioterapia conformada tridimensional y la radioterapia con intensidad modulada para aumentar la dosis a los tumores hepáticos y limitarla al tejido hepático normal. Este cambio hacia una radioterapia más dirigida fue posible gracias a las técnicas con imágenes más precisas, entre ellas la TC tridimensional. La técnica estándar empleada con la radioterapia conformada es realizar exploraciones de simulación para planificar el tratamiento unos pocos días antes de la irradiación. Las marcas hechas en el cuerpo del paciente se alinean con la anatomía interna y los haces de tratamiento. Luego, las marcas en el cuerpo del paciente se alinean con los láseres en la sala de tratamiento para reproducir la posición durante el simulacro. «Esto funciona muy bien con los tumores estáticos», expresó el Dr. Krishnan, «pero se supone que el hígado tiene un movimiento de arriba hacia abajo debido a la respiración». Este tipo de movimiento de los órganos durante la irradiación, que se conoce como movimiento intrafracción, puede hacer que el haz no dé en el blanco. Veinte años atrás, los oncólogos radioterapeutas compensaban el movimiento intrafracción de los tumores hepáticos ampliando el borde de tratamiento para abarcar toda la amplitud de movimiento estimada, más un margen amplio, lo cual exponía un volumen grande del tejido hepático normal a la radiación. El perfeccionamiento de la tecnología de vanguardia Actualmente, la TC 4D, que implica realizar tomografías del tumor cada 10 fases designadas del ciclo respiratorio, es la norma en la planificación de la radioterapia en el M. D. Anderson; no obstante, los investigadores siguen trabajando para mejorar aún más su exactitud. En un estudio piloto iniciado por el Dr. Krishnan y sus colegas los Dres. Sam Beddar y Tina Briere en el Departamento de Radiofísica, se está combinando la TC 4D con un contraste por vía intravenosa para obtener imágenes del hígado previas al tratamiento durante todo el ciclo respiratorio. «Pienso que somos el único grupo en el país que usa regularmente la exploración en 4D con contraste por vía intravenosa para obtener imágenes de los tumores hepáticos», dijo el Dr. Krishnan. Una vez obtenidas las TC 4D, el método estándar es definir un volumen de tratamiento interno que abarque el tumor en todas las 10 fases del ciclo respiratorio. El tratamiento luego se administra mediante radioterapia conformada tridimensional o radioterapia con intensidad modulada. A pesar de que esta técnica es de vanguardia, el Dr. Krishnan y sus colegas continúan trabajando para perfeccionarla. En el estudio piloto, están usando una técnica diferente para tener en cuenta el movimiento intrafracción: la sincronización con el ciclo respiratorio. Con esta técnica, el acelerador lineal comienza a administrar la radiación en un punto específico del ciclo respiratorio. En otro punto específico la radiación se detiene. Durante el tratamiento estándar usando esta técnica, se coloca una pequeña caja sobre el estómago del paciente como punto de referencia y una cámara registra su ubicación durante la respiración. El movimiento de la caja, o fiducial externo, se usa para seguir el movimiento del tumor, pero no existe garantía de que la correlación entre el fiducial externo y el tumor sea constante. Los dos objetos se mueven de manera diferente, y eso, combinado con el movimiento residual del tumor durante el ciclo respiratorio, puede causar errores importantes en el tratamiento. «La caja es un sustituto externo de lo que está sucediendo dentro, pero sentimos que un sustituto interno sería más preciso», expresó el Dr. Krishnan. Para seguir internamente el movimiento del tumor, los investigadores están usando tres fiduciales de oro implantados dentro del hígado. En consulta con el Dr. Krishnan, el Dr. Ravi Murthy, profesor adjunto en el Departamento de Radiología Diagnóstica, coloca los fiduciales, de manera tridimensional y con 2 a 3 cm de separación, preferentemente fuera del propio tumor. Después de 2 o 3 días para que los fiduciales se acomoden en sus posiciones permanentes, se realiza una TC 4D con contraste por vía intravenosa para planear el tratamiento. Posteriormente, el paciente es llevado a la sala de tratamiento, que cuenta con tomógrafo y acelerador lineal, donde se usa un dispositivo electrónico con imagen portal para verificar si el fiducial externo sigue el movimiento de los fiduciales internos. Si no se puede establecer una correlación confiable, se administra la radiación convencional basada en TC 4D. «Sin embargo, los resultados del estudio han superado hasta el momento nuestras expectativas de cuán precisos podríamos ser», dijo el Dr. Krishman. «La exactitud de colocación no tiene paralelo. Tratándose de un blanco móvil, una precisión de 2 a 3 mm es increíble». El estudio, que continúa abierto e inscribiendo pacientes, está diseñado para las personas con tumores hepáticos mayores de 4 cm y libres de enfermedad extrahepática. El Dr. Krishnan señaló que será necesario un estudio mayor, prospectivo y multiinstitucional para medir los resultados del tratamiento experimental. El doctor espera que la combinación de la radioterapia sincronizada con uso de TC 4D y de las técnicas de radiación estereotácticas reduzca el número de fracciones de tratamiento de unas 30 a 5 en la terapia estándar con fotones para tumores hepáticos. También tiene optimismo de que las técnicas usadas en el actual estudio piloto puedan ser aplicadas a la terapia con protones.Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de septiembre 2006 de OncoLog:
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