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Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Estadio IIIA Por Sunni Hosemann Introducción Las dos categorías mayores de cáncer de pulmón definidas por la Organización Mundial de la Salud—cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés)—tienen diferentes comportamientos biológicos, y también difieren en cuanto a la estadificación y el tratamiento. El NSCLC es el que presenta una incidencia mucho mayor de los dos y representa el 85%-90% de los cánceres de pulmón diagnosticados. Esta discusión se limita al NSCLC y se concentrará en el estadio IIIA dado que su tratamiento es el más controversial entre los cánceres de pulmón. El NSCLC de estadio IIIA no es de ningún modo homogéneo; dentro de este estadio, existe un amplio rango de tamaños y distribución de tumores primarios, la diseminación de la enfermedad en el mediastino puede estar ausente o ser pronunciada y pueden existir diferentes niveles de compromiso del pulmón y/o las estructuras circundantes. Estos factores tienen una implicancia significativa para las opciones de tratamiento. De acuerdo con la Dra. Anne Tsao, profesora adjunta del Departamento de Oncología Médica Torácica/Cabeza y Cuello del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, la mayoría de los pacientes con NSCLC de estadio IIIA requieren las tres modalidades de tratamiento contra el cáncer más importantes: cirugía, radioterapia y quimioterapia. «Determinar el orden en el cual se deben administrar es un desafío», dijo ella. Los roles y el momento adecuado de administración de la quimioterapia y la radioterapia —si se administrarán de manera conjunta o secuencial y si se administrarán como un tratamiento definitivo o como tratamiento adyuvante antes o después de la cirugía—se determinan de la mejor manera antes del inicio de cualquier tratamiento. De acuerdo con la Dra. Melenda Jeter, profesora adjunta del Departamento de Oncología Radioterápica, estas son consideraciones importantes debido a que se utilizan diferentes regímenes y dosis para cada escenario. Por ejemplo, si la quimiorradiación se administra como tratamiento preoperatorio, se necesitan dosis inferiores de radiación que las que se utilizarían si la quimiorradiación se administrara como tratamiento definitivo. Asimismo, si la quimioterapia y radioterapia se administran de manera concurrente, posiblemente sea necesario administrar dosis menores de cada una que si se administraran de manera secuencial, dada la toxicidad de los tratamientos.
Cuando la enfermedad de un paciente se clasifica como estadio IIIA antes del inicio de cualquiera de los tratamientos, la cirugía rara vez es elegida como tratamiento inicial, aunque la enfermedad se considere operable. De acuerdo con la National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales), aproximadamente la mitad de sus instituciones asociadas están a favor de la quimiorradiación como tratamiento inicial, y la otra mitad prefiere la quimioterapia primero. En el MD Anderson, se prefiere la quimioterapia como tratamiento inicial. A continuación se debate sobre las razones de esto. Decisiones sobre el tratamiento Las claves de una secuencia de tratamiento óptima para cualquier paciente con NSCLC son la determinación completa del estadio antes del tratamiento y una consulta multidisciplinaria que incluya oncólogos médicos, radioncólogos y oncólogos cirujanos. Las decisiones sobre el tratamiento para un paciente en particular con NSCLC de estadio IIIA son si la cirugía será parte del plan de tratamiento, si la quimioterapia y la radioterapia serán tratamientos definitivos o adyuvantes, si la quimioterapia y la radioterapia se administrarán de manera concurrente o secuencial y si la quimioterapia y la radioterapia se administrarán de manera neoadyuvante o adyuvante en caso de que se practique la cirugía. Terapia neoadyuvante Cuando la enfermedad de un paciente se considera extirpable o potencialmente extirpable, la terapia neoadyuvante es el próximo paso a tener en cuenta. Aunque la quimioterapia y la quimiorradiación neoadyuvantes generalmente