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Extraído de OncoLog, noviembre-diciembre 2010, Vol. 55, Nros. 11-12

Cirugía endoscópica para tumores de la base del cráneo

La selección del paciente es la clave para el éxito del procedimiento mínimamente invasivo

Por Bryan Tutt

Foto: Las imágenes endoscópicas intraquirúrgicas muestran un tumor antes de su extirpación completa mediante la nariz (izquierda) y una vista de la base del cráneo y del cerebro expuesto tras la resección endoscópica completa del tumor (derecha) Foto: Las imágenes endoscópicas intraquirúrgicas muestran un tumor antes de su extirpación completa mediante la nariz (izquierda) y una vista de la base del cráneo y del cerebro expuesto tras la resección endoscópica completa del tumor (derecha)
Las imágenes endoscópicas intraquirúrgicas muestran un tumor antes de su extirpación completa mediante la nariz (izquierda) y una vista de la base del cráneo y del cerebro expuesto tras la resección endoscópica completa del tumor (derecha).

La cirugía para tumores de la base del cráneo da como resultado una cura para muchos pacientes. Para muchos de estos pacientes, la cirugía craneofacial abierta tradicional es el método más seguro con la mayor probabilidad de éxito. No obstante, en los últimos años se ha descubierto que la cirugía asistida por endoscopia, que no deja cicatrices a la vista, es eficaz para la resección de algunos tumores de la base del cráneo.

Los tumores benignos o malignos de varios tipos—incluyendo el carcinoma de células escamosas, el melanoma, el adenocarcinoma, el sarcoma, el neuroblastoma olfativo, y otros—pueden tener su origen en o extenderse hacia la base del cráneo. La quimioterapia y/o la radiación pueden usarse para tratar eficazmente algunos tumores malignos de la base del cráneo, y muchos tumores benignos de la base del cráneo necesitan sólo observación. No obstante, la mayoría de tumores malignos de la base del cráneo y algunos tumores benignos que ponen en riesgo estructuras vitales deben extirparse quirúrgicamente.

La cirugía abierta tradicional para los tumores de la base del cráneo posiblemente requiera realizar incisiones a nivel facial y en el cuero cabelludo y mover los huesos faciales o parte del cráneo. En contraste, durante la cirugía asistida por endoscopia, el endoscopio y los instrumentos quirúrgicos se introducen por la nariz y éstos se aproximan al tumor de la base del cráneo por la parte inferior, sin necesidad de hacer incisión alguna.

Procedimiento endoscópico

Cuando los cirujanos preparan un procedimiento endoscópico, también confeccionan un plan para realizar un procedimiento abierto que se ejecutará en caso de que no se puedan obtener márgenes libres de tumor o lograr la reconstrucción de la base del cráneo adecuada mediante el procedimiento endoscópico. «Siempre le decimos al paciente que estaremos listos para pasar a la cirugía abierta y emplear técnicas quirúrgicas tradicionales en caso de que con la cirugía endoscópica no se pueda lograr el objetivo final, que es curar al paciente del cáncer que padece», explicó el Dr. Ehab Hanna, un profesor en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del MD Anderson Cancer Center.

En el quirófano, las imágenes que se obtuvieron con anterioridad por tomografía computarizada o resonancia magnética se cargan a un sistema de guía por imágenes con base informática. Los cirujanos emplean un sensor infrarrojo para indicar los puntos de referencia anatómicos, como la nariz o el ojo derecho, tanto en el paciente como en la imagen. El sistema de guía por imágenes luego correlaciona estas ubicaciones en la imagen, o mapa, que se mostrarán durante la cirugía. «Durante la cirugía, esto se utiliza para buscar y encontrar nuestra ubicación exacta, es como si fuera un GPS quirúrgico», dijo el Dr. Hanna.

