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Extraído de OncoLog, octubre 2011, Vol. 56, Nro. 10

Tratamiento del cáncer en pacientes embarazadas

Por Bryan Tutt

Foto: Jennifer Baker
A Jennifer Baker se le diagnosticó cáncer de mama y comenzó la quimioterapia mientras estaba embarazada.

El embarazo normalmente es una etapa de alegría y esperanza; el diagnóstico de cáncer puede ser devastador. Cuando el embarazo y el cáncer se producen al mismo tiempo, presentan desafíos especiales para las pacientes y los médicos. Afortunadamente, estos desafíos generalmente se pueden superar mediante un enfoque de tratamiento multidisciplinario.

«El tratamiento del cáncer no es incompatible con el embarazo», dijo la Dra. Andrea Milbourne, directora de la Sección de Ginecología General y profesora adjunta del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. «La antigua idea de que una paciente embarazada tiene que elegir entre terminar el embarazo y no recibir tratamiento no es cierto en la mayoría de los casos».

De acuerdo con la Dra. Milbourne, el cáncer afecta a alrededor de 1 en 1.000 mujeres embarazadas. El cáncer de mama, la leucemia, el linfoma y los melanomas malignos son los cánceres de mayor incidencia en mujeres embarazadas.

Cáncer de mama

«La especulación es que el cáncer de mama se produce con mayor frecuencia durante el embarazo que otros cánceres debido a que muchas mujeres están postergando la maternidad hasta después de los 30, cuando la incidencia del cáncer de mama asciende», dijo el Dr. Richard L. Theriault, profesor del Departamento de Oncología Médica de Mama.

Se cree que aproximadamente 1 de 3.000 mujeres embarazadas sufren cáncer de mama de manera concurrente.

Diagnóstico y evaluación

El Dr. Theriault dijo que la mayoría de las pacientes embarazadas que sufren cáncer de mama de manera concurrente se enteran de que están embarazas antes de recibir el diagnóstico de cáncer. A pesar de que las mujeres son sensibles a los cambios en sus mamas durante el embarazo y probablemente adviertan nuevos bultos, estos bultos a veces se confunden con conductos de leche obstruidos o inflamación, que podrían retrasar el diagnóstico correcto.

«El estándar de asistencia médica es el mismo para la mujer embarazada que para la mujer que no está embarazada», dijo el Dr. Theriault. «Siempre que exista una anormalidad en la mama con una permanencia superior a 2 semanas, es necesario someter a la paciente a un estudio por imágenes de algún tipo». Él dijo que esto generalmente incluye mamografía de diagnóstico y ecografía de la mama. A pesar de que la dosis de radiación de la mamografía es insignificante, normalmente se provee un escudo para proteger al feto.

Si el diagnóstico por imágenes indica que una masa puede ser cáncer, luego se realiza una biopsia con aguja gruesa. Si la ecografía inicial indica que los ganglios linfáticos están comprometidos, también se realizará una biopsia por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos. Ambos procedimientos se pueden realizar de manera segura en mujeres embarazadas.

«En nuestra población de mujeres embarazadas, entre el 65% y 70% tienen comprometidos los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico», dijo el Dr. Theriault. «Si los ganglios linfáticos están comprometidos o si existe una razón para sospechar que existen metástasis, examinamos otros sistemas de órganos que también podrían estar involucrados—especialmente en las mujeres con síntomas tales como dolor de espalda o de estómago».

El cáncer de mama comúnmente se detecta en estadios más tardíos en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas. «Esto posiblemente se deba a la edad más joven de las pacientes embarazadas y a los cambios que se producen en las mamas durante el embarazo», dijo la Dra. Jennifer K. Litton, profesora adjunta del Departamento de Oncología Médica de Mama. «Nosotros seguimos los lineamientos de evaluación de la enfermedad a distancia del mismo modo en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas, pero modificamos el diagnóstico por imágenes debido al embarazo».

Las áreas donde comúnmente se desarrollan las metástasis del cáncer de mama son las mismas en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas: pulmones, hígado y huesos. La radiografía de tórax se utiliza para revisar las metástasis del cáncer de mama en los pulmones; al igual que con la mamografía, este procedimiento no expone al feto a niveles peligrosos de radiación, y se puede proporcionar protección. La ecografía se utiliza para revisar las metástasis hepáticas. El diagnóstico por imágenes sin contraste por resonancia magnética de las vértebras torácicas y lumbares se utiliza para revisar las metástasis óseas. El Dr. Theriault dijo que se ha demostrado que la precisión de esta modalidad de imágenes es equivalente a la escintigrafía ósea, que se evita en las mujeres embarazadas debido a que irradia el feto.

«Observamos a la paciente y evaluamos el estadio del cáncer y luego determinamos el mejor tratamiento para el cáncer de la paciente, y a la vez monitoreamos detenidamente al feto», dijo la Dra. Litton.

Tratamiento

La preocupación más importante sobre el tratamiento de las mujeres embarazadas con cáncer es evitar la quimioterapia durante el primer trimestre, cuando existe el mayor riesgo de malformación de órganos en el feto.

