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Extraído de OncoLog, abril 2012, Vol. 57, Nro. 4

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La biología, más que el momento elegido para la quimioterapia, impulsa la recidiva locorregional en las pacientes que se someten a la terapia conservadora del seno

Por Joe Munch

Foto: Las mamografías
Las mamografías realizadas antes (arriba) y después de la quimioterapia prequirúrgica muestran una reducción en el tamaño del tumor. Posteriormente, el tumor se extrajo mediante tumorectomía con amplios márgenes quirúrgicos. Reproducido con permiso de Kuerer’s Breast Surgical Oncology, © 2010 McGraw-Hill.

El tratamiento del cáncer de mama, al igual que el de muchos tipos de cáncer, suele requerir un poco de todo: cirugía, radioterapia y terapia sistémica con antineoplásicos u otros fármacos.

En las pacientes con cáncer de mama incipiente, la terapia conservadora del seno (mastectomía segmentaria [tumorectomía] con radiación de toda la mama) se ofrece siempre que sea factible para preservar la mayor cantidad posible de tejido mamario. Durante décadas, la quimioterapia prequirúrgica se ha administrado en determinadas pacientes para reducir los tumores a un tamaño que facilite la terapia conservadora del seno; sin embargo, hasta hace poco, ningún estudio importante había comparado los resultados a largo plazo de las pacientes que hubieran recibido quimioterapia antes de la terapia conservadora del seno con los de aquellas que hubieran recibido quimioterapia después de la misma cirugía.

Un nuevo estudio del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas ha comprobado que el momento elegido para la quimioterapia no afecta el riesgo de recidiva locorregional en las pacientes con cáncer de mama sometidas a una cirugía conservadora y que, en realidad, ese riesgo se ve impulsado por la biología subyacente del tumor. Los hallazgos subrayan la importancia de adoptar un enfoque multidisciplinario para tratar el cáncer de mama.

Momento más oportuno para la quimioterapia


El estudio, que incluyó a casi 3,000 mujeres que se sometieron a la terapia conservadora del seno en el MD Anderson entre 1987 y 2005, comparó las tasas de recidiva locorregional de las pacientes que recibieron cirugía en primer lugar con las de aquellas que primero recibieron quimioterapia. No se incluyó en el estudio a las pacientes con cáncer inflamatorio de mama, para quienes el tratamiento habitual es la quimioterapia prequirúrgica.

“Comprobamos que, si agrupábamos a las pacientes por el estadio de su enfermedad al momento en que se presentaban, no importaba si primero se procedía a realizar la cirugía o a administrar la quimioterapia; obtuvimos tasas similares de control locorregional, lo que sugiere que la terapia conservadora del seno después de la quimioterapia prequirúrgica es una opción viable en pacientes cuidadosamente seleccionadas“, dijo la Dra. Elizabeth Mittendorf, profesora adjunta del Departamento de Oncología Quirúrgica en el MD Anderson y la primera autora del informe del estudio.

Los hallazgos del estudio confirmaron lo que hace mucho han sospechado quienes están familiarizados con la administración de quimioterapia antes de la cirugía conservadora del seno en pacientes adecuadamente seleccionadas.

“No estoy seguro de que los resultados del estudio modifiquen nuestra práctica, pero sí pienso que nos permitirán confirmar que debemos continuar considerando este enfoque como seguro y eficaz”, dijo el Dr. Thomas Buchholz, profesor y jefe de la División de Oncología Radiológica. “Con una cuidadosa coordinación multidisciplinaria y criterios de selección adecuados, el uso de la quimioterapia seguida de tumorectomía y radiación ofrece excelentes resultados y puede dar lugar a que las pacientes con tumores primarios más grandes eviten la mastectomía”.

El enfoque del MD Anderson

“En el MD Anderson, durante mucho tiempo nuestro enfoque ha sido que si alguien necesita quimioterapia, consideramos administrarla primero, antes de la cirugía. Por ejemplo, las pacientes con tumores mayores de 5 cm y aquellas con enfermedad en los ganglios linfáticos son susceptibles de beneficiarse recibiendo primero la quimioterapia”, dijo la Dra. Mittendorf.

“Los médicos del MD Anderson se sienten muy cómodos al administrar la quimioterapia en la fase prequirúrgica, pero algunos cirujanos no se sienten tan satisfechos con la práctica como nosotros”, dijo. “Les preocupa que administrar la quimioterapia en primer término pueda interferir en el tratamiento quirúrgico apropiado”.

