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Extraído de OncoLog, enero 2012, Vol. 57, Nro. 1

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Foto: Sean Swarner
Sean Swarner, alpinista y escritor, a quien vemos aquí hablando en la Conferencia sobre Supervivencia al Cáncer de la Red Anderson llevada a cabo en septiembre pasado, fue tratado con éxito por un linfoma de Hodgkin a los 13 años de edad, y por un segundo cáncer primario, un sarcoma de Askin en el pulmón, a los 16 años. A pesar de tener una capacidad pulmonar reducida, ha escalado el Monte Everest y los picos más altos de cada uno de los otros seis continentes.

Satisfacción de las necesidades de los sobrevivientes de cáncer

Por Joe Munch

Gracias a los nuevos tratamientos y la detección temprana, muchos tipos de cáncer pueden ser curados o controlados, y hoy sobreviven más pacientes de cáncer que antes. Estos sobrevivientes a largo plazo tienen necesidades singulares de cuidado de la salud que recién ahora están empezando a comprenderse.

El término “sobreviviente de cáncer” incluye ahora a los pacientes de cáncer desde el momento de su diagnóstico hasta el final de su vida. Hasta 2007 (el último año para el que se dispone de datos), había 11.7 millones de sobrevivientes de cáncer en los Estados Unidos. Casi el 65% de ellos—independientemente de que hubieran sido curados del cáncer—había vivido con el diagnóstico de cáncer durante al menos 5 años. Se espera que estas cifras aumenten a medida que mejoren los métodos de detección y las terapias contra el cáncer. El aumento de la población que sobrevive al cáncer está generando nuevos e imprevistos desafíos.

“Este es un nuevo territorio”, dijo la Dra. Lonzetta L. Newman, profesora asociada del Departamento de Prevención Clínica del Cáncer del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. A medida que los profesionales del cáncer exploran este nuevo territorio, surgen nuevas inquietudes, y con ellas, nuevas oportunidades para mejorar el cuidado.

Los médicos clínicos del MD Anderson han desarrollado algoritmos de práctica clínica para los sobrevivientes de cáncer. “En la supervivencia al cáncer, existen cuatro áreas de atención: vigilancia de la enfermedad, reducción del riesgo y detección de segundos cánceres, monitoreo y control de efectos tardíos, y evaluación del desempeño psicosocial”, dijo Fran Zandstra, director ejecutivo de supervivencia al cáncer en el MD Anderson. “Los algoritmos de cuidado médico para cada una de estas áreas se individualizan para la enfermedad y los tratamientos de cada paciente”.

Mayor enfoque

Uno de los riesgos de proporcionar cuidado a los sobrevivientes de cáncer que ya no reciben tratamiento activo para su enfermedad es la tendencia a concentrarse en su cáncer en lugar de evaluar su bienestar general.

“Históricamente, los pacientes eran más propensos a morir de cáncer que a sobrevivir, por lo cual no había motivos para preocuparse por otra cosa que no fuera tratar la enfermedad. Ahora que los pacientes están sobreviviendo, tenemos que pensar en otras cosas que antes no enfrentábamos”, dijo la Dra. Therese Bevers, profesora del Departamento de Prevención Clínica del Cáncer. “Mientras cuidamos a nuestros sobrevivientes de cáncer, debemos expandir nuestro enfoque altamente centrado en la enfermedad—aunque sin olvidarla—para abarcar más la mentalidad del bienestar”.

En opinión de la Dra. Bevers, concentrarse en el cáncer del paciente puede eclipsar otros aspectos de su salud. Para usar el seguimiento del cáncer de mama como ejemplo, dijo, “a veces nos centramos tanto en el cáncer de la paciente—asegurándonos de hacer el examen de las mamas, haciendo la mamografía, comprobando si hay síntomas de recurrencia—que olvidamos todas las demás cosas que tendríamos en cuenta si la paciente no padeciera el cáncer de mama”.

Para abordar las necesidades especiales de los sobrevivientes de diferentes cánceres, el MD Anderson cuenta con clínicas dedicadas al bienestar de los sobrevivientes de cáncer de mama, colon, genitourinario, ginecológico, tiroides y de cabeza y cuello, de los sobrevivientes de linfomas, melanomas y cánceres de la niñez, y de los receptores de trasplantes de células madre.

En las clínicas de supervivencia, además de hacer un seguimiento de los problemas relacionados con el cáncer, los médicos clínicos examinan a los pacientes para comprobar si hay segundas neoplasias primarias y recomiendan estrategias para reducir el riesgo de padecerlas, verifican si hay efectos tardíos de la enfermedad o sus tratamientos, y abordan los efectos psicosociales derivados del diagnóstico de cáncer y su tratamiento.

