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Cáncer testicular en etapa incipiente
El tratamiento posquirúrgico varía en función del estadio y la histología del tumor
Por Sunni Hosemann
Introducción
La orquiectomía inguinal es el tratamiento inicial habitual para
pacientes que presentan una masa testicular de diagnóstico incierto. El
diagnóstico y estadificación de los cánceres testiculares se realizan
mediante un análisis patológico, y las subsecuentes decisiones de
manejo dependerán del subtipo histológico del tumor y su estadificación.
La mayoría de los cánceres testiculares (95%) son tumores de células
germinales—seminomas (40%) o no seminomas (60%)—y el presente análisis
se limita a esos tipos. Los tumores se consideran no seminomas si
contienen cualquier componente histológico que no sea seminoma puro.
Los marcadores tumorales séricos, específicamente la subunidad beta de
la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) y la alfa-fetoproteína (AFP),
también tienen una función en las decisiones de estadificación y
tratamiento de los cánceres testiculares. Según el Dr. Louis Pisters,
profesor del Departamento de Urología en el MD Anderson Cancer Center
de la Universidad de Texas, los niveles elevados de β-hCG pueden
observarse en pacientes con seminoma o no seminoma, pero los altos
niveles de AFP sólo ocurren en estos últimos. Por lo tanto, los tumores
se clasifican y se tratan como no seminomas cuando hay aumento de AFP,
aun si el análisis patológico no ha detectado un componente de tumor no
seminoma.
En este documento, enfermedad en etapa incipiente se refiere a los
estadios IA y IB (pT1-pT4, N0 y M0). Estas etapas incluyen los tumores
primarios limitados a los testículos y aquellos que involucran
estructuras adyacentes (túnica albugínea, túnica vaginal, cordón
espermático o escroto), con o sin evidencia de invasión linfovascular
(LVI), pero que no han afectado los ganglios linfáticos regionales ni
han hecho metástasis en sitios distantes.
Cáncer testicular
El Instituto Nacional del Cáncer estima que este año ocurrirán 8,590
nuevos casos de cáncer testicular y 360 muertes relacionadas con esta
enfermedad. El cáncer testicular es altamente tratable y curable, y con
frecuencia se detecta tempranamente. La tasa de supervivencia para
todos los hombres con cáncer testicular es del 95%; para pacientes con
enfermedad en etapa incipiente, es superior al 99%. “La tasa de
curación para la enfermedad de estadio I se acerca al 100%, e incluso
la enfermedad metastásica es curable”, dijo el Dr. Pisters, “pero la
tasa no es 100%, y todavía algunos pacientes mueren de seminoma y no
seminoma”.
En los Estados Unidos, más de la mitad de los casos de cáncer
testicular se diagnostican en hombres de 20 a 34 años. El cáncer
testicular en hombres de edad avanzada suele ser seminoma; el no
seminoma tiende a ser más agresivo.
Los cánceres testiculares siguen un patrón muy predecible de
propagación a través de los ganglios linfáticos retroperitoneales, que
se encuentran detrás de los órganos principales del abdomen y se
extienden hacia arriba, a lo largo de la aorta y la vena cava. Los
vasos linfáticos testiculares siguen los vasos sanguíneos gonadales a
medida que ascienden por el cordón espermático y continúan hacia
arriba, a lo largo de la aorta y la vena cava, hasta alcanzar el hilio
renal. La profunda ubicación de estos vasos linfáticos en el abdomen,
su proximidad a los principales órganos y la distancia que abarcan
inciden en la terapia quirúrgica y la radioterapia. Es importante
destacar que este patrón de propagación inicialmente evita los ganglios
pélvicos; por lo tanto, la enfermedad en los ganglios linfáticos
retroperitoneales se considera regional.
En particular, el patrón de drenaje linfático desde el escroto es
diferente del drenaje linfático testicular. La linfa drena primero
hacia las extremidades inferiores; por lo tanto, es prudente evitar la
fuga de células cancerosas desde el testículo enfermo hacia el escroto,
lo que daría lugar a dos posibles vías de propagación. Por este motivo,
deben evitarse las biopsias testiculares con aguja y las orquiectomías
deben realizarse por vía inguinal y no a través del escroto.
Descripción general del tratamiento
Después de un orquiectomía, debe responderse una pregunta: ¿se
justifica en este momento un tratamiento posterior, o la vigilancia
activa es una opción mejor?
