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Recetar hormonoterapia sustitutiva: ¿Y ahora qué hacer?por Dianne C. Witter
La Dra. Rena Sellin resume muy bien el asunto en cinco cortas palabras: «Nada es bueno para todos». Con esta declaración, la Dra. Sellin, profesora en el Departamento de Neoplasias Endocrinas y Trastornos Hormonales en el M. D. Anderson, condensa las siempre cambiantes lecciones—y las consiguientes preguntas—generadas durante varias décadas de investigación acerca del uso de la hormonoterapia sustitutiva (HRT, por sus siglas en inglés) en mujeres menopáusicas. ¿Existen beneficios cardiovasculares? ¿Causa cáncer de mama? ¿Puede mejorar la función cognitiva? ¿Por cuánto tiempo deben tomarla las mujeres, o no debería recetarse? Un reciente estudio en el M. D. Anderson estimuló el actual debate, generando cientos de artículos, tanto en las publicaciones no especializadas como en las médicas y dejando a los doctores y a los pacientes preguntándose, otra vez, qué es lo mejor que se puede hacer. El estudio destacó una marcada reducción en la incidencia del cáncer de mama en 2003, sugiriendo que la reducción podría deberse al hecho de que millones de mujeres mayores dejaron de usar la HRT en 2002. Las recetas de HRT cayeron en picado ese año, después que un estudio en curso por la Mujer y Su Salud (WHI, por sus siglas en inglés) encontró que la combinación de estrógeno con progestina aumentaba significativamente el riesgo de una mujer de contraer cáncer de mama invasor. Lo que sucedió después hace que las estadísticas sean aún más convincentes: entre 2002 y 2003, hubo una reducción general de 7% en la incidencia del cáncer de mama, en marcado contraste con el aumento constante en la incidencia durante los 20 años previos. Aún más, la reducción más marcada se observó en el diagnóstico del cáncer de mama positivo a receptores de estrógeno, que es hormonodependiente para su crecimiento, en mujeres entre los 50 y 69 años. «Que yo sepa, esto representa la mayor caída de una vez en la incidencia del cáncer de mama en un solo año» dijo el Dr. Peter Ravdin, Ph.D., profesor en el Departmento de Bioestadísticas en el M. D. Anderson e investigador en dicho estudio del M. D. Anderson. «Algo bueno ocurrió en el 2003, y parece ser la disminución en el uso de la hormonoterapia; pero el análisis estaba basado en estadísticas demográficas. De estos datos, sólo podemos inferir indirectamente que este es el caso». «Sin embargo, si la caída en la incidencia sí se debe a la caída en el uso de HRT, esto significa que el dejar de usar las hormonas tuvo un efecto espectacular en el crecimiento de tumores en un período de tiempo corto, afectando si un tumor era detectado en un mamograma en un período de un año». Una intersección difícil Sin embargo, este es uno de los puntos donde se hace difícil extraer conclusiones definitivas. Como señala la Dra. Sellin, «Es demasiado pronto para concluir que la incidencia del cáncer de mama haya sido afectada permanentementem el cáncer de mama se desarrolla durante un período de tiempo largo. Es posible que el dejar de usar la HRT disminuyó el crecimiento de los tumores (y por lo tanto el número que podía ser detectado en un año), pero eso no cambió el número de cánceres de mama que serán diagnosticados en última instancia». Donald Berry, Ph.D., investigador principal en el estudio del M. D. Anderson y profesor y director de la Division de Ciencias Cuantitativas, está de acuerdo en que es importante tener cuidado cuando se hacen deducciones. «Aquí, estamos hablando ante todo de tumores existentes que son estimulados por hormonas y que disminuyen o detienen su crecimiento cuando una fuente de estímulo es cortada», expresó el Dr. Berry. «Estos tumores tienen más posibilidades de aparecer después en el radar de la mamografía. «La epidemiología nunca puede probar causalidad», observó el doctor. Sin embargo, él y sus colegas observaron otros factores que podrían ser responsables por la disminución en el número de los cánceres de mama diagnosticados, como