Por ejemplo, hay ciertas dudas sobre practicar la cirugía conservadora de seno después de la quimioterapia. Esto se debe a la inquietud de que la quimioterapia pueda complicar la evaluación de la integridad de la cirugía. Por lo general, los tumores que responden a la quimioterapia se reducen de manera concéntrica, pero se mantienen intactos o bien se “desintegran” en varios tumores más pequeños. Cuando un tumor se desintegra, es posible que después de la cirugía subsistan nidos del tumor que continúan creciendo y forman metástasis, una posibilidad que plantea la cuestión de cuánto volumen de la mama hay que extraer para asegurar la resección completa del tumor.

Para abordar este problema en el MD Anderson, los tumores de las pacientes son evaluados con mamografía y ecografía, tanto antes como después de administrar la quimioterapia prequirúrgica. Estas imágenes sirven de guía para la cirugía. El objetivo de la cirugía es lograr al menos un margen de 2 mm de tejido normal. Las pacientes con una enfermedad localizada que responde bien a la quimioterapia prequirúrgica—aquellas en quienes se puede realizar una tumorectomía con márgenes negativos—son excelentes candidatas para la terapia conservadora del seno, mientras que las pacientes en quienes no se puede practicar la tumorectomía con márgenes negativos son candidatas para la mastectomía.

“Un aspecto importante de nuestro enfoque es que no extirpamos rutinariamente el volumen previo a la quimioterapia”, dijo la Dra. Mittendorf. “Más bien, resecamos todo tumor residual o calcificaciones que se hayan identificado en los estudios de imágenes realizados luego de haber completado la quimioterapia prequirúrgica”.

Evaluar los beneficios

Si la quimioterapia complementaria y prequirúrgica resultan en tasas de recidiva locorregional similares, ¿cómo debe orientarse la selección entre ellas?

Ofrecer la cirugía primero tiene sus ventajas: facilita la evaluación patológica detallada del tumor y, en las pacientes que demuestran ansiedad por la posibilidad de que subsista un tumor en su cuerpo mientras reciben 6 meses de quimioterapia, la cirugía inmediata ofrece cierta tranquilidad.

Sin embargo, administrar quimioterapia primero brinda varios beneficios. De acuerdo con la Dra. Ana González-Angulo, profesora asociada del Departamento de Oncología Médica Mamaria, el principal beneficio es que la quimioterapia prequirúrgica aumenta el porcentaje de pacientes que son elegibles para la terapia conservadora del seno.

Dado que la quimioterapia suele reducir el tumor, las mujeres con tumores de mama localmente avanzados y no extirpables pueden llegar a ser candidatas a la mastectomía, y aquellas con tumores tan grandes que requieren una mastectomía pueden llegar a ser candidatas para la terapia conservadora del seno.

Otra ventaja es que la quimioterapia prequirúrgica permite a los oncólogos comprobar in vivo si el tratamiento está funcionando. Cuando la quimioterapia se administra después de la cirugía, no hay manera de evaluar la respuesta del tumor; solo se confirma que la terapia no funcionó si el cáncer recurre.

“Utilizar la quimioterapia primero permite comprobar que se están administrando los antineoplásicos adecuados. Obviamente, si primero se extirpa el tumor, es imposible hacer esa comprobación“, dijo el Dr. Buchholz. “También puede reducir la probabilidad de que deban extraerse muchos ganglios linfáticos axilares”.

“La quimioterapia prequirúrgica es algo así como una prueba biológica del tumor. Puedo verificar si el tumor está respondiendo a diferentes antineoplásicos“, dijo la Dra. Mittendorf. “Recientemente, el tumor de una paciente de hecho creció cuando iniciamos la terapia con paclitaxel, por lo cual inmediatamente cambiamos su tratamiento a FAC [fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida] y el tumor se redujo. Si hubiéramos practicado la cirugía en primer lugar, le hubiéramos aplicado las 12 sesiones habituales de paclitaxel, ya que no hubiéramos sabido que este fármaco no era eficaz en su caso, seguidas del tratamiento con FAC”.

Administrar la quimioterapia primero también permite a los oncólogos prepararse—y preparar a las pacientes—para los posibles problemas del tratamiento más adelante.

“Sabemos que las pacientes que no tienen una enfermedad residual—que tienen una respuesta completa—al finalizar la quimioterapia prequirúrgica tienden a lograr un excelente pronóstico al momento de la cirugía”, dijo la Dra. González-Angulo. “Por el contrario, las pacientes con gran magnitud de enfermedad residual después de la quimioterapia prequirúrgica probablemente tendrán una recaída en pocos años”.