Para los cánceres testiculares en etapa incipiente, el objetivo del
tratamiento adicional es prevenir la recaída de la enfermedad debido a
una metástasis subclínica u oculta. En consecuencia, las modalidades de
tratamiento postoperatorio se dirigen a los ganglios linfáticos
retroperitoneales, donde el cáncer se disemina en primer lugar. La
enfermedad reaparece en el 25% al 30% de los pacientes sin seminoma y
en el 15% al 20% de aquellos con seminoma. Afortunadamente, la tasa de
curación es muy alta en pacientes con enfermedad recurrente, y la
supervivencia es equivalente a la que se obtiene con tratamientos
preventivos. Sin embargo, en comparación con el tratamiento preventivo,
el tratamiento de la enfermedad recurrente es más intenso y conlleva un
mayor riesgo de secuelas a largo plazo.
De acuerdo con el Dr. Pisters, la estratificación del riesgo es posible
para no seminomas utilizando marcadores tumorales séricos y
características patológicas. Entre los predictores de alto riesgo de
recaída se cuentan la evidencia de LVI y cuando las células de
carcinoma embrionario representan más del 80% del tumor. La recaída se
produce en aproximadamente la mitad de los pacientes con
características de alto riesgo.
Opciones de tratamiento postoperatorio
Las opciones de tratamiento postoperatorio de seminomas de estadios IA
y IB incluyen la vigilancia activa, radioterapia y quimioterapia. En el
caso de no seminomas, las alternativas usuales para la enfermedad en
estadio IA son la vigilancia activa y la disección de ganglios
linfáticos retroperitoneales (RPLND). Los no seminomas de etapa IB se
manejan con vigilancia activa (T2 solamente), RPLND o quimioterapia.
La vigilancia activa es una opción para los pacientes con seminomas IA
o IB o con no seminomas IA. En general no se recomienda para pacientes
con no seminomas IB porque la enfermedad recurre en el 50% de estos
pacientes, pero es una opción para pacientes seleccionados que cumplen
las pautas de seguimiento. La vigilancia activa consiste en visitas de
seguimiento a intervalos especificados. Las evaluaciones durante estas
visitas consisten en tomografías de la región pélvica abdominal,
radiografías de tórax y monitoreo de los niveles séricos de marcadores
tumorales. Los pacientes con seminomas permanecen bajo vigilancia
activa por 10 años y aquellos con no seminomas son supervisados por 5
años. Para algunos pacientes, los plazos de estas visitas clínicas son
una limitación.
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La radioterapia ha sido durante mucho tiempo una opción habitual para
los seminomas de estadios IA y IB. Sin embargo, según la Dra. Karen
Hoffman, profesora asociada del Departamento de Radioterapia
Oncológica, el paradigma de tratamiento de estos tumores ha ido
cambiando con el tiempo. Históricamente, la radioterapia preventiva se
administraba a los ganglios linfáticos de las regiones paraaórticas y
pélvicas ipsilaterales. “Esto resultaba en excelentes índices de
supervivencia de casi el 100%”, dijo. Por ello, durante cierto tiempo,
el procedimiento habitual después de una orquiectomía era administrar
radioterapia.
“Sin embargo, se descubrió que en esos pacientes se incrementaba la
incidencia de neoplasias malignas secundarias ulteriormente y en
algunos casos ocurrieron muertes prematuras”, dijo la Dra. Hoffman. Con
el tiempo, los estudios confirmaron que el campo irradiado se podía
reducir para excluir los ganglios pélvicos ipsilaterales y que la dosis
de radiación a los ganglios paraaórticos podía disminuirse de 30 a 20
Gy sin comprometer la supervivencia. “Esto fue un hallazgo importante,
pues se considera que al reducir el tamaño del campo y la dosis de
radiación se reduce el riesgo de segundas enfermedades malignas
relacionadas con la radiación”, agregó la Dra. Hoffman.
Otros avances, como la planificación basada en tomografía computada y
la radioterapia protónica, han hecho posible una aplicación más precisa
de la radiación. No obstante, ciertos riesgos continúan existiendo, y
aunque la radiación sigue aplicándose en otros centros, ya no es la
opción preferida de MD Anderson en pacientes sin afectación ganglionar
conocida. Como alternativa, la Dra. Hoffman evalúa la opción de una
vigilancia activa para todos sus pacientes con enfermedad en etapa
incipiente para quienes esto es viable.
