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Extraído de OncoLog, octubre 2012, Vol. 57, Nro. 10

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Grafico: Brújula

Cáncer testicular en etapa incipiente
El tratamiento posquirúrgico varía en función del estadio y la histología del tumor

Por Sunni Hosemann

Introducción

La orquiectomía inguinal es el tratamiento inicial habitual para pacientes que presentan una masa testicular de diagnóstico incierto. El diagnóstico y estadificación de los cánceres testiculares se realizan mediante un análisis patológico, y las subsecuentes decisiones de manejo dependerán del subtipo histológico del tumor y su estadificación.

La mayoría de los cánceres testiculares (95%) son tumores de células germinales—seminomas (40%) o no seminomas (60%)—y el presente análisis se limita a esos tipos. Los tumores se consideran no seminomas si contienen cualquier componente histológico que no sea seminoma puro.

Los marcadores tumorales séricos, específicamente la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) y la alfa-fetoproteína (AFP), también tienen una función en las decisiones de estadificación y tratamiento de los cánceres testiculares. Según el Dr. Louis Pisters, profesor del Departamento de Urología en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, los niveles elevados de β-hCG pueden observarse en pacientes con seminoma o no seminoma, pero los altos niveles de AFP sólo ocurren en estos últimos. Por lo tanto, los tumores se clasifican y se tratan como no seminomas cuando hay aumento de AFP, aun si el análisis patológico no ha detectado un componente de tumor no seminoma.

En este documento, enfermedad en etapa incipiente se refiere a los estadios IA y IB (pT1-pT4, N0 y M0). Estas etapas incluyen los tumores primarios limitados a los testículos y aquellos que involucran estructuras adyacentes (túnica albugínea, túnica vaginal, cordón espermático o escroto), con o sin evidencia de invasión linfovascular (LVI), pero que no han afectado los ganglios linfáticos regionales ni han hecho metástasis en sitios distantes.

Cáncer testicular

El Instituto Nacional del Cáncer estima que este año ocurrirán 8,590 nuevos casos de cáncer testicular y 360 muertes relacionadas con esta enfermedad. El cáncer testicular es altamente tratable y curable, y con frecuencia se detecta tempranamente. La tasa de supervivencia para todos los hombres con cáncer testicular es del 95%; para pacientes con enfermedad en etapa incipiente, es superior al 99%. “La tasa de curación para la enfermedad de estadio I se acerca al 100%, e incluso la enfermedad metastásica es curable”, dijo el Dr. Pisters, “pero la tasa no es 100%, y todavía algunos pacientes mueren de seminoma y no seminoma”.

En los Estados Unidos, más de la mitad de los casos de cáncer testicular se diagnostican en hombres de 20 a 34 años. El cáncer testicular en hombres de edad avanzada suele ser seminoma; el no seminoma tiende a ser más agresivo.

Los cánceres testiculares siguen un patrón muy predecible de propagación a través de los ganglios linfáticos retroperitoneales, que se encuentran detrás de los órganos principales del abdomen y se extienden hacia arriba, a lo largo de la aorta y la vena cava. Los vasos linfáticos testiculares siguen los vasos sanguíneos gonadales a medida que ascienden por el cordón espermático y continúan hacia arriba, a lo largo de la aorta y la vena cava, hasta alcanzar el hilio renal. La profunda ubicación de estos vasos linfáticos en el abdomen, su proximidad a los principales órganos y la distancia que abarcan inciden en la terapia quirúrgica y la radioterapia. Es importante destacar que este patrón de propagación inicialmente evita los ganglios pélvicos; por lo tanto, la enfermedad en los ganglios linfáticos retroperitoneales se considera regional.

En particular, el patrón de drenaje linfático desde el escroto es diferente del drenaje linfático testicular. La linfa drena primero hacia las extremidades inferiores; por lo tanto, es prudente evitar la fuga de células cancerosas desde el testículo enfermo hacia el escroto, lo que daría lugar a dos posibles vías de propagación. Por este motivo, deben evitarse las biopsias testiculares con aguja y las orquiectomías deben realizarse por vía inguinal y no a través del escroto.

Descripción general del tratamiento

Después de un orquiectomía, debe responderse una pregunta: ¿se justifica en este momento un tratamiento posterior, o la vigilancia activa es una opción mejor?

