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Extraído de OncoLog, enero 2012, Vol. 57, Nro. 1

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Grafico: Brújula

Carcinoma de células escamosas de amígdalas localmente avanzado
Los avances en las técnicas quirúrgicas pueden ampliar las opciones de tratamiento para algunos pacientes

Por Sunni Hosemann

Introducción

El paradigma del tratamiento de los carcinomas de células escamosas de las amígdalas palatinas está evolucionando como resultado de las nuevas técnicas quirúrgicas y de radioterapia y, en menor medida, de un cambio en la epidemiología.

Esta disertación se limita a los cánceres de amígdalas que se consideran localmente avanzados, excepto por las lesiones muy pequeñas y confinadas que podrían considerarse de etapa I, y las lesiones muy grandes o metastásicas que se considerarían de etapa IVb o superior. La mayoría de los pacientes con cáncer de amígdalas presenta estos cánceres localmente avanzados de etapa intermedia (etapas II a IVa). Sus opciones de tratamiento se ven afectadas por consideraciones anatómicas y complejidades de estadificación que son exclusivas de esta enfermedad. Al igual que con cualquier tipo de cáncer, las características individuales del paciente son un factor importante en las decisiones de tratamiento, y el perfil del paciente típico ha cambiado en los últimos años.

Epidemiología cambiante: VPH

En las últimas tres décadas se ha producido un cambio en la epidemiología que puede afectar las consideraciones de tratamiento para los cánceres de orofaringe y, particularmente, de amígdalas. En una época, el paciente clásico que presentaba cáncer de amígdalas era un paciente mayor, gran consumidor de tabaco o alcohol, que a menudo tenía comorbilidades tales como enfermedad cardiopulmonar que podían afectar las decisiones de tratamiento. Sin embargo, los médicos están atendiendo ahora a pacientes más jóvenes, sanos en todos los demás aspectos, que presentan cáncer de amígdalas sin factores de riesgo relacionados con el consumo de tabaco o alcohol, y en estos casos la causa es la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

Ahora, el VPH ha reemplazado al consumo de tabaco como la principal causa de cáncer de amígdalas. El Dr. Chris Holsinger, profesor asociado del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, calcula que el 80% de la población actual ha estado expuesto al VPH. De estas personas, solo una minoría desarrollará infecciones crónicas y algunas de ellas desarrollarán cáncer. El período de latencia entre el momento de la infección con el VPH y la aparición de un cáncer relacionado aun se desconoce, y muchos expertos prevén un continuo aumento en la incidencia de cánceres relacionados con el VPH.

Afortunadamente, pareciera que los cánceres de amígdalas relacionados con el VPH responden más favorablemente al tratamiento que aquellos relacionados con el tabaco o el alcohol. De acuerdo con el Dr. David Rosenthal, profesor del Departamento de Radioterapia Oncológica, los estudios han demostrado que los pacientes cuyos tumores de orofaringe arrojaron resultados positivos respecto del VPH tuvieron una supervivencia general mayor que aquellos cuyos tumores dieron resultados negativos para el virus. Si bien señaló que la condición del VPH no ha modificado aún las recomendaciones de tratamiento estándar, el Dr. Rosenthal considera que impulsará gran parte de la investigación en esta área.

Gráfico: El carcinoma de células escamosas de la amígdala: las opciones de tratamiento

Aunque la condición del VPH no afecta necesariamente las decisiones de tratamiento, el Dr. Holsinger dijo que debe tenerse en cuenta la menor edad de los pacientes con cánceres relacionados con este virus. “La quimiorradioterapia es eficaz, pero se la asocia con importantes efectos secundarios a largo plazo”, dijo. “Estos efectos secundarios a largo plazo constituían una preocupación menor en el paciente prototípico del pasado que presentaba este tipo de cáncer a una edad avanzada, pero plantean una mayor preocupación si consideramos la población más joven de pacientes con este tipo de cáncer”.

Factores anatómicos

Si el cáncer de amígdalas se extiende localmente, a menudo lo hace a la lengua, el paladar blando o la nasofaringe. Debido a la proximidad de las amígdalas al sistema linfático, las neoplasias de amígdalas suelen propagarse a los ganglios linfáticos del cuello y manifestarse como masas quísticas.

La ubicación anatómica de las amígdalas es de importancia adicional, dada la naturaleza delicada de la zona. Funciones vitales como la deglución y la respiración, así como consideraciones de calidad de vida como el habla y el aspecto, pueden verse amenazadas por el mismo cáncer y su tratamiento.

Las estrategias de tratamiento del cáncer de amígdalas han evolucionado con el tiempo, en gran parte debido a la búsqueda de un tratamiento que fuera menos perjudicial para estas funciones. Hasta la década de 1990, el tratamiento estándar para estos cánceres era la disección abierta, lo cual solía comprometer la mandíbula y a menudo requería al menos un tubo de traqueotomía temporal y, tal vez, también un tubo de gastrostomía. Cuando la radioterapia demostró lograr resultados similares con menor morbilidad y menor compromiso funcional, se convirtió en el tratamiento de preferencia; sin embargo, la radioterapia no carece de efectos secundarios y puede afectar permanentemente la función de deglución.

