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Extraído de OncoLog, marzo 2012, Vol. 57, Nro. 3

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Photo: Dr. Anna Franklin and Alondra Romo
El Dra. Huong Truong, médico residente principal, presta asistencia junto a la cama de un paciente durante una prostatectomía robótica. El cirujano de cabecera ayuda al cirujano que maneja los instrumentos robóticos y los cambia o ajusta según sea necesario.

Las herramientas robóticas de precisión facilitan la prostatectomía mínimamente invasiva
Al realizar una prostatectomía, los cirujanos enfrentan un panorama incierto

Por Zach Bohannan

Debido a que la próstata está rodeada de importantes haces nerviosos y vasos sanguíneos, la prostatectomía puede conllevar un alto riesgo de disfunción eréctil e incontinencia urinaria.

En la actualidad, los centros que cuentan con equipos robóticos prefieren utilizarlos para realizar prostatectomías mínimamente invasivas, que a menudo reducen los tiempos de recuperación del paciente y el cansancio de los cirujanos asociados con una operación prolongada.

Ventajas de la robótica

En los últimos años, la prostatectomía robótica se ha convertido en el parámetro por excelencia de la cirugía de próstata. Aunque sus resultados generales son similares a los de la prostatectomía abierta, la cirugía robótica limita el sangrado y reduce los tiempos de recuperación. El tamaño y la precisión de los instrumentos también pueden ayudar a los cirujanos a evitar estructuras sensibles, como los haces nerviosos.

Debido a que la cirugía robótica no requiere que el cirujano permanezca junto a la mesa de operaciones, el procedimiento resulta mucho menos fatigoso. Además, la cabina de control adaptable hace que el procedimiento resulte más confortable, ya que puede ajustarse a la altura y las preferencias personales del cirujano para reducir los ángulos y posiciones de trabajo incómodos. Los modernos robots (tercera generación) cuentan con mayores capacidades ergonómicas, para adaptarse a cualquier talla y preferencia del cirujano.

El Dr. John W. Davis, profesor adjunto del Departamento de Urología en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, dijo: “Debido a la posición del paciente, la cirugía abierta requiere que el cirujano se estire y se incline para acceder al campo operatorio. La cirugía robótica simplifica los casos difíciles porque no es necesario extender los brazos para operar en la pelvis, y existe una posición de observación establecida”.

Superficialmente, la cirugía robótica es similar a los procedimientos laparoscópicos, pero las herramientas son muy diferentes. Con varios brazos que cuelgan por encima del paciente, el robot quirúrgico se asemeja a una araña. Cada brazo tiene una interfaz que se puede conectar a una amplia variedad de herramientas quirúrgicas modulares. Las herramientas quirúrgicas robóticas tienen cuatro ruedas que se enganchan en los correspondientes engranajes del brazo robótico. Estas ruedas mueven una articulación mecánica, que es la diferencia clave entre las herramientas robóticas y laparoscópicas, y permiten una mayor gama de movimientos que esencialmente reflejan los desplazamientos de las manos del cirujano. El Dr. Davis dijo: “En comparación con las herramientas laparoscópicas, las herramientas robóticas ofrecen grados de libertad adicionales, por lo que numerosas tareas, como la sutura, resultan mucho menos exigentes”.

El cirujano se sienta a unos metros del paciente, en una cabina conectada al robot por varios cables, en la que un par de brazos articulados traducen los movimientos de las manos del cirujano a través del robot hasta las herramientas. La interfaz también proporciona retroalimentación táctil: cualquier restricción al movimiento de una herramienta también restringe los controles. Por ejemplo, si una herramienta entra en contacto con un hueso, se impide su movimiento, lo que a su vez evita que el brazo controlador pueda moverse. El cirujano utiliza un micrófono para comunicarse con el resto del equipo quirúrgico, que permanece en torno al paciente y puede observar el desarrollo de la operación a través de monitores.

El procedimiento robótico

En una prostatectomía robótica típica, el paciente inicialmente es colocado sobre una mesa de operaciones inclinada, con la cabeza hacia abajo y anestesiado. A continuación, se le insufla el abdomen con dióxido de carbono y el cirujano abre puertos quirúrgicos en el abdomen. Luego se colocan en los brazos robóticos las diversas herramientas necesarias para la cirugía y se insertan en los puertos. Luego, el cirujano se quita la máscara y los guantes y se sienta frente a la cabina de control del robot, al otro lado de la sala de operaciones.

Utilizando una herramienta de tijera y una herramienta de pinza con electrocauterio controlada por un pedal, el cirujano cauteriza y corta o separa los tejidos. Al igual que en otras cirugías, antes de cortar los vasos sanguíneos más grandes, los asistentes quirúrgicos les aplican pinzas por medio de una herramienta laparoscópica separada. Como guía, cuentan con monitores que muestran imágenes bidimensionales, correspondientes a la visión del cirujano. Por su parte, el cirujano, quien cuenta con un monitor con vista tridimensional, les ayuda a estimar la profundidad de las imágenes y da instrucciones a través del micrófono. Debido a que la cámara está físicamente adosada a todas las herramientas robóticas, el punto de vista del cirujano y de sus asistentes quirúrgicos se mantiene constante. Esta perspectiva directa difiere de la laparoscopia, donde se utilizan cámaras y herramientas que muestran muchos ángulos diferentes.

