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Proteger al paciente durante la radioterapia La pericia del personal y la precisión del equipo son vitales para un tratamiento seguro y eficaz Por Stephanie Deming
La aplicación de la radioterapia en forma eficaz y segura requiere un esfuerzo de equipo. La colaboración es necesaria entre los médicos especializados, que prescriben el mejor tratamiento, y una gran cantidad de otros integrantes del equipo, que garantizan que el tratamiento se implemente correctamente y que los controles de calidad y seguridad se hagan meticulosamente. Según el Dr. Thomas A. Buchholz, profesor y director del Departamento de Oncología Radioterápica en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, «Usted puede ser el mejor médico del mundo, pero si usted no cuenta con el mejor equipo, las cosas pueden salir mal». Calidad mediante el trabajo de equipo Además de los radiooncólogos, el equipo de radioterapia incluye a los radiofísicos, quienes aseguran que las máquinas de tratamiento y las computadoras de planificación del tratamiento estén funcionando correctamente; los dosimetristas médicos, quienes plasman en un plan de tratamiento detallado la prescripción hecha por el radiooncólogo; y los radioterapeutas, quienes colocan en posición a los pacientes en las máquinas de tratamiento y aplican el tratamiento de radiación. Los integrantes del equipo trabajan en conjunto para desarrollar y aplicar un plan de tratamiento personalizado para cada paciente (consulte el recuadro de la página 3). Para que la radioterapia sea exitosa, el plan de tratamiento debe encontrar el equilibrio adecuado entre maximizar el número de células tumorales eliminadas y minimizar el daño a los tejidos normales. No obstante, la planificación del tratamiento minuciosa no es suficiente—también es crítico que las computadoras de planificación del tratamiento y las máquinas de tratamiento funcionen correctamente para que los pacientes reciban la radioterapia planeada. Según el Dr. Buchholz, la incidencia de los errores médicos con respecto a la radiación ha sido de un nivel muy bajo en todo el país. «Sin embargo, si algo sale mal puede ser devastador», dijo el Dr. Buchholz, quien agregó que cada integrante del equipo de radioterapia debe estar consciente de las consecuencias potencialmente graves de los errores. «Trabajamos en equipo para asegurar que todo se haga a la perfección», dijo el Dr. Buchholz. «La calidad en la aplicación de radioterapia es importantísima. La oncología radioterápica es una especialidad que se enorgullece de sí misma por tomar estas medidas relativas a la calidad y nosotros en el MD Anderson hemos sido parte de ese proceso durante décadas». Centro de Física Radiológica Durante más de 40 años, el Radiological Physics Center (Centro de Física Radiológica; RPC, por sus siglas en inglés) del MD Anderson ha supervisado la calidad de toda la radioterapia que se aplica en los ensayos clínicos patrocinados por el U.S. National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos; NCI, por sus siglas en inglés), incluyendo los ensayos que se realizan en el MD Anderson. Según Geoffrey Ibbott, Ph.D., director del RPC, «Comenzamos en 1968, cuando el NCI decidió que era necesario contar con un mecanismo de aseguramiento de calidad para garantizar que a los pacientes que se trataban con radiación en sus ensayos clínicos se les estaba aplicando las dosis correctas de radiación». Actualmente, el RPC trabaja con aproximadamente 1.800 instituciones, incluyendo cerca de 200 que se encuentran fuera de Estados Unidos. El RPC conduce cuatro programas formales para instituciones que son miembros de los grupos de estudios cooperativos que participan en los ensayos clínicos patrocinados por el NCI:
Programa de acreditación. La acreditación se realiza para asegurar que las instituciones que desean participar en ensayos específicos patrocinados por el NCI que se relacionan con técnicas avanzadas de radioterapia puedan tratar a los pacientes según las especificaciones del protocolo. El RPC utiliza un número de métodos para la acreditación. El más simple es solicitar a los médicos de la institución participante que completen un cuestionario que demuestre su comprensión del protocolo. Un método más detallado es enviar por correo a la institución un conjunto de escaneos de tomografía computarizada de un paciente hipotético, mostrando el tumor y los tejidos normales circundantes. Empleando la información de estos escaneos y siguiendo el protocolo del tratamiento, la institución diseña un plan de tratamiento apropiado, el cual después es verificado por el RPC. Para los ensayos más complicados, el RPC envía por correo a la institución un maniquí antropomórfico—un modelo de una parte del cuerpo humano, como la pelvis, el tórax o la cabeza y el cuello—que puede colocarse en una máquina de tratamiento e irradiarse. Los maniquíes contienen sensores, denominados dosímetros termoluminiscentes (TLDs, por sus siglas en inglés), que miden la cantidad de radiación recibida. La institución genera un plan de tratamiento para el maniquí según las especificaciones del protocolo, irradia el maniquí y remite por correo el maniquí al RPC, que analiza los TLDs para determinar si la radiación se aplicó correctamente. Auditorías anuales de las máquinas de tratamiento. Cada año, el RPC verifica todas las máquinas de tratamiento que se encuentran en los centros participantes en los ensayos clínicos patrocinados por el NCI para asegurar que los haces de radiación se encuentren correctamente calibrados—en otras palabras, para garantizar que la cantidad de radiación que la