Estadificación

Los cánceres de amígdalas de etapas II a IVa son aquellos clasificados como T1 N1–2 M0 o T2–4a N0–2 M0 utilizando el sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer. Alrededor del 80% de los pacientes con cáncer de amígdalas localmente avanzado presentan una enfermedad T1–2 y el 20% restante una enfermedad T3–4a.

Según el Dr. Holsinger, al considerar las opciones de tratamiento es importante comprender algunos de los matices del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer para los cánceres de amígdalas. Dentro de una etapa determinada, la presentación clínica de los cánceres de amígdalas varía ampliamente, por lo cual las opciones de tratamiento también son variables. Por consiguiente, la etapa no es un factor determinante muy útil para elegir el tratamiento.

Como ejemplo, el Dr. Holsinger cita la enfermedad de etapa IVa, que incluye grandes tumores con escaso o ningún compromiso de los ganglios linfáticos (T4a N0 y T3 N1), así como tumores más pequeños con compromiso ganglionar considerable (T1 N2b y T2 N2a). Al menos algunos pacientes con tumores más pequeños de etapa IVa podrían ser candidatos a la cirugía endoscópica, según se describe más adelante, mientras que los tumores más grandes de etapa IVa serían tratados preferentemente con quimioterapia y radioterapia. La secuencia en la que se administran estos tratamientos varía y se determina de manera individual.

Opciones de tratamiento

Según el Dr. Merrill Kies, profesor del Departamento de Oncología Médica de Tórax/Cabeza y Cuello, la secuencia óptima de tratamiento para un paciente dado con cáncer de amígdalas debe determinarse mediante una evaluación muy exhaustiva previa al tratamiento y una consulta multidisciplinaria que incluya a oncólogos médicos, radiooncólogos y oncólogos quirúrgicos, cuyo objetivo es controlar el cáncer con óptimos resultados funcionales. Las decisiones evaluadas para un paciente dado son si la cirugía transoral es factible y, si no lo es, si la quimioterapia y la radiación se administrarán simultáneamente o se procederá con quimioterapia de inducción seguida de radioterapia. Los factores que determinan el mejor enfoque incluyen el tamaño y la ubicación del tumor primario, el estado del paciente en cuanto a su desempeño, y la extensión de la enfermedad.

Quimiorradioterapia definitiva

La radioterapia administrada de manera concurrente con una quimioterapia a base de cisplatino es el tratamiento inicial estándar para los pacientes con cáncer de amígdalas locorregionalmente avanzado, no metastásico y con grandes tumores primarios (T3-4). En el MD Anderson se utiliza radioterapia de intensidad modulada o terapia de protones.

Debido a que la quimioterapia actúa como un sensibilizador para la radiación, su uso simultáneo optimiza el control de la enfermedad local.

Cirugía

La radiación con quimioterapia concurrente es el tratamiento definitivo preferido para la mayoría de los pacientes con cáncer de amígdalas, ya que la radioterapia está asociada con menos morbilidad, desfiguración y pérdida funcional que la antigua cirugía estándar—una faringectomía parcial transcervical, que a menudo incluía una mandibulectomía parcial, así como una traqueotomía. Para la mayoría de los pacientes con cáncer de amígdalas, la función de la cirugía es coadyuvante para el tumor remanente o recurrente, si es necesaria.

Sin embargo, una nueva cirugía mínimamente invasiva, una orofaringectomía lateral transoral (TLO), ahora es una opción de tratamiento primaria para ciertos pacientes. De acuerdo con el Dr. Holsinger, uno de los pioneros de este método, la TLO ha demostrado índices de control local equivalentes a los de la radioterapia para los carcinomas de células escamosas unilaterales anteriores T1–2 de amígdalas, sin propagación posterior.

Un avance quirúrgico relacionado también ha posibilitado la cirugía a algunos pacientes en quienes anteriormente estaba excluida por la proximidad del margen profundo de las amígdalas con la arteria carótida. El Dr. Holsinger describió la técnica, que se realiza durante la TLO, como una maniobra que emplea una retracción medial del espécimen de manera continua e intensa. De esta manera se logra alejarlo del espacio parafaríngeo para garantizar la visualización y la seguridad de la arteria carótida. “Ahora podemos obtener un margen mucoso más amplio y más profundo, sin lesión vascular”, dijo.

Estos avances significan que ahora más pacientes pueden beneficiarse de la cirugía. Este es un hecho importante, porque la población más joven de pacientes con cáncer de amígdalas ha causado una creciente preocupación por las secuelas de la radiación a largo plazo.

La quimioterapia o la radioterapia pueden administrarse como terapias coadyuvantes de la TLO.

