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Extraído de OncoLog, marzo 2010, Vol. 55, Nro. 3

Evitar la pérdida de masa ósea y las fracturas en los pacientes con cáncer

Por Joe Munch

Foto: Densitometría ósea
“In some cancer patients, even a sneeze or cough could cause a spinal fracture.”

Dr. Mimi Hu

Los pacientes con cáncer enfrentan muchas secuelas durante y después del tratamiento contra su enfermedad. Ahora que muchos pacientes sobreviven décadas después que el tratamiento ha finalizado, las secuelas tardías y sus efectos sobre la salud en general y calidad de vida se han convertido preocupaciones importantes. Entre estas preocupaciones, la pérdida de masa ósea ocupa un lugar importante.

La Dra. Mimi Hu, una profesora adjunta en el Departamento de Neoplasias Endocrinas y Trastornos Hormonales, está trabajando con sus colegas en el M. D. Anderson Cancer Center para identificar pacientes que corren el riesgo de desarrollar baja densidad ósea (osteopenia) y osteoporosis, lo cual puede conducir a fracturas debilitantes que causan dolores agudos, complican la atención médica o empeoran la calidad de vida.

«En última instancia, lo que tiene relevancia clínica para estos pacientes es si van a tener fracturas o no», expresó la Dra. Hu. «Y cuando hablamos de fracturas, no estamos hablando de fracturas causadas por un impacto fuerte como las que pueden ocurrir en un accidente vehicular. Nos preocupan las fracturas causadas por un trauma pequeño o mínimo. En estos pacientes, aún un estornudo o toser podrían causar una fractura de la columna vertebral».

Causas de pérdida de masa ósea en pacientes con cáncer

Varios factores contribuyen a la pérdida de masa ósea en los pacientes con cáncer. Los pacientes pueden tener condiciones subyacentes como una deficiencia de vitamina D o un metabolismo anormal del calcio causado por hiperparatiroidismo, o pueden tener neoplasias malignas como mieloma múltiple y leucemia que en realidad causan la pérdida de masa ósea. En algunos pacientes, la mala alimentación debido a la intolerancia del tratamiento puede provocar diarrea, lo cual conduce a la mala absorción de calcio y vitamina D.

Más a menudo, la pérdida de la masa ósea se debe a los mismos tratamientos oncológicos. La radioterapia puede descomponer los osteoblastos, haciendo que los huesos sean más susceptibles a fracturas por insuficiencia—una preocupación mayor en las pacientes con cánceres ginecológicos que reciben radiación pelviana. El tratamiento corticoesteroideo, que comúnmente se administra a los pacientes con neoplasias no sólidas como la leucemia y el linfoma, estimula los osteoclastos, células que destruyen el tejido óseo. Varias quimioterapias también pueden causar pérdida de masa ósea. La ciclofosfamida (un componente de Revimmune, Cytoxan, Neosar y otros medicamentos) suprime el crecimiento de la médula ósea, y las quimioterapias a base de taxano como paclitaxel y docetaxel pueden inducir una menopausia prematura además de estimular los osteoclastos.

«La inducción de la menopausia temprana es un factor de riesgo para la pérdida de masa ósea, especialmente en las pacientes con cáncer de mama», dijo la Dra. Hu. «Dentro de los 5–10 años posteriores a la menopausia natural, las mujeres pueden perder aproximadamente el 2% de su masa ósea cada año. Pero con la menopausia prematura inducida por la quimioterapia, las pacientes pueden perder del 3%–8% por año, y eso es una cantidad importante».

Medicamentos Contra la Pérdida de Masa Ósea

Además de hacer cambios en el estilo de vida—aumentar el consumo de vitamina D y calcio, por ejemplo, o hacer ejercicios con pesas regularmente—los pacientes con cáncer pueden tomar alguno de los muchos medicamentos para detener o prevenir la pérdida de masa ósea.

