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Extraído de OncoLog, junio 2011, Vol. 56, Nro. 6

Grafico: Brújula
Brújula, un suplemento trimestral a OncoLog, discute tipos de cáncer para los cuales ningún tratamiento estándar existe o más que un tratamiento estándar está disponible.

Sarcoma de tejido blando de estadio II o III
Quimioterapia y radioterapia antes o después de la cirugía benefician a los pacientes

Perspectiva general

Los sarcomas de tejido blando pueden surgir de casi cualquier tejido conjuntivo y se pueden manifestar como tumores prácticamente en cualquier parte del cuerpo.

Existen al menos 50 subtipos histológicos diferentes de sarcoma de tejido blando. Esta gran variedad presenta desafíos únicos a la hora de desarrollar pautas estándar para tratar estos tumores.

Los expertos generalmente concuerdan en que la resección quirúrgica es el tratamiento definitivo para el sarcoma de tejido blando, pero la cirugía sola no es curativa para algunos tumores de estadio II y III. Para esos tumores, se debe considerar cierta combinación de tratamiento adicional—quimioterapia y/o radioterapia. Sin embargo, aún no está muy claro qué tratamientos adicionales se deben usar y en qué orden.

Acerca del sarcoma

Los sarcomas, que representan menos del 1% de los cánceres en adultos, son relativamente poco comunes. Anualmente se producen sólo alrededor de 10.000 diagnósticos de sarcoma nuevos; de este total, alrededor de dos tercios se originan a partir de tejidos blandos y alrededor de un tercio se originan a partir de huesos.

Esta discusión se limita a los casos de sarcoma de tejido blando de estadio II o III según el American Joint Committee on Cancer (AJCC, Comisión Mixta Estadounidense contra el Cáncer) en los que la extirpación es posible o potencialmente posible. El sarcoma de kaposi, los tumores desmoides y los tumores del estroma gastrointestinal son sarcomas con características y consideraciones especiales y no están incluidos en el sistema de clasificación de AJCC; por lo tanto, no se incluyen en esta discusión.

Los sarcomas pueden afectar casi cualquier tejido blando—incluyendo grasa, músculo, nervios y tejidos vasculares, linfáticos y sinoviales—y los tumores frecuentemente llevan el nombre de los tejidos específicos a los que más se asemejan. Más de la mitad de los sarcomas de tejido blando se encuentra en las extremidades, alrededor del 20% se encuentra en el tórax, el 15% se encuentra en el abdomen y el 10% se encuentra en la cabeza y el cuello. Algunos de los sarcomas de tejido blando son específicos de los órganos; estos tumores se presentan exclusivamente en los pulmones, el hígado, los riñones, etc. El subtipo de sarcoma específico y la parte del cuerpo son factores importantes que influyen sobre la elección del tratamiento y el resultado.

Los sarcomas de tejido blando se comportan de maneras muy diversas según los patrones de crecimiento y metástasis. Algunos de los sarcomas de tejido blando tienden a desarrollarse mediante la expansión local con extensiones microscópicas dentro del tejido circundante, mientras que otros presentan visiblemente—a nivel macroscópico—características de infiltración de los tejidos. Algunos sarcomas de tejido blando se diseminan lentamente o pueden no diseminarse nunca. Por ejemplo, en algunos pacientes con sarcomas de tejido blando retroperitoneal y abdominal, menor cantidad de muertes se atribuyen a las metástasis distantes que a la recurrencia local no controlada. Sin embargo, otros sarcomas de tejido blando se diseminan de manera agresiva rápidamente.

Flowchart: Standards Options for Stage II or II Resectable Soft Tissue Sarcoma

La mayoría de los sarcomas de tejido blando se diseminan de manera hematógena en lugar de mediante los ganglios linfáticos regionales, como ocurre frecuentemente con los carcinomas. El área más común de diseminación del sarcoma de tejido blando es el pulmón, pero en algunos pacientes las metástasis también pueden aparecer en el tejido nervioso, cutáneo o graso. Ciertas metástasis del sarcoma de tejido blando, denominadas metástasis discontinuas, se presentan en el tejido blando de la misma extremidad que el tumor primario pero en ubicaciones no adyacentes al tumor primario. Además, las metástasis individuales pueden presentar diferente nivel de agresividad entre ellas.