Los cirujanos comienzan el procedimiento insertando el endoscopio por medio de un orificio natural, usualmente un orificio nasal. Esto permite acceder a la base del cráneo sin retraer estructuras vitales como el cerebro. Para la extirpación del tumor, se pueden introducir varios instrumentos junto al endoscopio. Por ejemplo, los cirujanos posiblemente utilicen un debridador de alta velocidad, adaptado a partir de la tecnología artroscópica, para realizar una citorreducción del tumor y exponer el punto de acoplamiento del tumor. Un cirujano utiliza los instrumentos mientras que el otro manipula el endoscopio a fin de garantizar una adecuada visualización del área.

Los roles del neurocirujano y del cirujano de cabeza y cuello se complementan. «Cuando el tumor se encuentra en la cavidad intracraneal, principalmente es el neurocirujano el que opera y el cirujano de cabeza y cuello suministra la visualización por medio del endoscopio», dijo el Dr. Nicholas Levine, un profesor adjunto en el Departamento de Neurocirugía. «Pero cuando el tumor se encuentra principalmente en los senos, el neurocirujano posiblemente sea quien se encargue de usar el endoscopio, liberando de esta manera las manos del cirujano de cabeza y cuello para operar los instrumentos».

«Es importante que el neurocirujano y yo estemos de acuerdo», agregó El Dr. Michael Kupferman, un profesor adjunto en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. «Si el neurocirujano está extirpando el tumor, yo tengo que saber a dónde se dirige para que yo pueda proporcionar la visualización adecuada para facilitar la resección».

Cuando los cirujanos están seguros de que han extirpado el tumor con márgenes claros, los injertos de tejido recolectados de otras partes del cuerpo del paciente se utilizan para una reconstrucción multidimensional de la base del cráneo. Los tejidos se colocan en su lugar y se los asegura con adhesivos tisulares. La imposibilidad de suturar la duramadre es una restricción significativa del método endoscópico, y como resultado, la complicación más común del método es la fuga de líquido cefalorraquídeo, que conlleva el riesgo de meningitis.

Para minimizar el riesgo de una fuga de líquido cefalorraquídeo, posiblemente se mantenga al paciente en reposo durante 1–2 días luego de la cirugía. La estancia hospitalaria típica para un paciente luego de someterse a un procedimiento endoscópico es 2–3 días.

Selección del paciente

Aunque la cantidad y los tipos de tumores que pueden extirparse mediante el método endoscópico han aumentado drásticamente durante la última década, menos de la mitad de las extirpaciones relativas a los tumores de la base del cráneo se pueden realizar mediante el método endoscópico.

«La clave para tener éxito con la cirugía endoscópica reside en elegirla para el paciente apropiado», dijo el Dr. Hanna. La elección de una técnica quirúrgica se determina por la capacidad de cumplir con los objetivos de tratamiento primordiales—márgenes quirúrgicos negativos, protección de estructuras neurovasculares vitales y reconstrucción de la base del cráneo. Los pacientes con tumores que invaden la base del cráneo sin tener invasión masiva en el cerebro son los candidatos más aptos para someterse al método endoscópico.

«Usualmente, si se puede abordar el tumor endoscópicamente, también se lo puede abordar mediante un procedimiento abierto», dijo el Dr. Levine. «En ese caso, la elección del método quirúrgico es mayormente una cuestión de qué procedimiento nos posibilita tener una mejor visualización. Cuando realizamos un procedimiento abierto, empleamos un microscopio quirúrgico. El microscopio nos brinda la posibilidad de tener una visualización tridimensional pero con menor iluminación que el endoscopio, cuyo nivel de iluminación es mayor pero es bidimensional».

Foto: Las imágenes por resonancia magnética Foto: Las imágenes por resonancia magnética
Las imágenes por resonancia magnética muestran un tumor en la base del cráneo que abarca la cavidad nasal izquierda, el seno etmoidal y el séptum (arriba). No se observó evidencia de recurrencia en el mismo paciente un año después de realizada la cirugía endoscópica y la radioterapia (abajo).
Foto: Las imágenes por resonancia magnética Foto: Las imágenes por resonancia magnética

El Dr. Kupferman agregó que el microscopio quirúrgico brinda sólo una visualización directa en línea recta, mientras que el endoscopio permite al cirujano ver más allá de los ángulos.