institución cree que está aplicando mediante la máquina es la que realmente se esté aplicando. El RPC envía por correo los TLDs a las instituciones participantes, las que luego colocan en posición e irradian los TLDs según lo instruido y los remiten por correo al RPC para su análisis. Según el Dr. Ibbott, alrededor del 15% de las instituciones que se verifican cada año tiene al menos un haz cuya dosis de radiación aplicada no concuerda con el valor esperado. Visitas al lugar. Los físicos del RPC visitan entre 30 y 40 instituciones por año para realizar evaluaciones en el lugar. Durante el día, mientras se da tratamiento a los pacientes, los físicos del RPC analizan los programas de aseguramiento de calidad de la institución y verifican algunos de los registros de tratamiento de los pacientes para asegurar que la institución es consistente con respecto a la forma en que aplica sus cálculos. Cada tarde, luego de que finalizan los tratamientos a los pacientes, los físicos del RPC pasan de 4 a 6 horas revisando las máquinas de tratamiento. En alrededor del 70% de las instituciones, el personal del RPC encuentra una discrepancia en las mediciones de la máquina de tratamiento durante la visita en el lugar. Estas discrepancias son en general menores, pero en ocasiones son lo suficientemente importantes como para afectar la calidad del tratamiento. «Las instituciones usualmente responden con mucha rapidez y se preocupan mucho de nuestros hallazgos», dijo el Dr. Ibbott. Auditorías de los registros de tratamiento. Finalmente, el RPC analiza los registros de tratamiento de los pacientes de algunos de los grupos cooperativos que toman parte en los ensayos clínicos patrocinados por el NCI a fin de asegurar que las instituciones se encuentren informando con exactitud la forma en que tratan a los pacientes y que apliquen con precisión las dosis esperadas. Estas auditorías revelan errores en la documentación (por ejemplo, alguien escribe «5.400 cGy» en lugar de «4.500 cGy») en alrededor del 25% de los casos y errores en las dosis en alrededor del 10% de los casos. Cuando el personal del RPC encuentra problemas en una institución, notifican al radiofísico y, en caso de que el problema haya resultado en graves consecuencias para los pacientes, al radiooncólogo. Se notifica también los resultados a los grupos de estudios cooperativos—y, mediante los mismos, al NCI. En el caso de problemas mayores, los cuales afortunadamente son extremadamente raros, la membresía en un grupo de estudio puede ser revocada, lo que significa que una institución ya no puede participar en ensayos patrocinados por el NCI. Además de estos programas formales, el RPC brinda asistencia a nivel informal a instituciones que participan en los ensayos clínicos patrocinados por el NCI. Por ejemplo, los radiofísicos en otras instituciones pueden solicitar que el RPC compruebe los planes de tratamiento complicados. «Con frecuencia, nos piden si podemos enviar un conjunto adicional de TLDs incluso aunque no sea el momento indicado del año, pero tienen una nueva máquina que desean verificar en forma independiente antes de comenzar a tratar a los pacientes con ella», dijo el Dr. Ibbott. «Favorecemos totalmente que hagan eso». Para asistir a las instituciones que no participan en los ensayos patrocinados por el NCI, el RPC tiene un programa gemelo, Radiation Dosimetry Services (Servicios de Radiodosimetría; RDS, por sus siglas en inglés), el cual también está basado en el MD Anderson y puede ayudar a estas instituciones mediante el pago de modestos aranceles. Según el Dr. Ibbott, «Casi 1.000 departamentos de radioterapia aprovecharon este servicio el año pasado. Existe cierta superposición entre los dos grupos de clientes—tenemos un número de participantes en ensayos clínicos que consideran que utilizar los TLDs una vez por año no es suficiente, por lo que compran del RDS otro conjunto de TLDs en el punto medio del periodo. Y también hay otro grupo de clientes que simplemente aprovecha el servicio del RDS». Programas educativos El MD Anderson también funciona como un recurso a nivel nacional en relación con la calidad en radioterapia mediante un número de programas educativos. Dos veces al año, el MD Anderson ofrece «Introducción a la Física y los Aspectos Administrativos de la Oncología Radioterápica para Personal Administrativo», un curso que dura 2 días y medio que atrae asistentes de todo el país que desean aprender cómo establecer y mantener un centro de tratamiento con radiación de alta calidad. La School of Health Professions (Escuela de Profesiones Médicas) del MD Anderson ofrece títulos de licenciatura de ciencias en dosimetría médica y radioterapia; la clase que se graduó más recientemente tenía 35 estudiantes en esos programas. El personal docente de radiofísica del MD Anderson también imparte cursos cortos que duran 1 y 2 semanas de Continuing Medical Education (Formación Médica Continua) sobre la dosimetría médica durante todo el año. Asimismo, el RPC tiene un papel educativo relevante: el RPC capacita a estudiantes de postgrado en radiofísica, y de hecho la mayoría de los maniquíes antropomórficos que el RPC utiliza fueron diseñados por los estudiantes de postgrado en radiofísica durante su capacitación. «Tenemos una postura muy conservadora con respecto a la calidad», dijo el Dr. Buchholz, «e impartimos educación a las personas acerca de cómo hacerlo bien».
Si desea mayor información sobre el Centro de Física Radiológica o los Servicios de Radiodosimetría, por favor llame al 713-745-8999. Otros artículos en el número de octubre 2010 de OncoLog:
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