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Extraído de OncoLog, abril-mayo 2010, Vol. 55, Nro. 4-5

Gráfico: Alcance Brújula, un suplemento trimestral a OncoLog, discute tipos de cáncer para los cuales ningún tratamiento estándar existe o más que un tratamiento estándar está disponible. Nuestro objetivo es de ayudar a lectores entender mejor los matices de gestión para tales enfermedades y las variables que los especialistas del MD Anderson consideran al aconsejar pacientes acerca de alternativas de tratamiento.

Carcinoma seroso papilar uterino en fase inicial
Opciones de tratamiento personalizadas según la paciente y las características de la enfermedad

Por Sunni Hosemann

Introducción

El carcinoma seroso papilar uterino (UPSC, por sus siglas en inglés) conforma el 5%-10% de los casos de cáncer de endometrio recientemente diagnosticados. Algunos tumores del UPSC, cuando se detectan en su fase inicial, aparecen estar limitados dentro de un pequeño pólipo uterino, sin invadir la pared del útero. No obstante, las pacientes con tales tumores deben ser derivadas a un oncoginecólogo para una estadificación quirúrgica inicial y una planificación del tratamiento en forma más extensa de que lo que posiblemente necesiten las mujeres con otros cánceres uterinos.

Tras la cirugía, se debe tomar una decisión acerca de los pasos a seguir en el tratamiento. La gama de opciones entre los estándares actuales es amplia, y va desde no realizar más tratamiento (periodo de observación) hasta la radiación y/o la quimioterapia. «O es mucho o es nada», explicó la Dra. Karen Lu, profesora en el Departamento de Oncología Ginecológica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. La gama de opciones para el UPSC incipiente proviene de la pregunta: ¿Cuáles son las pacientes que necesitan terapia adyuvante (postoperatoria) a nivel sustancial y cuáles son las pacientes que deben estar sólo bajo observación?

Según la Dra. Lois Ramondetta, profesora adjunta en el Departamento de Oncología Ginecológica, la amplia gama de opciones de tratamiento es confusa y refleja la relativa escasez de datos específicos para esta variante del cáncer de endometrio. «La mayoría de los ensayos importantes ha combinado la totalidad de los tipos de cáncer de endometrio, y debido a la relativa rareza de los subtipos histológicos individuales, es difícil acumular poblaciones de estudio significantes para explorar un subtipo específico», dijo la Dra. Ramondetta. Aunque en general, teniendo en cuenta las revisiones de estudios recientes, los médicos en el MD Anderson rara vez optan por la observación sola para las mujeres con UPSC incipiente y en cambio se inclinan no por una sino por una combinación de terapias adyuvantes.

Comprender el UPSC

El UPSC está asociado con un alto riesgo de recurrencia y representa el 39% de las muertes causadas por el cáncer de endometrio. Esa estadística sugiere que el UPSC debe tratarse en forma diferente a otros cánceres endometriales, pero ha sido difícil obtener pautas basadas en pruebas para los tratamientos específicos al UPSC. Dada la rareza del UPSC, se han realizado pocos estudios que tienen como objetivo a este subtipo de enfermedad.

Las variantes más comunes del carcinoma de endometrio se clasifican como cánceres de tipo I. Tienen una histología endometroide, son más típicamente vistos en mujeres más jóvenes, y se asocian con la obesidad y el hiperestrogenismo. El UPSC se clasifica como un cáncer de endometrio de tipo II, es más comúnmente visto en mujeres de más edad y más delgadas y no está históricamente asociado con factores de riesgo hormonales. La incidencia del UPSC es también significativamente mayor en mujeres afroamericanas y en mujeres que han padecido del cáncer de mama. Los cánceres de endometrio de tipo II conllevan un pronóstico peor que los cánceres de tipo I, independientemente del estadio en el momento de presentación.

La diferencia más importante entre los cánceres endometriales de tipo I y tipo II consiste en su comportamiento. Los tumores endometriales de tipo I tienden a progresar invadiendo los tejidos a nivel local antes de hacer metástasis a través del sistema linfático y el vascular. Por otra parte, el UPSC se extiende hacia las superficies del peritoneo, como el cáncer de ovario, y de esa forma la profundidad de la invasión tumoral no es un indicador confiable para saber si el UPSC ha hecho o no metástasis. De hecho, numerosos UPSCs se manifiestan como una estructura similar a un pólipo—un tumor sobre el extremo de un tallo—sin invasión aparente en el tejido endometrial. Además, en ciertos casos la enfermedad aparece estar limitada a un solo pólipo. Este aspecto no deja traslucir el peligro del UPSC: evidencias de la enfermedad a nivel extra-uterino se encuentran en el 40% de las pacientes en quienes no se presenta invasión miometrial; y no sólo es la tasa de recurrencia del UPSC en estadio I mucho mayor en comparación con los tumores endometroides, sino que la recurrencia también tiene mayores probabilidades de ser distante en lugar de local.