  • Calcitonina sintética de salmón (Calcimar, Miacalcin, otros), una hormona que suprime la actividad de los osteoclastos, fue el primer medicamento aprobado contra la osteoporosis y el tratamiento estándar contra la pérdida de masa ósea hace 10 años. La calcitonina se administra como aerosol nasal, y un efecto secundario típico es la irritación de la membrana mucosa por el uso constante. La calcitonina también puede disminuir el dolor relacionado con los huesos debido a la artritis o fracturas.
  • Bisfosfonatos como alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel), ibandronato (Boniva) y el ácido zoledrónico (Zometa), que causan la muerte de los osteoclastos, son considerados tratamiento inicial para la pérdida de masa ósea y pueden ser administrados en pastillas, inyecciones o infusiones. Entre los efectos secundarios se incluyen reflujo gastroesofágico, erosión esofágica, aumento de la disfunción renal en pacientes con enfermedades renales y dolores musculares, especialmente en pacientes con deficiencia de vitamina D.
  • Teriparatida (Forteo), una forma sintética de la hormona paratiroidea que el paciente se puede inyectar una vez al día, estimula el crecimiento óseo. Actualmente, la teriparatida está aprobada solo para ser usada por 2 años. Está contraindicada en pacientes con neoplasias malignas esqueléticas, pacientes que han recibido radiación externa o con implantes y pacientes con osteítis deformante (enfermedad ósea de Paget).
Raloxifeno (Evista), un inhibidor selectivo del receptor de estrógeno, se ha observado que aumenta la masa ósea en mujeres posmenopáusicas y que es tan eficaz como el tamoxifeno para reducir la recurrencia del cáncer de mama en pacientes con alto riesgo de recurrencia. Sin embargo, el raloxifeno puede aumentar el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de apoplejía y en pacientes que fuman.

Las pacientes con cáncer de mama y los con cáncer de próstata, que comprenden a la mayoría de los pacientes con cáncer, son los más afectados por la pérdida de masa ósea y sus repercusiones.

En los pacientes con cáncer de próstata, frecuentemente se trata de reducir el cáncer o hacer que crezca más lentamente reduciendo los niveles de testosterona mediante una orquiectomía—la extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos—o con el tratamiento ablativo hormonal con fármacos como leuprolida (Leupron) o bicalutamida (Casodex). Sin embargo, manifestó la Dra. Hu, «Estamos hallando que los niveles de estrógeno, además de los niveles de testosterona, son importantes para la salud ósea en los hombres. Un número creciente de datos confirma que la reducción de estrógeno es en realidad el aspecto más importante relacionado con la osteoporosis en los hombres».

En las pacientes con cáncer de mama, los inhibidores selectivos de la aromatasa como anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara) y exemestano (Aromasin), que inhiben la enzima que sintetiza el estrógeno, son usados para bajar los niveles de estrógeno del paciente y de esta manera aminorar el crecimiento tumoral. Pero si bien los niveles más bajos de estrógeno pueden impedir el crecimiento tumoral, también impiden el crecimiento óseo.

«Los inhibidores de la aromatasa son muy importantes para reducir aún más los niveles de estrógeno, especialmente en pacientes que ya son posmenopáusicas, y esa reducción adicional de estrógeno inhibirá significativamente la formación ósea y aumentará la reabsorción ósea», manifestó la Dra. Hu.

Tratamiento preventivo

Además del tratamiento preventivo básico—consumir una abundante cantidad de calcio y vitamina D y seguir un régimen de ejercicios con pesas—varios medicamentos han surgido en la última década que pueden ser usados para limitar la pérdida de masa ósea en los pacientes con cáncer. Diez años atrás, la calcitonina sintética de salmón (Calcimar, Miacalcin, otros), una hormona que suprime la actividad de los osteoclastos, era el tratamiento estándar para la pérdida de masa ósea. Si bien la calcitonina es eficaz para reducir la pérdida de masa ósea, el medicamento no es tan eficaz como otros medicamentos disponibles en la actualidad. Entre estos nuevos medicamentos se encuentran los bisfosfonatos como alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel), ibandronato (Boniva) y el ácido zoledrónico (Zometa), que son considerados tratamiento inicial para la pérdida de masa ósea.

«Los bisfosfonatos son absorbidos por los osteoclastos y causan la muerte celular», dijo la Dra. Hu. «Al causar la muerte de los osteoclastos, se reduce la degradación ósea, lo cual puede disminuir el riesgo de fractura».