Para los cánceres testiculares en etapa incipiente, el objetivo del tratamiento adicional es prevenir la recaída de la enfermedad debido a una metástasis subclínica u oculta. En consecuencia, las modalidades de tratamiento postoperatorio se dirigen a los ganglios linfáticos retroperitoneales, donde el cáncer se disemina en primer lugar. La enfermedad reaparece en el 25% al 30% de los pacientes sin seminoma y en el 15% al 20% de aquellos con seminoma. Afortunadamente, la tasa de curación es muy alta en pacientes con enfermedad recurrente, y la supervivencia es equivalente a la que se obtiene con tratamientos preventivos. Sin embargo, en comparación con el tratamiento preventivo, el tratamiento de la enfermedad recurrente es más intenso y conlleva un mayor riesgo de secuelas a largo plazo.

De acuerdo con el Dr. Pisters, la estratificación del riesgo es posible para no seminomas utilizando marcadores tumorales séricos y características patológicas. Entre los predictores de alto riesgo de recaída se cuentan la evidencia de LVI y cuando las células de carcinoma embrionario representan más del 80% del tumor. La recaída se produce en aproximadamente la mitad de los pacientes con características de alto riesgo.

Opciones de tratamiento postoperatorio

Las opciones de tratamiento postoperatorio de seminomas de estadios IA y IB incluyen la vigilancia activa, radioterapia y quimioterapia. En el caso de no seminomas, las alternativas usuales para la enfermedad en estadio IA son la vigilancia activa y la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (RPLND). Los no seminomas de etapa IB se manejan con vigilancia activa (T2 solamente), RPLND o quimioterapia.

La vigilancia activa es una opción para los pacientes con seminomas IA o IB o con no seminomas IA. En general no se recomienda para pacientes con no seminomas IB porque la enfermedad recurre en el 50% de estos pacientes, pero es una opción para pacientes seleccionados que cumplen las pautas de seguimiento. La vigilancia activa consiste en visitas de seguimiento a intervalos especificados. Las evaluaciones durante estas visitas consisten en tomografías de la región pélvica abdominal, radiografías de tórax y monitoreo de los niveles séricos de marcadores tumorales. Los pacientes con seminomas permanecen bajo vigilancia activa por 10 años y aquellos con no seminomas son supervisados por 5 años. Para algunos pacientes, los plazos de estas visitas clínicas son una limitación.

Grafico: Cáncer testicular en etapa incipiente: opciones de tratamiento

La radioterapia ha sido durante mucho tiempo una opción habitual para los seminomas de estadios IA y IB. Sin embargo, según la Dra. Karen Hoffman, profesora asociada del Departamento de Radioterapia Oncológica, el paradigma de tratamiento de estos tumores ha ido cambiando con el tiempo. Históricamente, la radioterapia preventiva se administraba a los ganglios linfáticos de las regiones paraaórticas y pélvicas ipsilaterales. “Esto resultaba en excelentes índices de supervivencia de casi el 100%”, dijo. Por ello, durante cierto tiempo, el procedimiento habitual después de una orquiectomía era administrar radioterapia.

“Sin embargo, se descubrió que en esos pacientes se incrementaba la incidencia de neoplasias malignas secundarias ulteriormente y en algunos casos ocurrieron muertes prematuras”, dijo la Dra. Hoffman. Con el tiempo, los estudios confirmaron que el campo irradiado se podía reducir para excluir los ganglios pélvicos ipsilaterales y que la dosis de radiación a los ganglios paraaórticos podía disminuirse de 30 a 20 Gy sin comprometer la supervivencia. “Esto fue un hallazgo importante, pues se considera que al reducir el tamaño del campo y la dosis de radiación se reduce el riesgo de segundas enfermedades malignas relacionadas con la radiación”, agregó la Dra. Hoffman.

Otros avances, como la planificación basada en tomografía computada y la radioterapia protónica, han hecho posible una aplicación más precisa de la radiación. No obstante, ciertos riesgos continúan existiendo, y aunque la radiación sigue aplicándose en otros centros, ya no es la opción preferida de MD Anderson en pacientes sin afectación ganglionar conocida. Como alternativa, la Dra. Hoffman evalúa la opción de una vigilancia activa para todos sus pacientes con enfermedad en etapa incipiente para quienes esto es viable.

