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Extraído de OncoLog, noviembre-diciembre 2011, Vol. 56, Nros. 11-12

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Microcirugía transoral láser para tumores laríngeos y orofaríngeos

Por Sara Bronson

Foto: Dr. Chris Holsinger
El Dr. Chris Holsinger realiza una microcirugía transoral láser para extirpar un tumor laríngeo.

Una cirugía mínimamente invasiva para tratar cánceres de laringe y orofaringe tiene tasas de curación similares a las de la cirugía abierta y la radioterapia en determinados pacientes.

Durante gran parte del siglo pasado, los cánceres de laringe y faringe han requerido métodos quirúrgicos radicales, como la laringectomía total, que resulta en un estoma, o la laringectomía parcial vertical, que conserva parte de la laringe funcional pero resulta en disfonía grave.

Como resultado, hace más de 20 años que el tratamiento estándar para estas lesiones cambió a la radioterapia, que a veces se combina con quimioterapia. En comparación con la cirugía abierta, la radioterapia puede ofrecer a los pacientes una mejor probabilidad de preservar el habla y la deglución.

Hoy en día, la microcirugía transoral láser puede lograr una tasa de curación similar a la de la radioterapia, al tiempo que ofrece una mejor preservación de los órganos y menos secuelas adversas en determinados pacientes con cáncer de laringe o de orofaringe de etapa incipiente o intermedia, que son susceptibles de resección.

Muchos de los pacientes seleccionados para la microcirugía transoral láser tienen cáncer de laringe en etapa I o II. Debido a que la laringe es esencial para el habla, la deglución y la respiración, la eficacia y la agresividad de la terapia pueden afectar la calidad de vida a largo plazo y las opciones de terapia futuras. En el caso de los pacientes con la enfermedad en una etapa incipiente, la microcirugía transoral láser puede proporcionar tanto un tratamiento curativo como la preservación de los órganos.

Método transoral

En la cirugía abierta tradicional para el cáncer de laringe, el cirujano reseca no solo la laringe y los tejidos circundantes, sino también las cuerdas vocales y las estructuras de apoyo afectadas, como el cartílago, que luego deben ser reconstruidas.

La cirugía abierta está asociada a dolor, pérdida del funcionamiento normal y largos tiempos de recuperación. Su potencial para perjudicar el habla, la respiración y la deglución es una preocupación importante en los pacientes con una función pulmonar deficiente.

En contraste con la cirugía abierta, en la microcirugía transoral láser el cirujano accede al tumor a través de la boca con ayuda de un endoscopio. “No se está desarmando el cuello”, dijo el Dr. Chris Holsinger, profesor asociado del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. “Se accede por la boca como orificio natural y se provoca el menor daño colateral posible”.

El método transoral permite al cirujano tener un acceso directo y vistas de alta resolución ampliadas de los tumores laríngeos sin necesidad de incisiones externas. Una vez que el paciente recibe anestesia general y es entubado, se coloca un endoscopio por la boca y la faringe, y se lo centra encima del tumor. Luego, se alinea un microscopio operativo con el endoscopio y se le acopla un láser de dióxido de carbono para que la vista a través del microscopio quede alineada y se desplace siguiendo la trayectoria del haz luminoso. En muchos pacientes, se puede alcanzar el tumor con un haz recto, sin obstrucciones; en pacientes con tumores menos accesibles, se puede utilizar una fibra óptica altamente reflectante para refractar el láser y aumentar la variedad de ángulos de corte posibles.

El objetivo de la microcirugía transoral láser es resecar tumores laríngeos y orofaríngeos provocando un daño mínimo a los tejidos normales y con una máxima preservación de la función de los órganos. De este modo, el tumor se extirpa con un margen quirúrgico lo más estrecho posible.

El principio de Halsted para remover un tumor en bloque no siempre se aplica a la microscopía transoral láser. De hecho, dividir el tumor y retirarlo pieza por pieza no solo es posible, sino a menudo necesario para la extracción completa de algunos tumores más grandes. Dividir el tumor también permite al cirujano evaluar mejor en qué medida el tumor se ha extendido hacia el tejido circundante; algunas lesiones de tipo “iceberg” alcanzan profundidades que no pueden identificarse con una laringoscopia preoperatoria. Además, la división del tumor es a veces necesaria si este es demasiado grande para ser extraído y, en última instancia, removido con el endoscopio.

El grado de conservación de los tejidos normales en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello requiere la precisión de un láser, especialmente cuando el lugar de la cirugía se encuentra en el espacio cerrado del tracto aerodigestivo superior. El haz del láser vaporiza una pequeña cantidad de células por vez y cauteriza las superficies adyacentes. El alto coeficiente de absorción en agua del láser de dióxido de carbono estándar limita la penetración del haz, lo que permite una mayor precisión para cortar tejidos blandos y provoca un mínimo daño térmico colateral a los nervios circundantes.

Foto: Carcinoma laríngeo de células escamosas antes de la cirugía Foto: Carcinoma laríngeo de células escamosas después de la cirugía
Las imágenes endoscópicas muestran un carcinoma laríngeo de células escamosas de etapa II antes de la cirugía (izquierda) y la laringe después de la extirpación del tumor con microcirugía transoral láser.

Un único haz puede desempeñarse como una variedad de herramientas diferentes. La forma, el tamaño y la profundidad de la penetración del láser pueden configurarse para satisfacer las diferentes necesidades que puedan surgir durante la cirugía. La ampliación del haz para mantener la misma energía sobre un área más grande crea una herramienta para coagular los vasos sanguíneos pequeños; estrechar el haz aumenta su concentración y energía, y crea una herramienta de corte. Se pueden realizar múltiples pasadas en rápida sucesión con el láser para cortar a través de varias capas de tejido en un mismo lugar, o cada pasada puede realizarse de manera independiente para cortar a través de una menor cantidad de tejido.