Después del primer trimestre, las mujeres embarazadas reciben un régimen estándar de quimioterapia—fluorouracilo-5, doxorrubicina y ciclofosfamida—similar al régimen administrado a las mujeres con cáncer de mama que no están embarazadas.

El uso de taxanos normalmente se retrasa hasta después del nacimiento del bebé debido a que los altos niveles de citocromo P-450 en las mujeres embarazadas podrían aumentar el metabolismo de estas drogas, y así limitar potencialmente su efectividad.

Asimismo, el trastuzumab, que se utiliza para tratar el cáncer de mama HER2 positivo, se administra sólo después del parto. «No queremos administrar anticuerpos quiméricos durante el embarazo debido a que podrían atravesar la placenta y causar anormalidades en el feto o desarrollo fetal anormal», dijo la Dra. Milbourne. La terapia endocrina con tamoxifén tampoco se administra durante el embarazo dado que está asociada a defectos congénitos.

La cirugía se puede practicar con seguridad durante el embarazo. Al igual que en las pacientes no embarazadas, las pacientes embarazadas normalmente se someten a una mastectomía, mastectomía parcial o cuadrantectomía antes o después de la quimioterapia.

«Preferimos usar un enfoque de equipo para el tratamiento», dijo el Dr. Theriault. «Nosotros trabajamos con el Departamento de Genética Clínica del Cáncer debido a que la mayoría de estos pacientes están en sus 30 años de edad, por lo tanto queremos evaluar sus riesgos BRCA1 y BRCA2. Nos comunicamos con los obstetras de nuestras pacientes y con los especialistas en medicina fetal del Departamento de Medicina Materno-Fetal del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston. Los oncólogos cirujanos examinan a estas pacientes de manera temprana y si consideramos que será necesario aplicar radioterapia después del parto, las pacientes también consultan a un radioncólogo de manera anticipada».

Los médicos prefieren no administrar radioterapia durante el embarazo por la cercanía de la mama con el feto. Sin embargo, la Dra. Litton dijo: «La radioterapia para tratar el cáncer de mama normalmente se administra después de la quimioterapia y la cirugía, y para ese entonces el bebé ya habrá nacido».

La salud del niño

«Nuestro enfoque principal es tratar a la paciente y su cáncer, pero también queremos un bebé sano», dijo el Dr. Theriault. «Nosotros siempre solicitamos que un especialista en medicina materno-fetal evalúe a la madre y al feto. Por lo general, queremos que esto se realice antes de cada ciclo de quimioterapia. De ese modo, podemos monitorear el crecimiento y el desarrollo del bebé y podemos planear cuándo podría producirse el nacimiento».

La Dra. Milbourne dijo: «En función del tiempo de administración de la quimioterapia, puede ser necesario programar el parto cuidadosamente; por lo tanto, la comunicación entre el obstetra y el oncólogo es muy, pero muy importante. Muchos agentes quimioterápicos disminuyen los niveles de glóbulos blancos y los recuentos plaquetarios de los pacientes y esto puede ser peligroso para la madre y para el bebé durante el parto.»

El Dr. Theriault fue el investigador principal de un estudio clínico en el cual las mujeres embarazadas reciben tratamiento para el cáncer de mama y son controladas con el fin de determinar sus resultados a largo plazo y la salud de sus niños; desde ese entonces la Dra. Litton ha asumido el rol de investigadora principal. Alrededor de 80 mujeres han recibido tratamiento desde que comenzó la inscripción de pacientes en el estudio en 1989. «Nuestros datos revelan que las pacientes embarazadas responden del mismo modo que las pacientes no embarazadas, y que la salud de los niños aparentemente es buena equiparada con la de la población en general», dijo la Dra. Litton. «Ha habido tres niños de un total de 80 con malformaciones congénitas y en la población general el riesgo es de 3%–4%.» En las encuestas de seguimiento, sólo alergias y eccema fueron mas prevalentes en los niños de madres tratadas en el estudio en comparación con la población en general. Y estas diferencias podrían ser consecuencia del sesgo de notificación.

Otros cánceres en pacientes embarazadas

Además de pacientes embarazadas quienes tienen cáncer de mama, la Dra. Milbourne ve pacientes embarazadas con otros cánceres. «Algunos de estos cánceres se detectan durante el embarazo debido a que las mujeres embarazadas atraviesan un período de exámenes médicos más intenso durante el embarazo», dijo ella. «Hemos visto casos de pacientes a quienes se les detectó leucemia mediante un análisis de sangre durante el embarazo».

La Dra. Milbourne dijo que se deben considerar los aspectos únicos del embarazo y del cáncer de cada paciente. Por ejemplo, ella dijo que las mujeres que recibieron el diagnóstico de leucemia durante los primeros trimestres de embarazo generalmente no obtienen buenos resultados debido a que los niveles bajos de glóbulos blancos y de plaquetas asociados al tratamiento pueden originar infecciones o debido a que los niveles elevados de glóbulos blancos de las pacientes sin tratar representan una amenaza potencial para el feto. Sin embargo, agregó: «Hemos tenido algunos quienes fueron tratados con éxito. Por ejemplo, una mujer con leucemia mieloide crónica recibió tratamiento de leucoferesis durante el embarazo y tras el nacimiento del bebé pudo continuar con su tratamiento definitivo».

