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Extraído de OncoLog, agosto 2011, Vol. 56, Nro. 8

Cómo tratar las complicaciones cardíacas originadas por el tratamiento del cáncer

Por Stephanie Deming

Foto: Dr. Edward Yeh y Patricio Nuño
El Dr. Edward Yeh (derecha) examina a Patricio Nuño, que recibe tratamiento para el linfoma no-Hodgkin en un estudio clínico del MD Anderson. Durante una sesión de tratamiento, se aceleró la frecuencia cardíaca del Sr. Nuño, entonces lo están controlando a medida que continúa su tratamiento.

Los pacientes con cáncer están alcanzando una supervivencia más prolongada después del tratamiento y nuevos medicamentos dirigidos se están introduciendo en la clínica con mayor frecuencia. Estos avances causan optimismo, pero también han dado lugar a mayor incidencia de complicaciones cardíacas a partir del tratamiento contra el cáncer.

Del mismo modo que con cualquier complicación del tratamiento del cáncer, los médicos clínicos buscan evitar las complicaciones cardíacas, siempre que sea posible, y detectar y tratar cualquier complicación de manera temprana para minimizar su impacto sobre la vida de los pacientes. Los investigadores del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas están trabajando para desarrollar mejores métodos para detectar de manera temprana los problemas cardíacos y para poder predecir qué pacientes presentan mayor riesgo de complicaciones cardíacas del tratamiento contra el cáncer.

Insuficiencia cardíaca: la complicación cardíaca más temida

De acuerdo con el Dr. Edward Yeh, director y profesor del Departamento de Cardiología del MD Anderson, existen seis clases principales de complicaciones cardiovasculares provocadas por el tratamiento:

  • disfunción ventricular izquierda, cuya manifestación final es la insuficiencia cardíaca;
  • disquemia;
  • hipertensión;
  • tromboembolismo;
  • bradicardia; y
  • prolongación del intervalo QT.

La hipertensión, la bradicardia y la prolongación del intervalo QT se pueden manejar fácilmente, pero las demás complicaciones son más difíciles de tratar. De todas las complicaciones cardíacas de la terapia del cáncer, dijo el Dr. Yeh, «la complicación más temida es la disfunción ventricular izquierda o, en su forma más seria, la insuficiencia cardíaca».

Frecuentemente la insuficiencia cardíaca se produce sin signos clínicos evidentes. La insuficiencia cardíaca puede ser aguda y producirse inmediatamente después del primer o segundo ciclo del tratamiento contra el cáncer, o se puede producir durante el tratamiento o más tarde—a veces 10 o incluso 20 años después de completar el tratamiento.

Antineoplásicos

Muchos antineoplásicos pueden causar disfunción ventricular izquierda, pero los fármacos más problemáticos son las antraciclinas, especialmente la doxorrubicina. Las antraciclinas se han utilizado durante más de 40 años y son la causa más común de complicaciones cardíacas en los pacientes con cáncer. Las antraciclinas causan insuficiencia cardíaca al dañar directamente el músculo cardíaco, y el riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca aumenta a medida que aumenta la dosis acumulativa.

Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige al receptor de la superficie celular HER2, y algunas otras terapias dirigidas—que incluyen bevacizumab, dasatinib, mesilato de imatinib y sunitinib—también pueden causar disfunción ventricular izquierda.

De acuerdo con el Dr. Yeh, trastuzumab por sí solo no causa normalmente problemas cardíacos. Sin embargo, la combinación de trastuzumab y doxorrubicina puede causar problemas cardíacos debido a un fenómeno denominado estrés secuencial. «Si usted ya tiene un daño cardíaco subyacente causado por la doxorrubicina y entonces aplica otro estrés mediante el trastuzumab, esto puede originar un problema», dijo el doctor. «La razón es que el trastuzumab se une a un receptor de la superficie cardíaca denominado HER2 que es importante para que las células cardíacas sobrevivan. Si sus cardiomiocitos están dañados por el tratamiento con doxorrubicina y luego bloquea estas señales que favorecen la supervivencia con el trastuzumab, puede sufrir complicaciones importantes».

«Se debe realizar el seguimiento minucioso de los pacientes que reciben tratamiento con fármacos potencialmente cardiotóxicos».
– Dra. Apostolia Tsimberidou

El problema con sunitinib y otras terapias dirigidas es que las vías provocadoras de cáncer que bloquean pueden ser importantes para la supervivencia de las células cardíacas. «Sunitinib elimina las células cancerosas mediante el bloqueo de la formación de vasos sanguíneos», dijo el Dr. Yeh. «Entonces este fármaco puede privar a las células cancerosas del riego sanguíneo, pero además puede causar daño al corazón». Un estudio reciente también descubrió que sunitnib bloquea la respuesta de las células cardíacas al estrés. Esto es importante debido a que otro posible efecto colateral de sunitinib es la hipertensión.