Estas variaciones influyen y presentan grandes desafíos para determinar el estadio de los sarcomas de tejido blando. Por ejemplo, debido a que los sarcomas generalmente se diseminan de manera hematógena en lugar de mediante los ganglios linfáticos regionales, el estado del ganglio (N) tiene una importancia diferente para los sarcomas que para los carcinomas. De acuerdo con el Dr. Raphael Pollock, Ph.D., profesor y jefe de la División de Cirugía del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y presidente del Comité de Estadificación de Sarcomas de la AJCC, «Un sarcoma N1 puede ser menos amenazador que un carcinoma N1 y es un tumor estadio III en lugar de estadio IV».

Comúnmente se utilizan al menos dos sistemas de estadificación para el sarcoma de tejido blando. El sistema de estadificación de la Musculoskeletal Tumor Society (Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos) clasifica el sarcoma de acuerdo con el grado del tumor, el alcance de la extensión del tumor fuera de su compartimiento anatómico y la presencia de metástasis. El AJCC clasifica el sarcoma de tejido blando mediante el tamaño y el grado del tumor, el nivel de compromiso del ganglio linfático y la presencia de metástasis distantes; también se utiliza la profundidad del tumor en relación con el tejido conjuntivo para caracterizar estos tumores.

El hecho de que comúnmente se utilice más de un sistema de clasificación para los sarcomas resalta lo dificultoso que es categorizar estos tumores tan diversos. De acuerdo con el Dr. Pollock, los médicos del MD Anderson han descubierto que si se toma en cuenta la histología del tumor para clasificar el sarcoma se puede obtener un pronóstico más sólido que si se toma en cuenta sólo el grado del tumor. Además, dijo que es necesario continuar mejorando los enfoques en cuanto a la estadificación para identificar otros factores de pronóstico que puedan guiar las decisiones sobre el tratamiento.

La falta de grandes conjuntos de datos para estos tumores poco comunes ha impedido lograr mejoras en la clasificación de los sarcomas de tejido blando. Una iniciativa del Nacional Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer) con el objetivo de tratar este tema es el Atlas del Genoma del Cáncer, un programa de adquisición de tejidos que vincula las muestras de tejido con los datos clínicos relacionados con las respuestas al tratamiento, la progresión de la enfermedad y la supervivencia. Tras completar este proyecto dentro de varios años, se espera que el Instituto Nacional del Cáncer ponga los datos sobre el Atlas del Genoma del Cáncer a disposición de los investigadores y clínicos de todo el mundo.

Los avances tecnológicos también han sido de gran ayuda: las micromatrices tisulares y el análisis molecular con alta capacidad de procesamiento han permitido a los investigadores evaluar con rapidez grandes conjuntos de muestras para muchos cientos de marcadores moleculares. El Dr. Pollock cree que estos avances aportarán información pronóstica genética y molecular valiosa que podría integrarse con la información clínica para estratificar y clasificar los sarcomas de mejor manera, que a su vez podría dar lugar a recomendaciones mejor informadas sobre tratamientos para pacientes individuales.

Opciones de tratamiento y decisiones

La cirugía sola es curativa para muchos sarcomas de tejido blando que se pueden extirpar en bloque con márgenes microscópicamente negativos. La posibilidad de que la resección sea óptima está determinada por el tamaño y la ubicación del tumor; sin embargo, la histología y el grado del tumor también aportan información pronóstica sobre el riesgo de recurrencia y metástasis.

El tipo de cirugía es una preocupación adicional cuando se planea un tratamiento óptimo para el sarcoma de tejido blando. Cuando un sarcoma está ubicado en una extremidad, el cirujano debe decidir entre realizar una cirugía conservadora de la extremidad o la amputación. Se debe considerar la cirugía conservadora de la extremidad si la resección completa del tumor se puede realizar sin comprometer seriamente la función de la extremidad. La pericia quirúrgica necesaria para realizar la cirugía conservadora es un factor limitante que afecta la tasa de amputaciones por sarcoma, que varía entre 3% y 10% en la mayoría de los hospitales, pero es del 0,1% en el MD Anderson y otros centros importantes especializados en sarcoma.