“Es importante ser conscientes de estas cuestiones y hacer todo lo posible por abordarlas”, dijo la Dra. Bevers. “Sería terrible que una paciente sobreviviera al cáncer de mama y luego muriera de cáncer de colon porque nunca se nos ocurrió decirle ‘A propósito, usted ya tiene 50 años y debería hacerse una colonoscopia’”.

Observar si hay segundos cánceres primarios

Un problema importante que enfrentan los sobrevivientes de cáncer es el riesgo de tener un segundo cáncer primario. Considerados en conjunto, los segundos cánceres primarios representan aproximadamente el 10% de todos los cánceres y también son una causa importante de morbimortalidad en los sobrevivientes de cáncer.

Si bien no todos los factores de riesgo para segundos cánceres están bien definidos, los médicos de las clínicas de supervivencia pueden monitorear a los sobrevivientes que presentan factores de riesgo conocidos. Algunos factores ambientales, genéticos o relacionados con el tratamiento que se asocian con el cáncer inicial también pueden generar un segundo cáncer primario.

Los segundos cánceres primarios pueden ser consecuencia de los mismos factores ambientales o de estilo de vida que contribuyeron al cáncer inicial, como fumar o trabajar con materiales cancerígenos. Por ejemplo, la obesidad es un factor de riesgo para muchos tipos de cáncer, incluido el cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas y los cánceres de colon, riñón, útero, páncreas, vesícula biliar y esófago.

Los segundos cánceres primarios también pueden derivarse de la condición genética que produjo el cáncer inicial. Un ejemplo es el síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, que ocurre en pacientes con mutaciones en los genes BRCA. En la clínica de supervivencia, las sobrevivientes de cáncer de mama con esas tendencias genéticas son examinadas periódicamente para descartar cáncer de ovario por medio de una ecografía transvaginal y análisis de sangre a fin de medir los niveles del CA-125. Si una sobreviviente de cáncer no quiere tener más hijos o es posmenopáusica, puede recibir asesoramiento acerca de la extirpación de ovarios y trompas de Falopio para reducir el riesgo de padecer cáncer de ovario.

Por último, los segundos cánceres primarios pueden estar relacionados con los tratamientos utilizados para erradicar el cáncer inicial. Por ejemplo, el tamoxifeno, que se administra para tratar el cáncer de mama, aumenta el riesgo de la paciente de sufrir cáncer de útero, y la radioterapia aumenta el riesgo de desarrollar cáncer en los órganos situados dentro de la zona irradiada o en posición adyacente. Los médicos de las clínicas de supervivencia controlan atentamente a estas pacientes a fin de detectar posibles nuevos cánceres en sus etapas incipientes.

Sin embargo, no todos los segundos cánceres primarios están relacionados con el cáncer inicial de un paciente. Su riesgo de desarrollar un segundo cáncer debido a su edad u otros factores continúa estando presente.

“Una sobreviviente de cáncer de mama podría contraer más tarde cáncer cervical”, dijo la Dra. Bevers. “El cáncer cervical no guarda relación con ninguna de las vías carcinógenas relacionadas con el primer cáncer, sino que es causado por el virus del papiloma humano, que no ha estado implicado en el cáncer de mama. Sin embargo, la paciente es mujer y tiene un cuello uterino, por lo cual tiene el riesgo de contraer cáncer cervical”.

“Mientras cuidamos a nuestros sobrevivientes de cáncer, debemos expandir nuestro enfoque altamente centrado en la enfermedad—aunque sin olvidarla—para abarcar más la mentalidad del bienestar”
— Dra. Therese Bevers

Afortunadamente, a medida que surgen nuevos datos, la Dra. Bevers y sus colegas están aprendiendo a detectar y tratar los segundos cánceres primarios antes de que sean potencialmente mortales.

“Por ejemplo, las jovencitas que reciben radioterapia en el tórax por linfoma de Hodgkin tienen un riesgo muy elevado de desarrollar un segundo cáncer primario de mama”, dijo la Dra. Bevers. “Solo comenzamos a advertir este riesgo cuando los tratamientos para el linfoma de Hodgkin tuvieron más éxito y más jóvenes sobrevivieron. En consecuencia, ahora recomendamos que estas pacientes comiencen a ser evaluadas para descartar cáncer de mama de 8 a 10 años después de su último tratamiento de radioterapia, o a los 25 años, si esto es posterior”.