“En la actualidad, si llegamos a aplicar radioterapia a un paciente con
seminoma en etapa incipiente, utilizo terapia de protones”, dijo la
Dra. Hoffman. Los haces de protones aplican en el punto de entrada una
dosis inferior a la de los fotones convencionales, distribuyen la dosis
terapéutica en un área discreta y no hay ninguna dosis de punto de
salida. Por lo tanto, la radioterapia protónica de los ganglios
linfáticos paraaórticos aplica una dosis inferior a órganos adyacentes,
como el páncreas y el tracto gastrointestinal. “Aunque la terapia de
protones no se ha utilizado por tiempo suficiente como para evaluar sus
efectos a largo plazo y no se ha comparado lado a lado con la
radioterapia convencional, sabemos que reduce la dosis de radiación
innecesaria a los tejidos fuera del campo de destino, lo cual
seguramente reducirá los efectos secundarios a largo plazo”, dijo.
La RPLND es una opción habitual para los pacientes con no seminomas de
estadio IA o IB, donde la cirugía suele ofrecer un tratamiento
definitivo.
Generalmente se realiza a través de una amplia incisión en la línea
media transabdominal y requiere eliminar tejido linfático alrededor de
los grandes vasos. En el pasado, la operación implicaba una disección
bilateral completa y solía producir daño nervioso que reducía la
capacidad de emisión y eyaculación. Hoy en día, se utilizan campos de
disección más pequeños para conservar los haces nerviosos y preservar
la mayor funcionalidad posible.
Las opciones habituales para pacientes con no seminomas de estadio IA
son la RPLND preventiva y la vigilancia activa. Algunos pacientes que
optan por la vigilancia activa no necesitan tratamiento posterior, y
aquellos que reciben una RPLND cuando reaparece la enfermedad obtienen
resultados similares a los de pacientes que se someten a la cirugía
precoz.
Los pacientes con no seminomas de estadio IB que necesitan o desean
recibir tratamiento adicional en lugar de vigilancia deben elegir entre
una RPLND y quimioterapia. “La cirugía es un procedimiento amplio a
gran escala, una operación abdominal extensa”, dijo el Dr. Pisters. “La
mayoría de los pacientes prefiere la quimioterapia”.
Por estas razones, el Dr. Pisters dijo que la disección de ganglios
linfáticos retroperitoneales ha caído en desuso como alternativa de
tratamiento para la mayoría de los cánceres testiculares en etapa
incipiente previamente mencionados y que rara vez se utiliza en MD
Anderson. La excepción es un pequeño subgrupo de pacientes con teratoma
de transformación maligna, un tipo histológico poco frecuente pero muy
agresivo para el cual la RPLND es la única opción.
La quimioterapia es una opción habitual para pacientes con seminomas IA
o IB o con no seminomas IB. Según el Dr. Lance Pagliaro, profesor del
Departamento de Oncología Médica Genitourinaria, la quimioterapia es
una alternativa segura y efectiva a la disección de ganglios linfáticos
retroperitoneales o la radioterapia.
Para los seminomas, la quimioterapia adyuvante estándar es el
carboplatino, que tiene efectos secundarios relativamente leves y se
puede administrar de forma ambulatoria ya sea como dosis única o en dos
dosis separadas por tres semanas. Un amplio ensayo aleatorizado
encontró tasas equivalentes de supervivencia libre de recaída en
pacientes que recibieron una sola dosis de carboplatino y en los que
recibieron radioterapia después de una orquiectomía.
“Sin embargo, surgen dos preguntas,” dijo el Dr. Pagliaro. “La primera
es si podemos mejorar los resultados con dos ciclos en vez de uno; la
segunda se refiere a los efectos secundarios al cabo de 10, 20 o más
años”. Para responder a estas preguntas se requerirá recopilar datos de
visitas de seguimiento a lo largo de muchos años. Mientras tanto,
teniendo en cuenta que la mayoría de las recidivas se evitan con una
primera dosis, considera que la dosis única es el tratamiento más
seguro.
En caso de recurrencia durante la vigilancia activa o después de la
quimioterapia, los resultados del tratamiento son excelentes, pero se
requiere o radioterapia o quimioterapia intensa de combinación.
“Estimo que la vigilancia es la opción menos morbosa para los
seminomas”, dijo el Dr. Pagliaro. “La mayoría se curan sin necesidad de
tratamiento adicional. Además, aún no tenemos suficientes datos sobre
los riesgos a largo plazo de algunos tratamientos postoperatorios”.