Debido a que el calor del láser cauteriza los bordes de la herida que va creando, no es necesario cerrar o cubrir el área una vez que el tumor ha sido removido; la herida cicatriza por segunda intención. De hecho, el tejido cicatriza más rápidamente luego de la cirugía láser que después de la cirugía robótica o abierta tradicional. La microcirugía transoral láser tiene tasas de complicaciones postoperatorias menores que el 5%.

A menudo, los pacientes pasan uno o dos días en el hospital y retoman sus actividades normales al cabo de una semana. Los pacientes con cáncer en etapa III o IV, algunos de los cuales reciben radioterapia adyuvante, generalmente reciben el alta del hospital menos de una semana después de someterse a la microcirugía transoral láser.

Resultados de las diferentes modalidades

La radioterapia es una terapia de primera línea bien establecida para el cáncer de laringe incipiente y tiene tasas de curación elevadas. Además, la radioterapia con o sin quimioterapia preserva la estructura y la función de la laringe, al tiempo que ofrece un tratamiento curativo en muchos pacientes con cáncer de laringe en etapa incipiente o tardía.

Sin embargo, estos tratamientos agresivos a menudo causan efectos adversos, tales como fibrosis de los tejidos blandos, sequedad bucal, problemas de deglución o pérdida del sentido del gusto. Una función sensorial disminuida de la laringofaringe puede predisponer a los pacientes a la aspiración y a una posterior neumonía.

“En determinados pacientes, especialmente en los más jóvenes que tienen un mayor riesgo de sufrir los efectos secundarios acumulativos a largo plazo de la radioterapia, la cirugía transoral láser puede evitar la necesidad de radiación y eliminar estos efectos secundarios”, dijo el Dr. Holsinger.

La microcirugía transoral láser para el cáncer de laringe incipiente da resultados de tratamiento similares a los de la radioterapia y alcanza un nivel de control del tumor casi equivalente al de la radioterapia o la quimiorradiación. Por ejemplo, las tasas de supervivencia de los pacientes con cáncer T2 tratados con microcirugía transoral láser tienden a ser similares a las de los pacientes con cáncer T2 tratados con radioterapia.

El Dr. Holsinger destacó que la radioterapia desempeña una función fundamental en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello; para muchos pacientes, especialmente aquellos cuyos tumores ya no están en las etapas incipientes, la radioterapia es la opción más eficaz. Sin embargo, el uso rutinario de radioterapia como tratamiento inicial puede limitar su uso posterior como opción de tratamiento para el cáncer persistente, recurrente o segundo primario. Generalmente, la radioterapia no puede repetirse con fines curativos, de modo que si el tumor reaparece, es probable que requiera cirugía radical. En el caso de pacientes sometidos a cirugía de rescate, el tratamiento anterior con radioterapia o quimioterapia también puede aumentar las complicaciones postoperatorias y limitar las opciones de cirugía de conservación.

Por el contrario, la microcirugía transoral láser no impide ningún tratamiento adicional. De hecho, la radioterapia postoperatoria adyuvante puede ser necesaria en pacientes con cáncer de etapa intermedia o avanzada.

Selección de pacientes

La microcirugía transoral láser es un tratamiento curativo efectivo para el cáncer de laringe de etapa incipiente. La técnica es una modalidad establecida para los cánceres T1 incipientes y se la considera segura para los cánceres T2.

A veces puede ser utilizada para extirpar cánceres de laringe avanzados, al tiempo que preserva las funciones de habla y deglución; sin embargo, su efectividad como tratamiento para cánceres avanzados no está establecida y requiere mayor investigación.

La microcirugía transoral láser también puede utilizarse como cirugía de rescate en algunos pacientes con cáncer de laringe recurrente.

A fin de determinar si la microcirugía transoral láser será efectiva, los cirujanos examinan los tejidos afectados de la laringofaringe a través de palpación, endoscopia, tomografía computada y/o videoestroboscopia, para así evaluar la extensión de la invasión del tumor y el potencial de cura con la cirugía de conservación. La videoestroboscopia en particular proporciona imágenes dinámicas que muestran la función laríngea en detalle. Sin embargo, el tumor y los tejidos circundantes se visualizan mejor durante la cirugía, y el cirujano a veces debe adaptar el procedimiento ante hallazgos inesperados.

Algunos tumores grandes invasivos en el tracto aerodigestivo superior no pueden ser curados con microcirugía transoral láser; estos casos requieren radioterapia. Otra contraindicación para esta cirugía es la incapacidad del cirujano para visualizar el tumor o exponer el sitio del tumor para la cirugía debido a condiciones como trismo, una base lingual amplia o una dentadura prominente.

La microcirugía transoral láser puede ser una alternativa efectiva a la radioterapia y otras modalidades más invasivas para el cáncer de laringofaringe, para el cual no se indican tratamientos agresivos. La etapa y el grado de invasión del cáncer, la edad y la historia de tratamiento del paciente, e incluso la cantidad del tiempo libre que este tiene, pueden afectar la decisión.

“Si la cirugía transoral láser permite conservar la función y controlar el tumor, debe considerarse este enfoque innovador”, dijo el Dr. Holsinger.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dr. Chris Holsinger al 713-792-4726.

MATERIAL DE LECTURA COMPLEMENTARIO

Para una discusión más completa de la radioterapia y la cirugía en pacientes con tumores laríngeos, vea: Hosemann S., Compass: Early-Stage Laryngeal Cancer. OncoLog. Enero de 2009.

Otros artículos en el número de noviembre-diciembre 2011 de OncoLog:

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