“En la actualidad, si llegamos a aplicar radioterapia a un paciente con seminoma en etapa incipiente, utilizo terapia de protones”, dijo la Dra. Hoffman. Los haces de protones aplican en el punto de entrada una dosis inferior a la de los fotones convencionales, distribuyen la dosis terapéutica en un área discreta y no hay ninguna dosis de punto de salida. Por lo tanto, la radioterapia protónica de los ganglios linfáticos paraaórticos aplica una dosis inferior a órganos adyacentes, como el páncreas y el tracto gastrointestinal. “Aunque la terapia de protones no se ha utilizado por tiempo suficiente como para evaluar sus efectos a largo plazo y no se ha comparado lado a lado con la radioterapia convencional, sabemos que reduce la dosis de radiación innecesaria a los tejidos fuera del campo de destino, lo cual seguramente reducirá los efectos secundarios a largo plazo”, dijo.

La RPLND es una opción habitual para los pacientes con no seminomas de estadio IA o IB, donde la cirugía suele ofrecer un tratamiento definitivo.

Generalmente se realiza a través de una amplia incisión en la línea media transabdominal y requiere eliminar tejido linfático alrededor de los grandes vasos. En el pasado, la operación implicaba una disección bilateral completa y solía producir daño nervioso que reducía la capacidad de emisión y eyaculación. Hoy en día, se utilizan campos de disección más pequeños para conservar los haces nerviosos y preservar la mayor funcionalidad posible.

Las opciones habituales para pacientes con no seminomas de estadio IA son la RPLND preventiva y la vigilancia activa. Algunos pacientes que optan por la vigilancia activa no necesitan tratamiento posterior, y aquellos que reciben una RPLND cuando reaparece la enfermedad obtienen resultados similares a los de pacientes que se someten a la cirugía precoz.

Los pacientes con no seminomas de estadio IB que necesitan o desean recibir tratamiento adicional en lugar de vigilancia deben elegir entre una RPLND y quimioterapia. “La cirugía es un procedimiento amplio a gran escala, una operación abdominal extensa”, dijo el Dr. Pisters. “La mayoría de los pacientes prefiere la quimioterapia”.

Por estas razones, el Dr. Pisters dijo que la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales ha caído en desuso como alternativa de tratamiento para la mayoría de los cánceres testiculares en etapa incipiente previamente mencionados y que rara vez se utiliza en MD Anderson. La excepción es un pequeño subgrupo de pacientes con teratoma de transformación maligna, un tipo histológico poco frecuente pero muy agresivo para el cual la RPLND es la única opción.

La quimioterapia es una opción habitual para pacientes con seminomas IA o IB o con no seminomas IB. Según el Dr. Lance Pagliaro, profesor del Departamento de Oncología Médica Genitourinaria, la quimioterapia es una alternativa segura y efectiva a la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales o la radioterapia.

Para los seminomas, la quimioterapia adyuvante estándar es el carboplatino, que tiene efectos secundarios relativamente leves y se puede administrar de forma ambulatoria ya sea como dosis única o en dos dosis separadas por tres semanas. Un amplio ensayo aleatorizado encontró tasas equivalentes de supervivencia libre de recaída en pacientes que recibieron una sola dosis de carboplatino y en los que recibieron radioterapia después de una orquiectomía.

“Sin embargo, surgen dos preguntas,” dijo el Dr. Pagliaro. “La primera es si podemos mejorar los resultados con dos ciclos en vez de uno; la segunda se refiere a los efectos secundarios al cabo de 10, 20 o más años”. Para responder a estas preguntas se requerirá recopilar datos de visitas de seguimiento a lo largo de muchos años. Mientras tanto, teniendo en cuenta que la mayoría de las recidivas se evitan con una primera dosis, considera que la dosis única es el tratamiento más seguro.

En caso de recurrencia durante la vigilancia activa o después de la quimioterapia, los resultados del tratamiento son excelentes, pero se requiere o radioterapia o quimioterapia intensa de combinación.

“Estimo que la vigilancia es la opción menos morbosa para los seminomas”, dijo el Dr. Pagliaro. “La mayoría se curan sin necesidad de tratamiento adicional. Además, aún no tenemos suficientes datos sobre los riesgos a largo plazo de algunos tratamientos postoperatorios”.