Sin embargo, el Dr. Pagliaro cree que hay pacientes con seminomas de
etapa incipiente en quienes muy probablemente deba considerarse un
ciclo único de carboplatino. Incluyen los siguientes:
- Pacientes con tumores mayores de 4 cm clasificados
como pT3. “Estos pacientes tienen mayor riesgo de recurrencia,
aproximadamente 1 de cada 3”, dijo.
- Pacientes de 50 años en adelante, en quienes los
seminomas son más comunes. Estos pacientes tienen menos inquietudes
acerca de la fertilidad y las secuelas a largo plazo.
- Pacientes de cualquier edad con inquietudes sobre
el futuro acceso al cuidado de la salud. Esto incluye a varones
adolescentes o de poco más de 20 años que actualmente están cubiertos
por las pólizas de seguro de sus padres y cuya futura cobertura sea
incierta.
La quimioterapia es también una opción para pacientes con no seminomas
IB. En tales casos, los factores de riesgo más importantes son el tipo
histológico y la evidencia de LVI. Si se estima que un paciente
presenta un alto riesgo de recurrencia, la opción de quimioterapia es
uno o dos ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP). “Esta es
la misma combinación que se usa en los casos recurrentes, pero la dosis
es menor si se utiliza en la fase inicial,” dijo el Dr. Pagliaro.
“Aunque no se ha demostrado claramente que dos ciclos sean superiores a
uno, sabemos que reducen el riesgo de recurrencia del 50% con
vigilancia al 2%”, dijo.
Hasta el momento, ningún estudio ha analizado directamente la eficacia
de un solo ciclo de BEP en comparación con dos. Sin embargo, un amplio
ensayo adaptado al riesgo que comparó la quimioterapia con la
vigilancia después de la orquiectomía en pacientes con no seminomas de
estadio I concluyó que la quimioterapia brinda una reducción de la tasa
de recurrencia con un solo ciclo. Por lo tanto, la diferencia en tasas
de recurrencia entre pacientes que reciben uno y dos ciclos de BEP
podría ser relativamente pequeña, 4% comparado con 2%. El Dr. Pagliaro
opina actualmente que, debido a que la mayoría de las recidivas se
eliminan con un solo ciclo, el beneficio de recibir un tratamiento
menos intenso excede el riesgo de tratar a 100 pacientes con un segundo
ciclo para evitar que ocurran dos recurrencias.
Para pacientes de riesgo medio con no seminomas de estadio IA, el Dr.
Pagliaro considera que la vigilancia activa es la opción más segura.
Por el contrario, para ciertos pacientes menos propensos a tolerar la
quimioterapia posterior o aquellos con preocupaciones sobre el
cumplimiento de los programas de vigilancia, un ciclo de BEP puede ser
la opción razonable. “La mayoría de los efectos a largo plazo de la
quimioterapia están asociados a tres o más ciclos de tratamiento”,
dijo. “No hemos visto efectos graves con tratamientos de un solo ciclo”.
Preferencias del paciente
El tratamiento del cáncer testicular de estadio I debe ser
individualizado, y se requieren evaluaciones sustanciales para ayudar a
los pacientes a cotejar las distintas opciones y elegir entre
vigilancia y tratamiento postoperatorio. En muchos casos, las
circunstancias y preferencias personales inciden tan intensamente en la
decisión como las consideraciones puramente médicas. En todos los
casos, antes de iniciar cualquier tratamiento, debe contemplarse el uso
de bancos de esperma.
PROFESORES UNIVERSITARIOS COLABORADORES, MD ANDERSON CANCER CENTER DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS |
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Karen Hoffman, M.D.
Profesor Adjunto, Departamento de Radioterapia Oncológica |
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Lance C. Pagliaro, M.D.
Profesor, Departamento de Oncología Médica Genitourinaria |
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Louis L. Pisters, M.D.
Profesor, Departamento de Urología |
Referencias
Albers P, Siener R, Krege S, et al. Randomized phase III trial
comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of
bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant
treatment of clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell
tumors: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group.
J Clin Oncol 2008;26:2966–2972.
National Cancer Institute. Testicular Cancer.
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in
Oncology, Head and Neck Cancer, V1.2012.
Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus single-dose
carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised
trial. Lancet 2005;366:293–300.
Tandstad T, Dahl O, Cohn-Cedermark G, et al. Risk-adapted treatment in
clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer: the
SWENOTECA management program. J Clin Oncol 2009;27:2122–2128.
Para obtener mayor información, consulte a su médico, visite www.mdanderson.org, o llame a askMDAnderson al 877-632-6789.
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