Sin embargo, incluso cuando la cirugía conservadora de la extremidad es posible, la preferencia del paciente es importante a la hora de determinar el tipo de cirugía a realizar. Debido a que el período de recuperación y rehabilitación después de ciertos procedimientos conservadores de la extremidad puede ser considerablemente más prolongado que después de una amputación, algunos pacientes optan por la amputación como una forma de cirugía más corta y simple. Por ejemplo, en algunos pacientes, se podría requerir radioterapia con la cirugía conservadora—y entonces se extiende el tratamiento—pero no así con la amputación. La ubicación y el grado de pérdida de la extremidad, las posibilidades prostéticas y cuestiones relacionadas con el estilo de vida, todo cuenta en esta decisión tan individualizada.

En la mayoría de los pacientes con sarcoma de tejido blando de estadio II o III, la cirugía sola no es suficiente y entonces también se emplea radioterapia y/o quimioterapia. Para determinar la necesidad de otra terapia no quirúrgica, se consideran el grado y el tamaño del tumor, además de su ubicación en relación con la fascia profunda. El Dr. Shreyaskumar Patel, profesor del Departamento de Oncología Médica del Sarcoma, dijo: «Cuando los tumores son de alto grado, profundos y grandes es probable que se requiera terapia adicional».

De acuerdo con el Dr. Gunar Zagars, profesor del Departamento de Oncología Radioterápica, la radioterapia se considera una terapia adyuvante estándar para sarcomas cuando se cree que la cirugía sola no es suficiente. Dirigir la radiación a los sarcomas es un desafío, debido a que sus ubicaciones anatómicas y profundidades del cuerpo son muy variadas. Sin embargo, el Dr. Zagars dijo que los sistemas precisos de administración de radiación, tales como la radioterapia de intensidad modulada y la terapia con protones, permiten tratar los sarcomas de tejido blando que no se pueden tratar con la radioterapia de haz externo convencional. Dadas estas opciones, el Dr. Zagars dijo: «Actualmente es muy raro ver un tumor al que no puedo acceder para el tratamiento».

Incorporar la quimioterapia como complemento de la cirugía para tratar el sarcoma de tejido blando no es tan bien aceptado por los clínicos de todo el mundo. «El estándar de tratamiento ha sido la cirugía con o sin radioterapia», dijo el Dr. Patel, «pero esto es claramente inadecuado debido a que nosotros sabemos que hasta la mitad de los pacientes con sarcoma de tejido blando de estadio III tendrán una recurrencia y morirán a causa de esta enfermedad dentro de 3-5 años». Sin embargo, dada la rareza de los sarcomas de tejido blando, no se han llevado a cabo estudios clínicos randomizados con un tamaño suficientemente grande, en poblaciones homogéneas para proveer la evidencia necesaria para establecer pautas firmes para el uso de quimioterapia en estos pacientes.

El Dr. Patel dijo que aún así un número más reducido de estudios avalan la incorporación de quimioterapia para pacientes con un alto riesgo de recurrencia, incluso si la terapia no necesariamente tiene como resultado la cura. Por ejemplo, un meta-análisis llevado a cabo en 1997 sobre la base de 14 estudios que fueron realizados en las décadas de 1970 y 1980 concluyó que la incorporación de la terapia basada en doxorrubicina, a pesar de que no concede una ventaja estadísticamente significativa con respecto a la supervivencia general, aumentó las tasas de control local y los intervalos sin recidiva. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con sarcomas de tejido blando en una extremidad, se observó una ventaja con respecto a la supervivencia. Una actualización realizada en 2008 que incluyó cuatro estudios nuevos descubrió que la combinación moderna de doxorrubicina e ifosfamida ofreció un beneficio de supervivencia general para toda la población de pacientes con sarcoma de tejido blando. Y un estudio prospectivo realizado por el Grupo Italiano del Sarcoma descubrió un aumento del 19% en la tasa de supervivencia general de 5 años con la administración de terapia agresiva con antraciclina, ifosfamida y factor de crecimiento a pacientes con tumores en una extremidad o las paredes del tronco que presentaban alto riesgo de recurrencia. Sin embargo, con el seguimiento posterior a 7 años, el beneficio de supervivencia general perdió su significación estadística debido a las recurrencias tardías.