Monitoreo de efectos tardíos

Los riesgos de recurrencia de cáncer o de un segundo cáncer primario no son consideraciones exclusivas para el cuidado de los sobrevivientes de esta enfermedad. También deben considerarse los efectos tardíos de los tratamientos que el paciente recibió—los efectos observados una vez terminado el tratamiento activo. Si bien los médicos han sido conscientes durante algún tiempo de los efectos tardíos de los tratamientos contra el cáncer, recién ahora están empezando a recopilar datos sobre cómo manejar mejor estos efectos.

Por ejemplo, la Dra. Bevers dijo: “Las pacientes de cáncer de mama que reciben altas dosis de doxorrubicina corren el riesgo de sufrir una miocardiopatía. Eso ya lo sabíamos; lo que no sabemos es si se justifica hacer exámenes preventivos de cardiomiopatía de manera rutinaria en estas pacientes”.

Diversos tratamientos se asocian con diferentes efectos tardíos. Algunos de estos efectos pueden iniciarse rápidamente—como una insuficiencia ovárica prematura resultante de la quimioterapia para tratar el cáncer de mama—mientras que otros evolucionan lentamente, como la fibrosis crónica resultante de la radioterapia.

No obstante, la Dra. Bevers dijo que es importante determinar si esos efectos se deben realmente al tratamiento contra el cáncer, ya que esto puede afectar las decisiones acerca de nuevas pruebas y tratamientos.

Evaluar los problemas psicosociales

Dado que más sobrevivientes viven por más tiempo, los efectos psicosociales del cáncer—los relacionados con el trabajo, las finanzas o las relaciones familiares, y específicamente con el estrés de vivir con un historial de cáncer y el temor a la recurrencia de la enfermedad—han pasado a ocupar uno de los primeros lugares en el cuidado de sus sobrevivientes.

“Siempre supimos de la existencia de estos problemas”, dijo la Dra. Bevers, “pero ahora entendemos mejor cómo identificar qué pacientes se ven afectados para poder ofrecerles servicios”.

Durante su primera visita a una clínica de supervivencia, los sobrevivientes de cáncer contestan cuestionarios adaptados a su tipo de enfermedad. Las preguntas pretenden evaluar los síntomas de los pacientes e incluso determinar si tienen dificultades desde el punto de vista financiero, social o de otra naturaleza. Los médicos revisan los formularios junto con los pacientes, pues las formas en que responden estas preguntas pueden alertar a los médicos sobre cuestiones que podrían justificar una exploración o análisis más profundo, pruebas adicionales o la derivación a otros servicios del MD Anderson.

“Muchas veces, los pacientes no están muy dispuestos a revelar ciertas inquietudes si no se les hacen preguntas directas”, dijo la Dra. Newman. “Al hacer que el paciente responda preguntas específicas, podemos revisar sus respuestas y decidir si se justifica hacer una mayor investigación o si se necesita la asistencia de otros profesionales”.

Si bien la mayoría de los pacientes son francos en sus conversaciones sobre los síntomas que presentan o los problemas económicos que están enfrentando, muchos muestran reticencia para hablar acerca del efecto que el diagnóstico de cáncer ha tenido sobre su sexualidad.

“Los problemas de sexualidad pueden aumentar la tensión en las relaciones”, dijo la Dra. Newman; “sin embargo, la salud sexual es un tema sobre el cual los pacientes están menos dispuestos a hablar, a menos que se les abra la puerta para hacerlo”.

Abrir esa puerta, dijo la Dra. Newman, implica plantear el tema con delicadeza y aprovechar la oportunidad para educar a los pacientes. “Les explicamos que no hacemos esas preguntas para invadir su privacidad, sino para adquirir conocimientos sobre los efectos secundarios a largo plazo de sus terapias y satisfacer mejor sus necesidades”, agregó.

Mejorar la comunicación con los médicos de la comunidad

Para asegurar que los pacientes reciban el cuidado integral que necesitan, el MD Anderson desarrolló myMDAnderson.org, un sitio web seguro que incluye los registros de salud de los pacientes y el Plan del Pasaporte hacia la Salud, una herramienta electrónica para los pacientes y sus proveedores de cuidado de la salud. Esta herramienta incluye información acerca del diagnóstico de cáncer de un paciente y los tratamientos recibidos, así como información para el futuro, como los posibles efectos tardíos de esos tratamientos, y recomendaciones en cuanto a exámenes de detección y medidas preventivas para la salud. El pasaporte brinda un marco que los médicos de la comunidad pueden utilizar al proporcionar tratamiento a los sobrevivientes de cáncer.