Cómo minimizar el riesgo de insuficiencia cardíaca

Dado el potencial de insuficiencia cardíaca del tratamiento contra el cáncer, los oncólogos generalmente exploran a los pacientes antes y durante el tratamiento potencialmente cardiotóxico para asegurarse de que el corazón esté lo suficientemente sano como para soportar el tratamiento. La exploración previa al tratamiento incluye la averiguación de antecedentes a fin de determinar si el paciente presenta factores de riesgo de daño cardíaco inducido por la terapia, tal como presión arterial alta, colesterol alto, diabetes mellitus o antecedente de tabaquismo, cardiopatía, terapia con antraciclinas o radioterapia que incluya el costado izquierdo del tórax. La ecocardiografía se realiza para determinar la fracción de eyección ventricular izquierda.

En base a esta exploración, el oncólogo decide qué clase de terapia se debe evitar y esta información se toma en cuenta al decidir si el paciente reúne los requisitos para participar en un estudio clínico o si debe recibir la práctica estándar de asistencia médica. «Debemos personalizar la terapia», dijo la Dra. Apostolia M. Tsimberidou, profesora adjunta del Departamento de Tratamientos Oncológicos en Fase de Investigación Clínica, que realiza estudios clínicos de fase I. «Se debe seleccionar cuidadosamente el tipo de terapia sobre la base de las características del tumor y los antecedentes y características del paciente, incluyendo los factores de riesgo de cardiopatía». Los pacientes que han sufrido infarto de miocardio dentro de los 6 meses anteriores pueden recibir terapia con fármacos que no estén vinculados con cardiotoxicidad; sin embargo, generalmente no se permite la participación de estos pacientes en los estudios clínicos. La mayoría del resto de los pacientes son elegibles para participar en estudios clínicos de la terapia contra el cáncer.

«Los pacientes con antecedentes de cardiopatía deben evitar el uso de fármacos potencialmente cardiotóxicos», dijo la Dra. Tsimberidou. «Se debe realizar el seguimiento minucioso de los pacientes que reciben tratamiento con fármacos potencialmente cardiotóxicos—especialmente fármacos contra el factor de crecimiento endotelial vascular tales como bevacizumab, sorafenib y en particular sunitinib— con el control de la presión arterial y ecocardiografía». Más recientemente, se han utilizado niveles de troponina I, un marcador con especificidad cardíaca casi absoluta y alta sensibilidad al daño cardíaco, junto con péptido natriurético de tipo B para monitorear a los pacientes tratados con fármacos potencialmente cardiotóxicos.

La Dra. Tsimberidou agregó que debido al desarrollo potencial de insuficiencia cardíaca en algunos pacientes tratados con sunitinib, los médicos deben sospechar esta complicación cuando estos pacientes desarrollan fatiga u otros síntomas que indiquen insuficiencia cardíaca. En estos casos, los médicos deben suspender la administración de sunitinib hasta completar la exploración cardíaca. Si se comprueba que existe insuficiencia cardíaca, se debe suspender la administración de sunitinib. «Esto se aplica a los pacientes que participan en estudios clínicos y a los que reciben tratamiento en la comunidad», dijo la doctora.

Sin embargo, con el trastuzumab, si la exploración muestra un descenso de la fracción de eyección ventricular izquierda, los siguientes pasos en el manejo terapéutico son: interrumpir la administración de trastuzumab, administrar un fármaco o más para tratar la insuficiencia cardíaca, tal como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o la combinación del bloqueador del receptor de angiotensina II y un beta-bloqueador, esperar hasta que mejore la función cardíaca y luego considerar el reinicio de la terapia con trastuzumab.

«La insuficiencia cardíaca es insuficiencia cardíaca, provenga el daño de un ataque cardíaco o del tratamiento contra el cáncer», dijo el Dr. Yeh. En general, dijo él, los fármacos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca en pacientes sin cáncer funcionan igual de bien en los pacientes con una disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda a causa del tratamiento. Aún así, el problema es que la insuficiencia cardíaca causada por el tratamiento debe detectarse de manera muy temprana (es decir, dentro de un par de meses) para que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sea efectivo. Además, ciertas clases de insuficiencia cardíaca causada por el tratamiento, tal como la insuficiencia cardíaca producida por la administración de doxorrubicina, generalmente no son reversibles.

Si no se puede reiniciar la terapia original contra el cáncer, posiblemente se pueda cambiar a un fármaco no cardiotóxico. Tratar a pacientes con cáncer y cardiopatía es un acto de equilibrio, dijo la Dra. Tsimberidou. «Debemos siempre pensar en la relación costo-beneficio», dijo ella. «Si un paciente presenta un alto riesgo de morir a causa de una cardiopatía y el cáncer del paciente está en remisión, el médico debe optimizar los factores de riesgo de la cardiopatía del paciente y su medicamento cardiovascular, interrumpir la terapia contra el cáncer y monitorear el cáncer del paciente con estudios por imágenes y marcadores del tumor según sea aplicable».