«El tema fundamental es qué sucede al final de la vía de visualización ya sea empleando el microscopio o el endoscopio», dijo el Dr. Franco DeMonte, un profesor en el Departamento de Neurocirugía. «Filosóficamente, es bueno pensar que es mejor realizar el procedimiento por la nariz sin tener que hacer las incisiones necesarias para un procedimiento abierto. Sin embargo, el riesgo no es la incisión; el riesgo se encuentra asociado con las estructuras vitales en la zona donde se está operando». Por ejemplo, algunos tumores de la base del cráneo no pueden extirparse endoscópicamente sin destruir una gran parte de la anatomía de los senos; un procedimiento abierto daría como resultado un menor grado de morbilidad para los pacientes con tales tumores.

En el MD Anderson Cancer Center, las decisiones relacionadas al tratamiento para pacientes con tumores de la base del cráneo las toman un equipo multidisciplinario de cirujanos, radiooncólogos y oncólogos médicos que se reúnen cada semana en una conferencia a nivel interno para analizar los casos de tumores de cabeza y cuello. «Las patologías relativas a los tumores de la base del cráneo son diversas», dijo el Dr. Levine, «y se deben evaluar mediante el abordaje en equipo».

El tipo patológico del tumor de la base del cráneo es el factor más importante que influye en las decisiones relacionadas al tratamiento. «No existe un enfoque uniforme», dijo el Dr. Hanna. «El bisturí de rayos gama (Gamma knife), la radiocirugía, la terapia de protones, la radioterapia de intensidad modulada, la quimioterapia—contamos con un espectro completo de terapias disponibles para complementar, preceder o reemplazar a la cirugía».

Otra terapia que algún día puede estar disponible para el tratamiento de los tumores de la base del cráneo es la cirugía robótica. En 2007, los cirujanos del MD Anderson llevaron a cabo un ensayo de prueba de concepto que demostró que el Sistema Quirúrgico da Vinci, un sistema robótico ya empleado en la cirugía laparoscópica, podría emplearse para la extirpación endoscópica de los tumores de la base del cráneo. No obstante, el Dr. Hanna dijo que se deben desarrollar instrumentos con mayor precisión y de menor tamaño antes de que se pueda emplear al robot para la cirugía de la base del cráneo.

El Sistema da Vinci, siempre y cuando se encuentre listo para el uso clínico para tratar los tumores de la base del cráneo, brindará una visualización tridimensional de características binoculares y la capacidad de suturar endoscópicamente la duramadre que recubre la base del cráneo. Estas ventajas por sobre las técnicas endoscópicas existentes podrían hacer que la cirugía endoscópica sea una opción para una mayor cantidad de pacientes.

La importancia de la selección meticulosa de pacientes fue fundamentada por un estudio retrospectivo del año 2009 de las enfermedades malignas que se desarrollan en los senos nasales y en la base del cráneo que se extirparon mediante cirugía endoscópica en el MD Anderson. Se trató del ensayo más importante hecho en los Estados Unidos sobre los mencionados tumores, y los investigadores no encontraron diferencias en los índices de supervivencia entre los pacientes bien seleccionados a quienes se les extirparon tumores endoscópicamente y los pacientes que se sometieron a una craneotomía. Para todos los pacientes que participaron en el estudio, los índices de supervivencia para la enfermedad específica de 5 y 10 años fueron del 87% y del 80%, respectivamente.

El Dr. DeMonte dijo que los índices de supervivencia consistentes reflejan un compromiso a emplear cualquier técnica que proporcione el mayor grado de resección.

«La cirugía endoscópica constituye una opción, pero no es la única opción», dijo el Dr. Levine. «La evaluación total del paciente determina la clase de tratamiento que necesita».

Si desea mayor información, contacte al Dr. Hanna al 713-745-1815, al Dr. DeMonte al 713-563-8705, al Dr. Levine al 713-563-8706, o al Dr. Kupferman al 713-794-1910.

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