“El pasaporte nos ayuda a coordinar nuestro cuidado con el que brinda el médico de cuidado primario del paciente, pues facilita la comunicación con los pacientes y sus médicos externos”, dijo la Dra. Newman. “No queremos que los pacientes reciban una atención fragmentada y tampoco que dejen de hacer su seguimiento”.

Al documentar qué cuidado se proporciona en el MD Anderson y cuál queda a cargo de médicos externos, el pasaporte facilita la colaboración entre los especialistas del MD Anderson y los médicos de la comunidad a fin de abordar el espectro completo de cuidado del paciente.

“Cuanto más mejoran nuestros exámenes de diagnóstico, cuanto más mejoran nuestros tratamientos, y cuanto más logramos reducir la mortalidad,” dijo la Dra. Bevers, “más vamos a aprender sobre los problemas que enfrentan los sobrevivientes de cáncer y cómo superarlos”.

Supervivencia al cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides presenta un grupo muy especial de desafíos para los médicos que proveen cuidado a los sobrevivientes de esta enfermedad, quienes, a su vez, enfrentan efectos a largo plazo diferentes con respecto a los sobrevivientes a la mayoría de los otros tipos de cáncer. Esto se debe a la singular estrategia de tratamiento necesaria para el cáncer de tiroides.

“En el cáncer de tiroides, nuestras herramientas principales son la tiroidectomía, el tratamiento con yodo radioactivo para eliminar la enfermedad residual y, en la mayoría de los pacientes con este tipo de cáncer—excepto aquellos que tienen formas raras de la enfermedad—la supresión de la hormona estimulante de la tiroides como medida de protección contra una recurrencia de la enfermedad”, dijo el Dr. Mouhammed Habra, profesor asistente del Departamento de Neoplasias Endocrinológicas y Trastornos Hormonales.

Cada terapia tiene sus propias complicaciones posibles a largo plazo. La cirugía puede provocar problemas de comodidad y movilidad en el hombro y el cuello. El yodo radiactivo puede dañar las glándulas salivales, lo cual da lugar a cálculos en los conductos salivales, inflamación o xerostomía grave, y su uso también ha generado inquietudes con respecto a los segundos cánceres primarios inducidos por la radioterapia. La supresión de la hormona tiroidea puede causar latidos cardíacos irregulares o una reducción de la densidad ósea.

“En la clínica de supervivencia al cáncer de tiroides”, dijo el Dr. Habra, “nuestros objetivos incluyen monitorear la recurrencia de la enfermedad y los segundos cánceres primarios mediante estudios preventivos como la ecografía, ayudar a los pacientes a alcanzar niveles normales de hormona tiroidea para reducir los problemas óseos y cardíacos, y abordar otras cuestiones derivadas del tratamiento, como sequedad bucal y dificultades con la voz y para la deglución”.

En el MD Anderson, el punto en el cual los pacientes de cáncer de tiroides pasan a la fase de supervivencia de su cuidado se determina utilizando algoritmos de práctica clínica basados en evidencias, que han sido desarrollados por un equipo multidisciplinario de médicos. La forma en que se administra el cuidado depende de la etapa de la enfermedad inicial de los pacientes y de la eficacia de su tratamiento contra el cáncer. Por ejemplo, los pacientes que inicialmente fueron diagnosticados con cáncer de tiroides T1 N0 M0 pueden ser transferidos a la clínica de supervivencia si no han tenido indicios de enfermedad por 1 año. Los pacientes que inicialmente fueron diagnosticados con una enfermedad T2–4 N0–1 M0 o T1 N1 M0 pueden ser transferidos si no han tenido ninguna evidencia de enfermedad durante 3 años, o si tienen una enfermedad estable o mínima evidencia de enfermedad a los 5 años. Los pacientes que inicialmente fueron diagnosticados con una enfermedad metastásica permanecen bajo cuidado en la clínica de cáncer de tiroides y no en la clínica de supervivencia.

“En otros tipos de cáncer, a menudo se habla de supervivencia a 5 años”, dijo el Dr. Habra; “sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides vivirá 20 o más años después del tratamiento, por lo cual nuestro enfoque de la supervivencia es un poco diferente”.

PARA MÁS INFORMACIÓN, communiquese con el Dr. Mouhammed Habra a 713-792-2841.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dra. Therese Bevers a 713-745-8048, Dra. Lonzetta Newman a 713-745-8040, o Fran Zandstra a 713-745-8717. Para obtener más información sobre el Plan de Pasaporte hacia la Salud, regístrese en https://my.mdanderson.org. Los algoritmos de práctica clínica mencionados en este artículo pueden encontrarse aqui.

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