«Es importante tener en cuenta que la supervivencia general no es la única medición que debemos considerar» dijo el Dr. Patel. «Los intervalos sin enfermedad más prolongados, que alargan el tiempo transcurrido hasta la recaída, son importantes para los pacientes». Las toxicidades a corto y largo plazo vinculadas con la quimioterapia y la radioterapia también se deben considerar al incorporar estas terapias a un plan de tratamiento para el paciente.

Secuencia de tratamiento

Los sarcomas de tejido blando son tratados de mejor manera por equipos de colaboración multidisciplinarios en centros oncológicos integrales. Sin embargo, las estrategias de tratamiento en estos centros varían considerablemente en terminos de la secuencia de administración de radioterapia, quimioterapia o ambas antes o después de la cirugía. En el MD Anderson, prefieren las terapias preoperatorias.

«En los casos en que las tres modalidades son usadas, la radioterapia y la quimioterapia están orientadas a alcanzar una cirugía exitosa» dijo el Dr. Zagars. «El tratamiento se basa en saber que la cirugía es necesaria y construir alrededor de esa idea».

En el MD Anderson, la secuencia preferida comienza con la quimioterapia seguida por la radioterapia y luego la cirugía. Esta secuencia de tratamiento presenta ventajas considerables. Por ejemplo, cuando la quimioterapia se administra antes de la cirugía, su efecto sobre el tumor se puede observar directamente cuando se extirpa el tumor. En contraste, la efectividad de la quimioterapia administrada después de la cirugía no se puede calcular a través de la observación directa. «Cuando la quimioterapia se administra después de la cirugía, sólo podemos adivinar su beneficio para un paciente en particular», dijo el Dr. Patel. «Pero podemos ver realmente el efecto de la quimioterapia previa a la cirugía y así interrumpir el tratamiento en el caso de los pacientes que no están recibiendo ningún beneficio».

Administrar radioterapia antes de la cirugía también ofrece ventajas. Por ejemplo, la radioterapia preoperatoria utiliza una dosis menor de radiación que la terapia posoperatoria. Además, el campo de radiación generalmente es más pequeño para la radioterapia preoperatoria que para la radioterapia posoperatoria, en la que el campo de radiación debería abarcar todo el campo quirúrgico para controlar las extensiones microscópicas del tumor en los tejidos circundantes.

De acuerdo con el Dr. Zagars, los radio-oncólogos en el MD Anderson no emplean sobreimpresión de radiación posoperatoria de forma rutinaria debido a que el lapso de tiempo necesario entre el último tratamiento de radiación preoperatorio y la sobreimpresión hace que la sobreimpresión sea menos efectiva.

A pesar de las ventajas de la radioterapia preoperatoria en pacientes con sarcomas de tejido blando, el potencial de complicaciones puede limitar su uso. Cuando la radiación precede a la cirugía, la cicatrización de la herida posoperatoria se retrasa y el potencial de complicaciones en la herida es mayor. Por lo tanto, dijo el Dr. Zagars, la radioterapia preoperatoria requiere la colaboración cercana y un alto grado de confianza entre oncólogos médicos, cirujanos y radioterapeutas. «Las complicaciones de la radioterapia preoperatoria cicatrizan más rápido que aquellas provocadas por la radioterapia posoperatoria», dijo él. «Pero el cirujano y el paciente deben sentirse seguros con respecto al riesgo de las complicaciones y aceptarlo».

A falta de pautas sobre tratamientos aceptados mundialmente para los sarcomas de tejido blando de estadio II y III, un enfoque multidisciplinario puede ayudar a determinar qué combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia será más beneficiosa para cada paciente en particular.

Referencias

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Soft Tissue Sarcoma V1.2011 (PDF).
Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2010.

Personal Académico del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas que Contribuyó

Foto: Dr. Shreyaskumar Patel

Dr. Shreyaskumar Patel
Profesor, Oncología Médica del Sarcoma

Foto: Dr. Raphael Pollock

Dr. Raphael Pollock, Ph.D.
Profesor y Jefe de División de Cirugía

Foto: Dr. Gunar Zagars

Dr. Gunar Zagars
Profesor, Oncología Radioterápica

Para obtener mayor información, consulte a su médico, visite www.mdanderson.org, o llame a askMDAnderson al 877-632-6789.

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