En contraste con los bisfosfonatos, la teriparatida (Forteo), una forma sintética de la hormona paratiroidea, puede estimular el crecimiento óseo. El medicamento está aprobado para ser usado hasta por 2 años. Sin embargo, como se ha observado que la teriparatida causa osteosarcoma en modelos de ratones, el medicamento está contraindicado en pacientes que presentan un mayor riesgo de base de contraer osteosarcoma, entre ellos los pacientes con osteítis deformante (enfermedad ósea de Paget) o que han sido irradiados previamente con haz externo o con implante afectando el esqueleto. «Debemos tener cuidado con el uso de este medicamento con nuestros sobrevivientes de cáncer dada la amplitud de uso de la radioterapia en esta población y también por la posibilidad de células malignas ocultas».

Se ha hallado que el raloxifeno (Evista), que está en la misma clase de medicamentos que el tamoxifeno, aumenta la masa ósea en las mujeres posmenopáusicas. Como beneficio adicional, también se observó que el raloxifeno es tan eficaz como el tamoxifeno para reducir la recurrencia del cáncer de mama en pacientes con alto riesgo.

Sin embargo, aún cuando los medicamentos se hacen mas efectivos para evitar o reducir la pérdida de masa ósea, las pautas para su uso deben ser reconsideradas y revisadas constantemente.

«Hoy en día, debemos sopesar los riesgos y beneficios del tratamiento contra la pérdida de masa ósea en cada paciente», expresó la Dra. Hu. «Las preguntas que enfrento constantemente son: ¿cuándo es el momento adecuado para recetar estos medicamentos para la pérdida de masa ósea, voy a mejorar la salud en general de mi paciente, va la terapia a disminuir el riesgo a largo plazo de tener fracturas y por cuánto tiempo debo tratar a mis pacientes con estas terapias? Lo primero que un médico necesita hacer es reconocer que los pacientes con cáncer corren el riesgo de perder masa ósea y luego considerar un tratamiento personalizado en el contexto de su tratamiento oncológico total».

Centro para la salud ósea encarará las necesidades de los pacientes con cáncer

Alegando un número creciente de pacientes con cáncer con problemas relacionados con la pérdida de masa ósea, los clínicos médicos están estableciendo un centro para la salud ósea en el M. D. Anderson.

De acuerdo a las previsiones, el centro empleará un enfoque multidisciplinario, empleando los conocimientos de proveedores de atención médica entre ellos endocrinólogos, oncólogos, reumatólogos, radiólogos, especialistas en control del dolor, nutricionistas y cirujanos para educar y brindar atención a los pacientes.

Es probable que los pacientes derivados a la clínica sean sometidos a exploraciones de densidad ósea (absortiometría de energía dual de rayos X) si no lo han hecho previamente, análisis de sangre para determinar deficiencia de vitamina D y causas de metabolismo anormal del calcio (por ejemplo, hiperparatiroidismo), obtención de una muestra de orina para detectar pérdida de calcio, radiografía para detectar fracturas y exámenes para determinar otras causas de pérdida de masa ósea. También se evaluarán los antecedentes familiares de los pacientes, hábitos del cuerpo, salud en general y consumo de vitamina D y calcio. Los pacientes completarán cuestionarios evaluando su salud ósea y los factores de riesgo de pérdida de masa ósea y consultarán con proveedores de atención médica para discutir los riesgos de mayores pérdidas de masa ósea. Si un tratamiento médico es indicado, los proveedores de atención médica discutirán las opciones.

El centro ofrecerá materiales de aprendizaje, artículos y materiales en línea sobre la salud ósea para educar a los pacientes y sus familias. También se encararán temas relacionados con la supervivencia.

Si bien los pacientes con cáncer con pérdida de masa ósea han sido tratados en el M. D. Anderson por décadas, el centro para la salud ósea facilitará el proceso de tratamiento. «Los pacientes tendrán fácil acceso a todo un equipo de especialistas que trabajan de manera conjunta», dijo Lea Tatar, una directora de programa en el Departamento de Neoplasias Endocrinas y Trastornos Hormonales que está ayudando a desarrollar el centro. «No solo recibirán una atención integral sino que dicha atención será brindada de una manera impecable. Además, los pacientes tendrán la seguridad de saber que su tratamiento está siendo ajustado a sus necesidades individuales».

Para mayor información, por favor contacte a al Dr. Hu al 713-792-2841.

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