se consideran equivalentes, en el MD Anderson, se prefiere la quimioterapia en comparación con la quimiorradiación como tratamiento preoperatorio por las siguientes razones: ¿La cirugía es posible? El rol de la cirugía en el NSCLC de estadio IIIA es una de las cuestiones más controversiales en el tratamiento del cáncer. «La cirugía no es adecuada para todos los pacientes», dijo el Dr. Hofstetter. «El NSCLC de estadio IIIA se diagnostica en un grupo muy heterogéneo de pacientes; la presentación varía según el tamaño y la ubicación del tumor y según la cantidad y la diseminación de la enfermedad, en los ganglios linfáticos por ejemplo. Estos factores influyen a la hora de evaluar si la cirugía será útil». Por lo tanto, un oncólogo cirujano torácico debe determinar si el paciente es capaz de tolerar la cirugía requerida desde el punto de vista clínico y si la enfermedad se puede extraer con márgenes aceptables y con una función pulmonar suficiente para que haya una reserva pulmonar adecuada después de la cirugía. Las técnicas de los estudios por imágenes actuales permiten determinar el estadio previo al tratamiento con mayor precisión que en el pasado y permiten planear mejores secuencias de tratamiento para los pacientes individuales; esto maximiza la eficacia potencial de cada modalidad y a la vez evita los tratamientos que no serán útiles. En el MD Anderson, se utilizan la tomografía con emisión de positrones (PET) y la PET/ imágenes por tomografía computarizada y la ecografía endobronquial con biopsia por aspiración con aguja fina para la evaluación del tratamiento. En caso que sea necesario, se incorpora la mediastinoscopia para verificar si existe enfermedad en los ganglios linfáticos mediastínicos. «Es muy importante tener un diagnóstico comprobado antes de iniciar el tratamiento», dijo el Dr. Hofstetter. Teniendo en cuenta que la inflamación crónica o la histoplasmosis (más común en el sur de los Estados Unidos) pueden causar ganglios linfáticos falsos positivos en las exploraciones de PET, él recomienda obtener una confirmación histológica del NSCLC antes de que el paciente inicie cualquier tratamiento. «También queremos descartar que la enfermedad sea estadio IIIB—compromiso del ganglio linfático contralateral—en cuyo caso la cirugía no sirve». El Dr. Hofstetter cree que la cirugía es mas útil cuando no hay enfermedad del mediastino o cuando la enfermedad del mediastino no es voluminosa y presenta pocas estaciones de ganglios linfáticos afectados. En los casos de enfermedad del mediastino voluminosa o que afecta múltiples estaciones, la cirugía es menos efectiva y, si se considerara, debería ir precedida de quimioterapia y/o radioterapia. Además, él observó que cuando se requiere la neumonectomía para lograr la resección completa en un paciente con enfermedad N2 de estadio IIIA, se debe considerar los tratamientos definitivos no quirúrgicos dado que existen tasas de mortalidad no aceptables vinculada con la neumonectomía; especialmente cuando se realiza después de la quimiorradiación. El Dr. Hofstetter también destacó que si se lleva a cabo la cirugía, ésta debe incluir la disección adecuada de los ganglios linfáticos de todas las estaciones del mediastino que se puedan alcanzar. «Nunca se debe renunciar a la evaluación minuciosa de las estaciones de ganglios linfáticos», dijo él. Quimiorradiación definitiva Los pacientes que no cumplen con los criterios para una cirugía deben recibir quimiorradiación definitiva. Según cada paciente en particular, se debe determinar si la quimioterapia y la radioterapia se administran de manera concurrente o secuencial. De acuerdo con la Dra. Jeter, como tratamiento definitivo, la quimiorradiación concurrente es más efectiva que la quimioterapia seguida de radioterapia, pero es más tóxica y está vinculada con tasas más altas de esofagitis de grado 3 ó 4 que la terapia secuencial, por lo tanto, se debe tener en cuenta la tolerancia del paciente. Ella advirtió que muchos pacientes que no logran tolerar la terapia concurrente tampoco logran tolerar la terapia secuencial, entonces en estos casos se