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Cáncer de laringe incipientePor Sunni Hosemann Introducción Un paciente que contrae cáncer de laringe registra un alto riesgo de alteraciones en el habla y la acción de tragar y, por lo tanto, en la calidad de vida. Afortunadamente, cuando el cáncer de laringe se detecta temprano, el paciente tiene diferentes opciones de tratamiento que pueden controlar eficazmente la enfermedad, con frecuencia sin pérdida significativa de funcionamiento. El cáncer de laringe incipiente se define aquí como un tumor ubicado en la laringe que no ha invadido las estructuras adyacentes ni se ha expandido a los ganglios linfáticos del cuello. En la actualidad, el tratamiento convencional contra estos tumores es la laringectomía parcial o la radioterapia. Mientras que ambos abordajes proporcionan resultados médicos similares, cada paciente tendrá motivos para elegir uno u otro. Entender la laringe La laringe es un órgano delicado. «Posee una microanatomía compleja dispuesta en capas de nervios y músculos que contribuyen al movimiento intricado de la misma», explicó el Dr. F. Christopher Holsinger, profesor adjunto en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del M. D. Anderson. La disposición compleja e intrincada del cartílago y músculo de la laringe es responsable de la fonación y también, en parte, de la respiración. Además, el esfínter del órgano hace posible la acción de tragar, evita la aspiración y estabiliza el tórax ya que se cierra en la exhalación durante la elevación. Las tres áreas anatómicas de la laringe—la glotis, la supraglotis y la subglotis—se diferencian en cuanto a constitución anatómica, función y drenaje linfático. Por consiguiente, los síntomas de las lesiones laríngeas varían según su ubicación, así como también el tratamiento y el pronóstico. La glotis, la sección media de la laringe, contiene las cuerdas vocales verdaderas. Las lesiones glóticas producen síntomas que son fáciles de reconocer; el más frecuente es la ronquera. Como consecuencia de esto y de que el área posee un drenaje linfático relativamente escaso, los tumores en la glotis se encuentran con frecuencia en estadio temprano, curable, antes de haberse extendido a los ganglios linfáticos. La supraglotis, superior a la glotis, contiene las complejas fibras musculares que controlan las cuerdas vocales; esta área también incluye la epiglotis, una solapa cartilaginosa que protege la vía aérea ya que se cierra durante la acción de tragar. Las lesiones supraglóticas con frecuencia no causan síntomas tempranos. Estas lesiones están ubicadas cerca de una importante red linfática, y muchos pacientes con lesiones supraglóticas presentan compromiso de ganglios linfáticos. La subglotis comprende el tejido por debajo de la glotis que conduce hacia la faringe. Como sucede con las lesiones de la supraglotis, los tumores subglóticos con frecuencia no presentan síntomas tempranos y se suelen diagnosticar por primera vez en un estadio más avanzado que las lesiones glóticas. Según la National Comprehensive Cancer Network, el 60%–65% de los cánceres de laringe se ubican en la glotis, el 30%–35% se ubican en la supraglotis, y aproximadamente el 5% se ubican en la subglotis. La mayoría son carcinomas espinocelulares, que se desarrollan a partir de los tejidos que cubren las estructuras en la laringe. Evaluación inicial Cuando un paciente tiene un tumor laríngeo, se requiere una evaluación cuidadosa por un equipo multidisciplinario. Los estudios previos al tratamiento comprenden un examen físico exhaustivo, análisis de laboratorio y diagnóstico por imágen, y una examinación endoscópica de la laringe para evaluar de manera completa la extensión del tumor. En el M. D. Anderson, la evaluación también incluye una videoestroboscopía laríngea, un procedimiento endoscópico que registra imágenes y sonidos de la laringe mientras el paciente vocaliza ciertos sonidos. La videoestroboscopía utiliza iluminación estroboscópica que da la impresión de una vista en cámara lenta cuando se reproduce la grabación, lo que le permite al examinador visualizar la vibración de las cuerdas vocales durante la fonación. La videoestroboscopía