El cáncer de cuello uterino es relativamente poco común durante el embarazo; sin embargo, a veces se detecta displasia cervical (cambios precancerosos en las células epiteliales del cuello uterino) en mujeres embarazadas. «Si una mujer obtiene un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou realizada durante el embarazo, solicitamos que se realice una colposcopia, pero si no tiene aspecto de cáncer, no se hace la biopsia hasta después del nacimiento del bebé», dijo la Dra. Milbourne. Si el cáncer está en un estadio temprano, se puede tratar con cirugía—una traquelectomía—sin daño para el feto. Si el cáncer está en un estadio más avanzado, la radioterapia y la quimioterapia son el tratamiento estándar. Debido a que la radioterapia en el cérvix podría ser mortal para el feto, sería necesario terminar el embarazo antes de comenzar el tratamiento.

De hecho, durante el embarazo, por lo general, se evita la radioterapia para cualquier clase de cáncer. «Algunas pacientes se han sometido a la radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello mientras estaban embarazadas y obtuvieron buenos resultados. Pero, a pesar del escudo que protege al feto y a pesar de la precisión de estos tratamiento, existe cierta dispersión de radiación que podría representar un riesgo», dijo la Dra. Milbourne.

Asimismo, algunas mujeres embarazadas con linfoma han recibido radioterapia con éxito, pero siempre que sea posible, la radioterapia para el linfoma se pospone hasta después del parto. En las pacientes con linfoma y mieloma, se puede administrar muchos de los medicamentos de quimioterapia estándar durante el segundo y tercer trimestre de embarazo. Al igual que con las pacientes con cáncer de mama, normalmente durante el embarazo se evita el tratamiento con anticuerpos monoclonales en estos pacientes.

El melanoma cutáneo se puede extirpar de manera segura durante el embarazo. A pesar de que la cirugía que no afecta el abdomen se puede practicar de manera segura en cualquier trimestre del embarazo de una paciente, muchos médicos prefieren posponer los procedimientos quirúrgicos hasta después del primer trimestre si es posible, debido a que el riesgo de aborto es mayor durante el primer trimestre.

Decisiones sobre el tratamiento

Por último, las decisiones sobre el tratamiento contra el cáncer durante el embarazo recaen sobre la paciente. Sus médicos deben conversar sobre los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento contra el cáncer en profundidad. «Algunas mujeres optarán por terminar el embarazo y concentrarse en la lucha contra el cáncer; otras rechazarán toda clase de tratamiento hasta después del nacimiento del bebé. Nosotros respetamos la decisión de la paciente», dijo la Dra. Milbourne. Ella agregó que las recomendaciones sobre el tratamiento deben incluir los aportes de especialistas comprometidos en todos los aspectos del cuidado de la paciente. «Cada paciente necesita que la observen como una persona individual. Si tiene dudas, busque una segunda opinión; busque una tercera opinión.»

A Jennifer Baker se le diagnosticó cáncer de mama y comenzó la quimioterapia mientras estaba embarazada.

Una historia exitosa

Foto: Jennifer Baker con su niña sana y dos hijas mayores
Jennifer Baker con su niña sana y dos hijas mayores.

Jennifer Baker tenía 5 meses de embarazo cuando advirtió dolor en su mama izquierda. Éste era su tercer embarazo, y el dolor era diferente y se produjo más tarde que en sus embarazos previos.

El obstetra de la Sra. Baker primero sospechó que era mastitis y le recetó antibióticos. Cuando estos no produjeron ningún efecto, el obstetra ordenó una ecografía, que detectó una masa en la mama que con la biopsia se confirmó que era cáncer. Ella se trasladó desde su hogar cerca de Corpus Christi, Texas, hasta Houston donde fue tratada por la Dra. Litton del MD Anderson.

«El tratamiento no fue tan malo», dijo la Sra. Baker. «Mi mamá y mi cuñada también se sometieron a un tratamiento para combatir el cáncer de mama y mi protocolo fue igual al de ellas. Los efectos secundarios no fueron más graves de lo que me habían contado». El embarazo de la Sra. Baker fue monitoreado por especialistas en medicina materno-fetal del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston. Antes de cada sesión de quimioterapia, la Sra. Baker se sometía a una ecografía para evaluar la cantidad de líquido amniótico y el crecimiento fetal.

La Sra. Baker dio a luz a una niña sana y luego continuó la quimioterapia en un hospital de Corpus Christi. En el momento de impresión de este artículo, su tratamiento iba bien y tenía programado regresar al MD Anderson para someterse a cirugía y radioterapia.

Si desea mayor información, comuníquese con la Dra. Jennifer Litton al 713-792-2817, Dra. Andrea Milbourne al 713-745-6986, o Dr. Richard Theriault al 713-792-2817.

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