Sin embargo, el Dr. Pagliaro cree que hay pacientes con seminomas de etapa incipiente en quienes muy probablemente deba considerarse un ciclo único de carboplatino. Incluyen los siguientes:

  • Pacientes con tumores mayores de 4 cm clasificados como pT3. “Estos pacientes tienen mayor riesgo de recurrencia, aproximadamente 1 de cada 3”, dijo.
  • Pacientes de 50 años en adelante, en quienes los seminomas son más comunes. Estos pacientes tienen menos inquietudes acerca de la fertilidad y las secuelas a largo plazo.
  • Pacientes de cualquier edad con inquietudes sobre el futuro acceso al cuidado de la salud. Esto incluye a varones adolescentes o de poco más de 20 años que actualmente están cubiertos por las pólizas de seguro de sus padres y cuya futura cobertura sea incierta.

La quimioterapia es también una opción para pacientes con no seminomas IB. En tales casos, los factores de riesgo más importantes son el tipo histológico y la evidencia de LVI. Si se estima que un paciente presenta un alto riesgo de recurrencia, la opción de quimioterapia es uno o dos ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP). “Esta es la misma combinación que se usa en los casos recurrentes, pero la dosis es menor si se utiliza en la fase inicial,” dijo el Dr. Pagliaro. “Aunque no se ha demostrado claramente que dos ciclos sean superiores a uno, sabemos que reducen el riesgo de recurrencia del 50% con vigilancia al 2%”, dijo.

Hasta el momento, ningún estudio ha analizado directamente la eficacia de un solo ciclo de BEP en comparación con dos. Sin embargo, un amplio ensayo adaptado al riesgo que comparó la quimioterapia con la vigilancia después de la orquiectomía en pacientes con no seminomas de estadio I concluyó que la quimioterapia brinda una reducción de la tasa de recurrencia con un solo ciclo. Por lo tanto, la diferencia en tasas de recurrencia entre pacientes que reciben uno y dos ciclos de BEP podría ser relativamente pequeña, 4% comparado con 2%. El Dr. Pagliaro opina actualmente que, debido a que la mayoría de las recidivas se eliminan con un solo ciclo, el beneficio de recibir un tratamiento menos intenso excede el riesgo de tratar a 100 pacientes con un segundo ciclo para evitar que ocurran dos recurrencias.

Para pacientes de riesgo medio con no seminomas de estadio IA, el Dr. Pagliaro considera que la vigilancia activa es la opción más segura. Por el contrario, para ciertos pacientes menos propensos a tolerar la quimioterapia posterior o aquellos con preocupaciones sobre el cumplimiento de los programas de vigilancia, un ciclo de BEP puede ser la opción razonable. “La mayoría de los efectos a largo plazo de la quimioterapia están asociados a tres o más ciclos de tratamiento”, dijo. “No hemos visto efectos graves con tratamientos de un solo ciclo”.

Preferencias del paciente

El tratamiento del cáncer testicular de estadio I debe ser individualizado, y se requieren evaluaciones sustanciales para ayudar a los pacientes a cotejar las distintas opciones y elegir entre vigilancia y tratamiento postoperatorio. En muchos casos, las circunstancias y preferencias personales inciden tan intensamente en la decisión como las consideraciones puramente médicas. En todos los casos, antes de iniciar cualquier tratamiento, debe contemplarse el uso de bancos de esperma.

PROFESORES UNIVERSITARIOS COLABORADORES, MD ANDERSON CANCER CENTER DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

Foto: Dra. Karen Hoffman

Karen Hoffman, M.D.
Profesor Adjunto, Departamento de Radioterapia Oncológica

Foto: Dr. Lance C. Pagliaro

Lance C. Pagliaro, M.D.
Profesor, Departamento de Oncología Médica Genitourinaria

Foto: Dr. Louis L. Pisters Louis L. Pisters, M.D.
Profesor, Departamento de Urología


Referencias

Albers P, Siener R, Krege S, et al. Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 2008;26:2966–2972.

National Cancer Institute. Testicular Cancer.

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Head and Neck Cancer, V1.2012.

Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 2005;366:293–300.

Tandstad T, Dahl O, Cohn-Cedermark G, et al. Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer: the SWENOTECA management program. J Clin Oncol 2009;27:2122–2128.

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