Factores de impulso biológicos

El estudio de quimioterapia prequirúrgica del MD Anderson también verificó que varios factores biológicos—como el estadio de la enfermedad al momento de presentarse la paciente, el grado tumoral, la condición de receptores estrogénicos (RE) y la presencia de invasión linfovascular o enfermedad multifocal—predicen la recidiva locorregional.

“A partir de estos datos, llegamos a la conclusión de que, en ciertas pacientes, el hecho de que el cáncer recurra o no es influido más por la biología del tumor y menos por el momento elegido para la quimioterapia”, dijo la Dra. Mittendorf. “De hecho, la biología del tumor es lo que impulsa el riesgo de recidiva, el riesgo de enfermedad a distancia y probablemente el riesgo de muerte”.

El Dr. Buchholz agregó: “Considero que en toda disciplina—cirugía, oncología médica, oncología radiológica—ahora se reconoce que cuando decimos cáncer de mama estamos combinando una serie de diferentes clases de enfermedades que no varían simplemente en cuanto su grado, sino también a su biología intrínseca”.

Muchas de estas subcategorías biológicas se caracterizan por la presencia o ausencia de RE o del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Ambas proteínas afectan la respuesta de la enfermedad de una paciente a las terapias sistémicas y la radiación. Por ejemplo, los tumores sin RE tienden a ser muy receptivos a la quimioterapia, pero no responden a la terapia hormonal, mientras que los tumores con RE tienden a ser menos receptivos a la quimioterapia, pero responden muy bien a la terapia hormonal.

La condición de receptores progesterónicos (RP) también es un factor de influencia. Los cánceres de mama triple negativos (sin RE, sin RP y sin HER2) constituyen del 10% al 20% de los cánceres de mama, y cerca del 40% de las pacientes con este tipo de cáncer experimentan una recidiva dentro de los 3 años posteriores a la cirugía. Identificar tempranamente a esas pacientes puede ayudar a los médicos a reclutarlas para ensayos clínicos.

“Queremos obtener más información acerca de los diferentes subtipos de cáncer de mama, saber cuáles son las características que los hacen resistentes a la quimioterapia”, dijo la Dra. González-Angulo. “Hoy, lo que puedo ofrecer a una paciente es participar en un ensayo clínico. En el futuro, espero poder ofrecerle participar en un ensayo clínico del tratamiento con más probabilidad de eficacia contra su tumor”.

El estudio no cubrió el tiempo durante el cual el trastuzumab—el anticuerpo monoclonal dirigido contra el HER2 que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. en 2005—fue ampliamente utilizado en la terapia prequirúrgica. Desde su presentación, el trastuzumab ha mejorado en gran medida los resultados entre las pacientes con cáncer de mama con HER2. Por ejemplo, las pacientes con enfermedad con HER2 que recibieron solo una antraciclina o taxano antes de la cirugía tuvieron una tasa de respuesta patológica completa de aproximadamente un 23%. La incorporación de trastuzumab ha aumentado esta tasa de respuesta a más del 50%.

“El HER2 indican un alto riesgo de recidiva locorregional. Al mejorar los medicamentos que utilizamos y obtener respuestas más completas, logramos tasas más bajas de recidiva locorregional”, dijo la Dra. González-Angulo.

Trabajo en equipo

“El éxito de administrar quimioterapia seguida de una terapia conservadora del seno exige dos cosas: la primera, seleccionar con cuidado a las pacientes, y la segunda, trabajar en equipo“, dijo el Dr. Buchholz. Si se deja de lado uno de estos factores, el médico puede fallarle a la paciente.

“Los cánceres de mama deben ser tratados de forma multidisciplinaria y es preciso hablar con otros colegas antes de tomar decisiones de tratamiento”, dijo la Dra. González-Angulo. “Nunca tomamos decisiones de manera aislada. Nadie dice ‘Soy cirujano, así que primero voy a operarla‘ o ‘Soy oncólogo médico y antes le administraré quimioterapia, porque a eso me dedico’”.

La Dra. Mittendorf coincide con la opinión de la Dra. González-Angulo. “En lugar de observar a una mujer con cáncer de mama y decirle ‘Puedo operarla, así que la espero mañana en la sala de operaciones’, consideramos la quimioterapia prequirúrgica como una oportunidad para interrogar aún más la biología del cáncer”.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dra. Elizabeth Mittendorf a 713-792-2362, Dra. Ana González-Angulo a 713-563-0767, o Dr. Thomas Buchholz a 713-563-2335.

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