Quimioterapia de inducción

Si bien la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia o cirugía se considera una opción de tratamiento para el cáncer de amígdalas de etapa intermedia, su uso es objeto de controversia.

Uno de los objetivos principales de la quimioterapia de inducción es erradicar la enfermedad microscópica distante que finalmente anularía la estrategia de llevar a cabo tratamientos locales (cirugía o radiación) con intención curativa. Por esta razón, la quimioterapia de inducción suele utilizarse para tratar los tipos de cáncer que generalmente se detectan en etapas avanzadas, en los cuales existe un mayor riesgo de enfermedad micrometastásica distante.

No obstante, el cáncer de amígdalas produce síntomas evidentes que inducen a la mayoría de los pacientes a buscar atención médica antes de que ocurra la propagación distante. A pesar de que su cercanía al sistema linfático rico a menudo resulta en la detección del cáncer de amígdalas una vez que se ha propagado a los ganglios linfáticos del cuello, el peligro inmediato que plantea este cáncer es más local y regional que distante.

Por lo tanto, el control local es uno de los principales factores que determinan las decisiones de tratamiento. “La historia natural del cáncer es importante”, dijo el Dr. Kies. “En el caso de los cánceres de mama o pulmón, el problema es la enfermedad distante, pero para los cánceres de cabeza y cuello, es más probable que el problema sea un tumor primario no controlado”. Además, dijo que la decisión de administrar un tratamiento sistémico en primer lugar retrasará el tratamiento local, por lo cual el tratamiento sistémico solo debe llevarse a cabo luego de haber considerado debidamente el riesgo que un tumor en crecimiento podría suponer para las áreas vitales adyacentes al cuello y sus funciones asociadas.

Otra consideración relacionada con esta opción es la mayor toxicidad. Para la quimioterapia de inducción se emplean dosis mayores de medicamentos que para la quimiorradioterapia. “Los efectos secundarios resultantes pueden ser debilitantes”, dijo el Dr. Kies. Según su recomendación, la quimioterapia de inducción debe reservarse para los pacientes con una enfermedad en el cuello más avanzada—compromiso de múltiples ganglios linfáticos, ganglios retrofaríngeos o ganglios más bajos del cuello—que podría anunciar el riesgo de metástasis distante. También agregó que la mayoría de los estudios que actualmente investigan la quimioterapia de inducción para los cánceres de amígdalas requieren que los pacientes inscritos tengan una enfermedad N2b o N3.

Direcciones para el futuro

Según el Dr. Rosenthal, el VPH es un factor de pronóstico independiente cuyo valor anula otros factores, como el tamaño del tumor y el estado de los ganglios linfáticos. “Dado que los pacientes con tumores relacionados con VPH tienen un mejor pronóstico que aquellos con tumores relacionados con el tabaco, ahora buscamos maneras de que el tratamiento en esos pacientes no sea tan intenso a fin de abordar los problemas de supervivencia”, dijo. “La pregunta es: ¿cómo podemos obtener los mismos resultados de supervivencia con una mejor función y menos efectos secundarios a largo plazo?”.

En opinión del Dr. Kies, los resultados más favorables no se deben solo a la salud relativamente mejor de los pacientes que presentan enfermedades relacionadas con el VPH. “Estos cánceres generalmente responden mejor al tratamiento, independientemente de la modalidad que se utilice”, dijo. “Esto puede significar que podrían requerirse tratamientos menos intensivos y con menor riesgo de efectos a largo plazo, lo cual constituiría una particular ventaja para los pacientes de 30 a 50 años”.

Con ese fin, se están llevando a cabo estudios para identificar los mejores tratamientos iniciales para los pacientes que presentan esta enfermedad. Uno de ellos es un protocolo dirigido por el Dr. Kies, en el cual los pacientes son asignados ya sea a quimiorradioterapia o a quimioterapia de inducción sobre la base de los patrones probables de fracaso, y los pacientes con alto riesgo de enfermedad distante son asignados al último grupo. Además, estudios como estos podrían permitir a los médicos identificar qué estrategia de tratamiento se adapta mejor a cada paciente.

Profesores Universitarios Colaboradores
The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Foto: Dr. F. Christopher Holsinger

F. Christopher Holsinger, M.D.
Profesor asociado, Cirugía de Cabeza y Cuello

Foto: Dr. Merrill S. Kies

Merrill S. Kies, M.D.
Oncología Médica de Tórax/Cabeza y Cuello

Foto: Dr. David Rosenthal

David Rosenthal, M.D.
Profesor, Oncología Radiológica

Referencias
Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol 2011;29:4294–4301.
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Greene FL, Trotti A III, Fritz AG, et al., eds. AJCC Cancer Staging Handbook. 7th ed. Chicago, IL. American Joint Committee on Cancer; 2010.
Laccourreye O, Hans S, Ménard M, et al. Transoral lateral oropharyngectomy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: II. An analysis of the incidence, related variables, and consequences of local recurrence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:592-599.
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Head and Neck Cancer, V.2.2011. [Se requiere suscripción]

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