Cuando el UPSC vuelve a aparecer en sitios distantes, se hace más difícil de tratar, dijo la Dra. Lu. La recurrencia de la enfermedad de tipo I es más comúnmente local—dentro de la pelvis—y con frecuencia se puede tratar con radioterapia.

Muchos tumores endometriales presentan una histología mixta. Aunque anteriormente se creía que al menos el 10% de la histología a nivel seroso papilar debía estar presente para confirmar un diagnóstico de UPSC, los estudios han demostrado que la tendencia a recurrir y la supervivencia están relacionadas no con el porcentaje del tumor que tiene la histología a nivel seroso papilar sino más bien con la presencia de cualquier componente seroso papilar. En consecuencia, los especialistas en el MD Anderson consideran que los tumores endometriales con cualquier componente seroso papilar, sin importar lo pequeño que sea, deben tratarse como UPSC.

Tratamiento inicial

El tratamiento para todos los cánceres endometriales comienza con la cirugía, lo que incluye a la histerectomía total; la extirpación de los ovarios, las trompas de Falopio y los ganglios linfáticos aórticos y pélvicos; y la exploración del abdomen para detectar evidencias de enfermedades extra-uterinas. Para el UPSC, la cirugía puede ser aún más extensa, y al igual que estadificación quirúrgica del cáncer de ovario, incluye la remoción del epiplón, una exploración minuciosa de todas las superficies del peritoneo para detectar evidencias del tumor, la extirpación de la totalidad de signos de enfermedad observados («cirugía citorreductora») y lavajes y biopsias para realizar un examen anatomopatológico. Esta es una operación extensa que, al igual que las numerosas operaciones para los cánceres ginecológicos, debe ser realizada por un oncoginecólogo.

Carcinoma seroso papilar uterino en fase inicial: Opciones de tratamiento
(Abre en ventana nueva)

Cuando se confirma mediante la estadificación quirúrgico-patológica que el UPSC se encuentra en estadio I, las opciones estándares para mayores tratamientos abarcan desde la observación hasta la quimioterapia y/o radioterapia adyuvante.

Decisiones del tratamiento adyuvante

Resumen
En el MD Anderson, el estado de salud general del paciente es lo que determina el enfoque para el tratamiento del UPSC. El estado de los ganglios linfáticos y las características del tumor se consideran en la evaluación del riesgo de recurrencia pero son indicadores menos confiables del riesgo de recurrencia del UPSC que en algunos otros cánceres endometriales. No obstante, estas características pueden ayudar al médico a diseñar un tratamiento personalizado, en particular los tratamientos con radiación.

Observación
Actualmente, muchas pautas y recomendaciones de tratamientos estándares incluyen la opción de la observación después de la cirugía para el UPSC en estadio IA. No obstante, y a la luz de recientes estudios, los médicos en el MD Anderson recomiendan un tratamiento adyuvante para todas las pacientes que tengan un diagnóstico de UPSC, a menos que la paciente tenga problemas médicos concomitantes que podrían en forma significativa inclinar la relación riesgo/beneficio—en otras palabras, una comorbilidad o estado de desempeño que haría menos factible el recibir terapia adicional.

La fuerza impulsora que se encuentra detrás de las decisiones de tratamiento para el UPSC es su propensión a recurrir. Tal como se mencionó anteriormente, el riesgo de recurrencia del UPSC no se encuentra indicado por el tamaño del tumor, la extensión o la profundidad de la invasión. Según la Dra. Lu, los tumores malignos serosos pueden ser agresivos independientemente de la cantidad del tumor que se encuentra presente. «El riesgo y los patrones de recurrencia son la razón principal por la qué estaríamos muy nerviosos al recomendar solamente la observación», explicó la Dra. Lu. «Incluso cuando no existen signos de invasión, sabemos que el UPSC se esparce en otras formas y que tiene una tasa alta de recurrencia». No obstante, agregó la Dra. Ramondetta, «Es difícil decirle a una paciente que tiene una enfermedad limitada a un pólipo que necesita un tratamiento extensivo, especialmente si se encuentra presente un pequeño porcentaje de histología serosa».

Pero las recurrencias de UPSC son probables de ocurrir en sitios distantes como el pulmón—una amenaza mucho mayor que la recurrencia local. En consecuencia, las decisiones de tratamiento para una paciente individual incluyen la ponderación de su tolerancia a los tratamientos adyuvantes en comparación con la posibilidad de una recurrencia incurable.

Quimioterapia
Hasta recientemente, la quimioterapia era empleada raramente para tratar el cáncer de endometrio incipiente que parecía estar limitado al útero. No obstante, dado que la quimioterapia brinda la mejor posibilidad de erradicar la enfermedad distante y dado que el UPSC está asociado con la recurrencia distante, actualmente la quimioterapia forma parte de la terapia estándar adyuvante para todos los estadios del UPSC con excepción del estadio IA. Para el UPSC en estadio IA, la quimioterapia se recomienda como terapia adyuvante.