proporciona una imagen dinámica de cómo las cuerdas vocales se cierran y de la simetría de la estructura y del movimiento. Además puede identificar anormalidades en la vibración que pueden pasar inadvertidas a simple vista, brindando información importante acerca de la extensión del tumor hacia las cuerdas vocales. «Esta información con frecuencia contribuye a predecir la posibilidad de preservar la voz normal y la calidad de la voz después del tratamiento oncológico», dijo Jan S. Lewin, Ph.D., profesora adjunta del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello y directora de la Sección de Patología del Habla y Audiología. La videoestroboscopía laríngea y el análisis de la producción de sonido son evaluaciones de rutina en pacientes con tumores en la laringe. Las examinaciones se realizan antes de comenzar el tratamiento y después de finalizar el tratamiento. A veces, los estudios también se realizan durante el tratamiento para observar la respuesta del paciente al tratamiento y el efecto del tratamiento sobre la función vocal. En todo caso, la videoestroboscopía y los estudios sobre la función laríngea brindan información importante que ayuda a determinar el tratamiento oncológico que mejor preservará la función a largo plazo. Los estudios les permiten a los clínicos predecir los efectos del tratamiento oncológico e identificar las estrategias de rehabilitación que mejor preservarán la voz, según la Dra. Lewin.
Una evaluación dental y de la acción de tragar también forman parte de los estudios previos al tratamiento. Dichas evaluaciones ayudan a identificar el riesgo del paciente de disfagia y aspiración, lo cual puede afectar la opción de tratamiento, y proporcionar una guía para la rehabilitación después del tratamiento. Al igual que los estudios sobre la función vocal, una evaluación rigurosa de la acción de tragar ayudará a determinar qué tratamiento puede curar la enfermedad y preservar mejor la función. Los estudios se deben completar antes de decidir el tratamiento, ya que la capacidad de tragar antes de comenzar el tratamiento con frecuencia ayuda a predecir la capacidad de tragar a largo plazo más allá del año después del tratamiento. Opciones de tratamiento Radioterapia Para tratar el cáncer de laringe, típicamente se administra la radioterapia externa. En el M. D. Anderson, se utiliza radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) o radioterapia conformal tridimensional (3D). Ambas técnicas dirigen la radiación precisamente al área objetivo, preservando el tejido circundante sano y concentrando una dosis más alta de radiación en el tejido tumoral. La técnica conformal 3D configura el rayo hacia el objetivo, mientras que la IMRT puede modificar (o modular) la intensidad del rayo de acuerdo con el objetivo y las estructuras circundantes sanas. Estas técnicas son particularmente eficaces en pacientes con tumores cercanos a estructuras importantes que pueden ser dañadas por la radiación. El daño a las glándulas salivales, por ejemplo, puede causar xerostomía a largo plazo. Según el Dr. David I. Rosenthal, profesor en la División de Oncología Radioterapéutica, el oncólogo radiólogo selecciona el método de administración según la ubicación y el tamaño del tumor así como también otras características del paciente, con la meta de optimizar el tratamiento del tumor y minimizar los efectos a largo plazo. Típicamente, los pacientes reciben tratamientos de radiación una sola vez, o en algunos casos dos veces, diariamente durante un período de 5½–7 semanas. La radioterapia se considera el tratamiento primario convencional del cáncer de laringe incipiente porque puede curar el 80%–90% de estos tumores y preservar una alta calidad en la voz. Además, los pacientes recidivantes después de la radioterapia normalmente pueden ser tratados satisfactoriamente con cirugía, situación que aumenta la tasa de recuperación total en pacientes que reciben radioterapia primaria a 95%. Cirugía El tratamiento quirúrgico convencional para el cáncer de laringe incipiente es la laringectomía parcial con extirpación del tumor completo. Los procedimientos convencionales incluyen la laringectomía parcial vertical y la laringectomía