Selección de pacientes

Según el Dr. Davis, los criterios de selección de pacientes para la prostatectomía robótica son similares a los de las prostatectomías abiertas y laparoscópicas. Los cirujanos con poca experiencia en el nuevo sistema probablemente prefieran evitar inicialmente casos complicados pero, por lo demás, la cirugía robótica puede sustituir eficazmente a la laparoscopia en prostatectomías mínimamente invasivas. En quirófanos que disponen de sistemas robóticos, en general se prefiere la cirugía robótica sobre la laparoscópica debido a las ventajas ya mencionadas. Sin embargo, algunos cirujanos aún optan por la cirugía abierta debido a que cuentan con más experiencia en esta práctica.

Otros factores que inciden en la selección de pacientes como candidatos para la prostatectomía robótica son similares a las de la prostatectomía abierta. Si el paciente ya ha recibido radioterapia, la cirugía ulterior puede ser más difícil debido a que la radiación daña el tejido circundante y puede cambiar la anatomía de la zona que rodea la próstata. Del mismo modo, es posible que los pacientes tratados con radiación o cirugía por enfermedad colorrectal anterior no sean buenos candidatos para la prostatectomía mínimamente invasiva, debido a la cicatrización y los cambios anatómicos.

No obstante, existen ciertos indicios de que la cirugía robótica es ventajosa en la prostatectomía después de la radioterapia. El Dr. Davis tiene una hipótesis: “La fuerza de las tijeras robóticas permite manipular el tejido irradiado al menos igualmente, si no mejor, que las tijeras de uso manual o la disección sin corte. Aún así, el cirujano deberá contar con mucha experiencia en el manejo de tejido irradiado”.

Los pacientes que no hayan sido previamente tratados con radiación deben tener en cuenta los diversos riesgos relacionados con el control intestinal, la función eréctil y otros factores de calidad de vida asociados a la radioterapia, en comparación con la alternativa quirúrgica. Asimismo, deben tenerse en cuenta otros problemas de salud. Por ejemplo, el Dr. Davis dijo: “Algunos pacientes también presentan un agrandamiento benigno de la próstata, por lo que pueden optar por la cirugía para eliminar el elemento obstructivo”.

Direcciones para el futuro

Los quirófanos robóticos tienen un alto costo, al igual que los materiales desechables asociados con este tipo de cirugía, por lo que este gasto limita la adopción de la tecnología a centros de gran tamaño o con gran volumen de pacientes. Se desconoce si el costo de los procedimientos robóticos se reducirá en un futuro próximo. El Dr. Davis dijo: “Los instrumentos robóticos tienen una utilidad fija de diez usos antes de ser reemplazados, lo cual resulta oneroso. Sin embargo, muchos de los instrumentos básicos, como los portaagujas, podrían utilizarse sin riesgos muchas veces más”. Aunque actualmente hay un solo fabricante de instrumentos aprobados para su utilización en pacientes, el sistema permite el uso de nuevos instrumentos desarrollados por otras compañías que mejoran el sellado de vasos, la succión o la colocación de grapas.

La tecnología robótica continúa avanzando. Los robots de tercera generación tienen una configuración mejorada de las cámaras de alta resolución y hacen posible que dos cirujanos trabajen desde sus propias consolas en un mismo paciente. Otro desarrollo interesante es la fusión en la consola de la ecografía con las imágenes por fluorescencia. Así, el cirujano puede ver al mismo tiempo el campo quirúrgico y las imágenes, lo cual podría permitir una identificación más precisa de los diferentes tipos de tejidos.

Otra funcionalidad atractiva del quirófano robótico es su utilidad para capacitar a nuevos cirujanos de una manera similar a los pilotos que utilizan un simulador de vuelo. El robot de tercera generación incorpora un simulador quirúrgico de realidad virtual que permite a los aprendices practicar habilidades y situaciones. El software también los califica en cuanto a tiempo y precisión.

Además, con un quirófano robótico es posible implementar la telemedicina. De hecho, se han otorgado subvenciones para desarrollar programas de telemedicina en los que la cirugía robótica tendrá un papel importante. El Dr. Davis dijo que, en intervenciones robóticas difíciles, la telemedicina podría permitir a cirujanos del campus principal de MD Anderson colaborar con otros cirujanos en centros de atención regionales o en otras instituciones, lo que significaría una mejor calidad de cuidado para más pacientes.

Para obtener mayor información, comuníquese con el Dr. John Davis a 713-792-3250.

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