Otra cuestión a tener en cuenta es durante cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento para la insuficiencia cardíaca causada por la terapia contra el cáncer. Si un paciente sufrió una insuficiencia cardíaca, recibió tratamiento para esa afección exitosamente y reinició la terapia contra el cáncer (por ej. con trastuzumab) y ahora terminó la terapia contra el cáncer, ¿puede interrumpir el tratamiento para la insuficiencia cardíaca? «La respuesta breve a esa pregunta es no», dijo el Dr. Yeh. «Probablemente deba continuar el tratamiento para la insuficiencia cardíaca durante un tiempo después de completar la terapia contra el cáncer, aunque ese período aún no está delimitado».

Mejoras en cuanto a la detección en perspectiva

Desafortunadamente, de acuerdo con el Dr. Yeh, la fracción de eyección según lo determina la ecocardiografía o las imágenes nucleares es una medición imperfecta debido a que no revela el funcionamiento ventricular izquierdo anormal hasta después de que el daño cardíaco sustancial se ha producido. El Departamento de Cardiología del MD Anderson ha estado investigando diversas alternativas que pueden permitir la detección temprana del daño cardíaco producido por el tratamiento contra el cáncer y la intervención más temprana para limitar o revertir este daño.

Una alternativa que ya está en uso es medir el nivel de la enzima cardíaca troponina I en sangre. La troponina I es liberada por las células del músculo cardíaco dañado y la medición de la troponina I se utiliza en el diagnóstico y monitoreo de pacientes con infartos de miocardio. En pacientes con daño cardíaco causado por el tratamiento contra el cáncer, el nivel de troponina I aumenta antes de que disminuya la fracción de eyección.
«Esta prueba no se utiliza ampliamente en este momento», dijo el Dr. Yeh, «pero creo que tiene mucho potencial».

Otro enfoque potencialmente prometedor utiliza técnicas de ecocardiografía especializadas para determinar el esfuerzo ventricular izquierdo, que mide cuánto se deforma cada segmento del músculo cardíaco con cada contracción. El esfuerzo normalmente es anormal antes de que la fracción de eyección ventricular izquierda lo sea. «Nosotros ahora hacemos esto en nuestro laboratorio en forma rutinaria y somos el único centro oncológico que lo hace», dijo el Dr. Yeh. «Estamos haciendo un estudio a una escala mayor para comprobar que esto es verdaderamente útil en nuestros pacientes». El Dr. Yeh y su grupo también están persiguiendo “una pista muy clara” que indica que puede ser posible identificar a través de un análisis de sangre a los pacientes con predisposición genética al daño cardíaco causado por ciertas clases de tratamientos contra el cáncer.

A medida que el tratamiento contra el cáncer se torna más personalizado, la evaluación y el tratamiento de las complicaciones cardíacas también se deben personalizar. «Hemos creado un nuevo campo denominado onco-cardiología», dijo el Dr. Yeh. «Nuestro objetivo es fomentar una colaboración cercana entre cardiólogos y oncólogos de manera que nuestros pacientes tengan corazones sanos para disfrutar sus nuevas vidas».

El programa para el éxito cardíaco

Grafico: Portada del libro del Programa para el éxito cardíaco

Para los pacientes del MD Anderson, a quienes se les haya diagnosticado insuficiencia cardíaca causada por el tratamiento contra el cáncer, existe un programa de ayuda disponible a través del Programa para el éxito cardíaco, que incluye un grupo de apoyo y materiales didácticos para el paciente. La Dra. Anecita Fadol, una enfermera de práctica avanzada del Departamento de Cardiología, ayudó a desarrollar el programa. Ella explicó por qué el programa lleva ese nombre: «Solíamos enviar a los pacientes correos electrónicos y cartas que decían: «Lo invitamos a un grupo de apoyo para pacientes con insuficiencia cardíaca». La esposa de un paciente señaló que la frase insuficiencia cardíaca era muy deprimente. Entonces decidimos cambiar el nombre por algo que sea positivo y no deprima a los pacientes. ¿Qué es lo contrario de insuficiencia? Éxito.» Los materiales didácticos para el paciente, que están disponibles en formato de libro y video a pedido, brindan detalles sobre la insuficiencia cardíaca y sus síntomas, describen los medicamentos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca y explican las estrategias para modificar la dieta y el estilo de vida a fin de apoyar la salud del corazón.

Más información sobre el Programa para el éxito cardíaco en www.mdanderson.org/cardiology.

Si desea mayor información, comuníquese con el Dr. Edward T.H. Yeh al 713-792-6242 o con la Dra. Apostolia M. Tsimberidou al 713-792-4259.

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