supraglótica; la selección del procedimiento depende de la ubicación del tumor. La preparación y recuperación de la laringectomía parcial son similares a las de la laringectomía total, pero la laringectomía parcial requiere una traqueostomía temporaria. Las técnicas de conservación de la función laríngea también pueden ser una opción. Una de estas técnicas es la laringectomía parcial supracricoidea. Otro tipo de cirugía de conservación—la microcirugía láser por vía oral (TLM, por sus siglas en inglés)—ha ganado aprobación recientemente como alternativa a la cirugía convencional para pacientes con cáncer de laringe incipiente (y en estadio intermedio). La TLM se realiza bajo control microscópico mediante laringoscopía directa con un rayo láser de dióxido de carbono (CO2) quirúrgico. Utilizar un láser de CO2 reviste particular importancia; el agua en el cuerpo absorbe la energía de la luz de una manera tal que minimiza las lesiones colaterales a estructuras musculares, mucosas y neurovasculares adyacentes. Según el Dr. Holsinger, la TLM representa una verdadera alternativa mínimamente invasiva para algunos pacientes. Se accede a la laringe mediante un laringoscopio que es introducido por la boca del paciente, por lo que no se necesita realizar una incisión quirúrgica. El cirujano «recorre el tumor» siguiendo sus límites anatómicos para evaluar sus márgenes. El láser vaporiza el tejido para que se puedan observar los márgenes sin la carbonización del cauterizador. En ciertos pacientes, según señala el Dr. Holsinger, el cirujano puede dividir el tumor para identificar la cantidad de tejido invadido y así determinar la extensión adecuada que extirpará. Este abordaje desafía ciertamente el principio «en bloc» que la cirugía oncológica sostiene desde hace tiempo, pero permite que la TLM se utilice para tumores más grandes de lo que es posible con una resección en bloc, dado el espacio anatómico restringido del cuello y garganta. Es necesario aclarar que la TLM no es un procedimiento ablativo, sino una extirpación real. El tumor se puede estudiar patológicamente—una ventaja sobre la radioterapia. La TLM proporciona muchas otras ventajas: es normalmente un tratamiento único y puede curar satisfactoriamente el cáncer incipiente, pero no descarta opciones de tratamiento en el futuro—los pacientes se pueden someter a radioterapia u otra cirugía si el tumor recurre. «No quema las naves», dijo el Dr. Holsinger. Además, el tiempo de recuperación es mínimo comparado con el de las cirugías convencionales; la TLM generalmente se realiza durante el día como tratamiento primario en pacientes con cánceres incipientes. La mayoría de los pacientes pueden hablar y comer inmediatamente después de la operación y pueden retomar la actividad normal dentro de una semana. Hoy, la mayoría de los procedimientos de TLM para el cáncer de laringe se realizan en tumores recurrentes después de la radioterapia primaria; en dichos casos, la TLM puede ser una alternativa a la laringectomía total. Desafortunadamente, el 70% de los pacientes con cáncer de laringe incipiente o en estadio intermedio recurrentes después de la radioterapia se deberán someter a una laringectomía total.1,2 Gracias a las importantes ventajas de la TLM, este procedimiento se considera en la actualidad como primera opción de tratamiento en casos de cáncer de laringe incipiente en el M. D. Anderson, dijo el Dr. Randal S. Weber, profesor y director del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. Sin embargo, a pesar de estas ventajas, el Dr. Weber señaló que la TLM no es una opcion para todos los pacientes con cáncer de laringe incipiente, inclusive en aquellos con movilidad restringida del cuello o trastornos de la columna vertebral que impiden el correcto posicionamiento del paciente para la cirugía. Si un paciente conserva todas las piezas dentarias originales o no puede extender la mandíbula completamenta, es posible que el cirujano no pueda utilizar instrumentos por vía oral. Decisiones sobre el tratamiento La meta del tratamiento en pacientes con cáncer de laringe incipiente es el control óptimo de la enfermedad con preservación de la función de la laringe, según el