Radiación
La radioterapia es un tratamiento adyuvante tradicional para los cánceres endometriales y se la conoce por disminuir la incidencia de recurrencia a nivel de la pelvis. Para el UPSC en estadio I, existen varias opciones de radioterapia adyuvante, incluyendo la radiación abdominopélvica o pélvica con o sin braquiterapia vaginal (que proporciona una dosis de radiación «reforzada» a nivel vaginal) o la braquiterapia sola.

Las pautas de la National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional Integral contra el Cáncer) recomiendan la radioterapia dirigida al tumor (que se define como la radiación al área donde se encuentra el tumor pero no a todo el abdomen) como una opción para el UPSC en estadio IA. Para el UPSC en estadios IB e IC, las pautas recomiendan la radiación pélvica o abdominopélvica, con o sin braquiterapia vaginal. Según la Dra. Anuja Jhingran, profesora en el Departamento de Oncología Radioterápica del MD Anderson, la vagina es el sitio más común de las recurrencias locales del UPSC y, por lo tanto, la braquiterapia vaginal se considera un importante complemento para mejorar el control a nivel local.

La braquiterapia vaginal se administra por medio de un manguito insertado; un régimen típico incluye un total de 5 tratamientos, administrados cada otro día, en comparación con las 5 semanas de tratamiento diario para la radiación pélvica o abdominopélvica. «La toxicidad de la radiación pélvica es una consideración clave», dijo la Dra. Jhingran. «Con el manguito vaginal, se presentan efectos secundarios mínimos ya que no se irradian la vejiga, el recto y el intestino delgado».

Terapia combinada
En base de los resultados de un estudio prospectivo de fase II finalizado recientemente en pacientes con UPSC en estadio I-IIIA, los médicos en el MD Anderson actualmente se vuelcan a favor de un enfoque combinado con quimioterapia y radioterapia concurrentes seguido por un curso de quimioterapia para todas las pacientes con UPSC en estadio I-IIIA como un medio de brindar un control de enfermedad tanto local como sistémico.

La fase de quimiorradiación del tratamiento en el ensayo consistía en la administración de paclitaxel semanal más radiación pélvica seguida por la braquiterapia vaginal. Esto fue seguido por un curso de cuatro ciclos de paclitaxel. Las mejoras en la supervivencia total y la supervivencia libre de enfermedad empleando este enfoque se observaron en todos los estadios comparados con los datos históricos y publicados.

Si existen pacientes con UPSC incipiente que puedan evitar en forma segura la quimioterapia o parte del tratamiento con radiación queda por determinarse. Según la Dra. Jhingran, un nuevo ensayo multicéntrico realizado por el Gynecologic Oncology Group (Grupo de Oncología Ginecológica), un grupo cooperativo a nivel nacional del National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer), tiene como meta determinar si se puede emplear la braquiterapia vaginal en lugar de la radioterapia pélvica en ciertas pacientes con UPSC incipiente. Las pacientes en este ensayo recibirán quimioterapia además de radiación.

Actualmente, la Dra. Jhingran consideraría la braquiterapia vaginal con o sin quimioterapia sistémica en las pacientes con UPSC en estadio IA o IB de grado mínimamente invasivo si más de 10 ganglios linfáticos son extirpados durante la cirugía y son negativos para la enfermedad. En particular, esta opción se consideraría en caso de que la tolerancia a mayores terapias se cuestione en base del estado de desempeño, especialmente dado el bajo nivel de morbilidad de la braquiterapia vaginal y la conveniencia relativa para la paciente.

Conclusión

Elegir entre las importantes opciones de tratamiento contra el UPSC—una cirugía extensiva, la radioterapia y la quimioterapia, las cuales conllevan sus propios riegos de morbilidad—sigue siendo un desafío. «Siempre ponderamos las posibles consecuencias del tratamiento en conjunto con las posibilidades de una mejora en la supervivencia total para cada paciente individual», dijo la Dra. Ramondetta. «El tratamiento siempre se personaliza de acuerdo con lo que la paciente puede tolerar a la vez que se minimizan los riesgos y se maximizan las posibilidades de curación».

Bibliografía

National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in Oncology, Uterine Neoplasms V1.2010. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf [PDF]

B.M. Slomovitz, T.W. Burke, P.J. Eifel, L.M. Ramondetta, E.G. Silva, A. Jhingran, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution review of 129 cases, Gynecol Oncol 91 (2003), pp. 463–469.

Personal docente que colaboró del
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas

Foto: Dra. Anuja Jhingran

Dra. Anuja Jhingran
Profesora de Oncología Radioterápica

Foto: Dra. Karen H. Lu

Dra. Karen H. Lu
Profesora de Oncología Ginecológica

Foto: Dra. Lois M. Ramondetta

Dra. Lois M. Ramondetta
Profesora Adjunta de Oncología Ginecológica

Para más información sobre este tema o si tiene preguntas sobre los tratamientos, programas o servicios del MD Anderson, llame a askMDAnderson al (877) MDA-6789.

Otros artículos en el número de abril-mayo 2010 de OncoLog:

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