debería considerar la radioterapia sola o combinada con terapias dirigidas. De acuerdo con la Dra. Jeter, la radiación para los cánceres de pulmón preferentemente se administra con radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) o, más recientemente, la terapia con protones, debido a que el tejido pulmonar es muy sensible y está rodeado de estructuras críticas (el corazón, el esófago y la columna vertebral). «Esto se da especialmente cuando la enfermedad es voluminosa o central, el paciente sufre cardiopatía o el paciente ya ha recibido radiación en esa área previamente —para el cáncer de mama, por ejemplo—y queremos evitar irradiar nuevamente los tejidos», dijo ella. Un estudio que compara la terapia con protones con la IMRT actualmente está reclutando pacientes con NSCLC de estadio II o III no extirpable o NSCLC de estadio IV con metástasis cerebrales solitarias tratadas; el estudio se está llevando a cabo en el MD Anderson y el Massachusetts General Hospital. Quimioterapia «En los estudios de terapia adyuvante donde se administra quimioterapia sistémica, se registra un aumento de alrededor del 5% en las tasas de supervivencia general a 5 años,», dijo la Dra. Tsao. La quimioterapia—si se administra de manera neoadyuvante solamente o con radiación o se administra después de la cirugía—se adapta a la histología del tumor. Los regímenes de quimioterapia administrados con la intención de curar generalmente incluyen un fármaco con base de platino con otro fármaco, pero los regímenes futuros pueden incorporar finalmente terapias dirigidas. «Sabemos que ciertas quimioterapias y agentes dirigidos funcionan sólo con ciertos subtipos histológicos», dijo la Dra. Tsao. Esto recalca aún más la necesidad de realizar un análisis patológico preoperatorio, que debe incluir el estado de los biomarcadores del tumor, tal como la mutación del receptor del factor de crecimiento epitelial y la translocación de EML4-ALK, dado que las mutaciones específicas de estas vías moleculares responden de manera diferente a los nuevos fármacos específicos. Indicaciones futuras De acuerdo con la Dra. Tsao, un nuevo estudio clínico programado en el MD Anderson para el NSCLC de estadio III será un estudio de tres modalidades en el cual el tratamiento se adapta al individuo en base a su respuesta a la terapia inicial. El tratamiento incluirá terapia con protones y quimioterapia específica a la histología, seguida de cirugía o más quimiorradiación. «Los grupos de este estudio serán únicos porque serán individualizados», dijo la Dra. Tsao. «Estamos intentando extender los límites.» La necesidad de enfoques más individualizados para el tratamiento probablemente siga siendo la fuerza motora detrás de las iniciativas de investigación. Un segundo estudio se centrará en los pacientes con NSCLC de estadio III cuya enfermedad no responde a la quimiorradiación o que presentan enfermedad residual después de la quimiorradiación. El objetivo es determinar si la quimioterapia o quimiorradiación adicional ayudará. «La tasa de supervivencia general a 5 años entre los pacientes con NSCLC de estadio III es del 25%–30%», dijo la Dra. Tsao, «entonces estamos intentando encontrar otros tratamientos para ellos; todavía seguimos buscando una posible cura.» Dos ensayos están en curso para los pacientes con NSCLC local-regional avanzado cuyos grados de funcionamiento impiden la cirugía o las quimioterapias convencionales. Uno de estos ensayos utiliza radioterapia y celecoxib y los demás usan radioterapia estereotáxica. Los pacientes con enfermedad de estadio IV limitado se incluyeron en el último estudio. «Aún estamos comprometidos con la búsqueda de la cura para nuestros pacientes», dijo la Dra. Tsao, «incluso en los casos de enfermedad avanzada o de intolerancia a los tratamientos convencionales».
Referencias American Cancer Society. Lung Cancer (Non–Small Cell).
Para obtener mayor información, consulte a su médico, visite www.mdanderson.org, o llame a askMDAnderson al 877-632-6789. Otros artículos en el número de octubre 2011 de OncoLog:
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