la disminución en el uso de mamografías para detección precoz o cambios en el uso de medicamentos como los antiinflamatorios, moduladores selectivos de receptores estrogénicos o estatinas. «De estos factores, sólo el impacto potencial de la hormonoterapia sustitutiva era lo suficientemente fuerte como para explicar el efecto». La Dra. Sellin observa que las actuales conclusiones forman parte de un giro de péndulo para alejarse de la HRT que comenzó hace unos 5 años. Durante varios años, se les recetaba automáticamente HRT a las mujeres durante y después de la menopausia, porque los estudios habían sugerido que confería también un beneficio cardiovascular. Pero en el 2002, cuando el estudio de WHI halló un aumento considerable en la incidencia de cáncer de mama en las mujeres que tomaban HRT—y ninguna disminución en las enfermedades cardíacas—el péndulo comenzó a oscilar en la otra dirección. Muchas mujeres decidieron renunciar a la HRT y soportar los efectos de la menopausia sin ella. Pero es posible que otros factores también hayan influido las estadísticas, y la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que aún no se cuenta con las respuestas finales. Algunos piensan que la caída en la incidencia fue demasiado rápida para explicar totalmente la causalidad de una enfermedad que se desarrolla tan lentamente como el cáncer de mama. Además, dijo la Dra. Sellin, «La incidencia depende en parte de las prácticas de detección. Si menos mujeres se hacen mamogramas, se detectarán menos cánceres. «Una nota importante del estudio de WHI, que muchos pasaron por alto, fue el hecho de que el estrógeno por si solo no aumentó la incidencia del cáncer de mama: fue la combinación de estrógeno y progestina», dijo la doctora. «Así que ecesitamos preguntarnos cuántas mujeres dejaron de tomar qué tipos de estrógeno antes de que la incidencia bajó». Hallar el término medio La pregunta real, por supuesto, es si los médicos deberían cambiar o no la manera en que recetan hormonas para las mujeres menopaúsicas basados en esta información, y qué tipo de consejo darle a los pacientes que están preocupados por los informes que han escuchado en los medios de comunicación. Lo más probable es que la respuesta no se encuentre en ninguno de los extremos, dijo la Dra. Sellin. La respuesta, como suele ser en la medicina, es que los médicos deberían sopesar los riesgos y beneficios en la situación de cada paciente, tomando en cuenta el riesgo de la mujer de contraer el cáncer de mama, la gravedad de sus síntomas menopáusicos y otros factores. Si bien es cierto que las estadísticas con preocupantes, la Dra. Sellin observa que a nivel individual, el riesgo de contraer cáncer de mama es aún bastante pequeño. Las actuales recomendaciones médicas sobre la HRT incluyen recetar una dosis relativamente baja con una duración relativamente corta. «La hormonoterapia debería usarse ahora específicamente para encarar los síntomas de la menopausia en lugar de los posibles beneficios cardiovasculares o cognoscitivos», expresó la Dra. Sellin. En vez de darle indefinidamente a una paciente HRT, como solía ser la norma, ahora los médicos deberían considerar un marco de tiempo más limitado y luego tratar de reducir la dosis. La duración depende del individuo, pero muchos médicos están hallando que de 6 a 12 meses funciona bien. «Pero algunas mujeres necesitarán tomarla mucho más tiempo», advirtió la Dra. Sellin. Tal vez lo más importante es que los médicos deberían desarrollar un plan de acción junto con sus pacientes y explicarles las razones de las recomendaciones. «No tiene sentido escribir una receta que la paciente va a llevar en su bolsillo por semanas, tratando de decidir si la va a surtir o no», dijo la Dra. Sellin. «Pregúntele si tiene alguna duda o preocupación durante la cita, así puede ser usted quien las aborde y no los medios de comunicación».Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos). Otros artículos en el número de abril/mayo 2007 de OncoLog:
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