Dr. Rosenthal. El tratamiento elegido debe ser el más adecuado para el paciente, agregó el doctor. La «preservación de la función» incluye las tareas de este complejo órgano: respiración, acción de tragar sin aspiración y fonación. En el marco ideal, el cáncer de laringe incipiente se debe tratar con una sola modalidad, ya sea cirugía o radioterapia. La selección entre cirugía y radioterapia se debe realizar en primer lugar según las consideraciones médicas del paciente. Por ejemplo, los pacientes con una enfermedad comórbida importante con frecuencia se someten a radioterapia en lugar de cirugía mayor. Como se observó antes, las características anatómicas pueden descartar la TLM, y las comorbilidades que producen insuficiencia pulmonar o recuperación pobre pueden descartar todas las opciones quirúrgicas. Las otras variables médicas importantes son el tamaño y la ubicación del tumor. Los tumores pequeños y localizados se prestan a la cirugía; cuando las lesiones son más grandes, la radioterapia y la quimioterapia pueden proporcionar mejores resultados en cuanto a la fonación. Las preferencias del paciente también se deben considerar, especialmente cuando el paciente no presenta consideraciones médicas importantes además del tumor en sí. Más pacientes eligen la radioterapia ya que garantiza resultados similares a los de la cirugía. La radioterapia le permite al paciente evitar los largos períodos de recuperación y rehabilitación que le siguen a la cirugía. Además, la radioterapia generalmente ocasiona un menor deterioro en la voz, en comparación con la cirugía. En tumores más grandes que comprometen más estructuras, la radioterapia puede tener un efecto importante en la acción de tragar. No obstante, algunos pacientes prefieren la cirugía y no la radioterapia; la cirugía es un tratamiento único cuando el paciente no puede recibir tratamientos diarios de radiación de hasta 7 semanas. La aparición de la TLM ha modificado de manera significativa el proceso de decisión de pacientes que son candidatos para cirugía o radioterapia porque no es invasiva y no requiere una incisión quirúrgica, traqueotomía o recuperación complicada—todas características que en el pasado hacían inclinar al paciente en contra de la cirugía. Aquellos pacientes en quienes la calidad de la voz es importante en sus carreras o vida personal prefieren la radioterapia para preservar la mejor voz posible después del tratamiento. Para otros, el tiempo que requiere la radioterapia es más importante que la modificación en la voz y eligen la TLM o cirugía convencional, que son procedimientos únicos. Sin embargo, el riesgo de modificación de la voz también depende de la ubicación del tumor. Por ejemplo, mientras que la cirugía para el cáncer glótico puede provocar a veces cambios en la voz, no se observan alteraciones de la voz después de una TLM para el cáncer supraglótico. Por ultimo, los pacientes y sus médicos deben considerar la disponibilidad de los expertos para cualquiera de los procedimientos que se discutieron en este articulo. «La TLM, por ejemplo, requiere estudio, práctica y tratamiento de muchos casos», dijo el Dr. Weber. «No es un procedimiento en el que uno pueda destacarse si lo realiza en algunas ocasiones». Asimismo, la radioterapia de cuello y cabeza es un procedimiento complejo. La National Comprehensive Cancer Network recomienda organizar un equipo de profesionales con un oncólogo radiólogo, un físico de radiación, un dosimetrista y un técnico radiólogo para obtener los mejores resultados de la radioterapia, en particular de la técnica conformal 3D. Esta recomendación es aún más importante cuando el paciente no recibe el tratamiento en un centro oncológico integral o una institución en la que se tomen decisiones de tratamiento sobre una base multidisciplinaria. 1 Viani L, Stell PM, Dalby JE. Recurrence after radiotherapy for glottic carcinoma. Cancer. 1991;67(3):577–584 LECTURAS SUGERIDAS
Para más información sobre este tema o si tiene preguntas sobre los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a askMDAnderson al (877) MDA-6789. Otros artículos en el número de enero 2009 de OncoLog:
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