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La
biología, más que el momento elegido para la quimioterapia, impulsa la
recidiva locorregional en las pacientes que se someten a la terapia
conservadora del seno
Por Joe Munch
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| Las mamografías realizadas antes (arriba) y después de la quimioterapia prequirúrgica muestran una reducción en el tamaño del tumor. Posteriormente, el tumor se extrajo mediante tumorectomía con amplios márgenes quirúrgicos. Reproducido con permiso de Kuerer’s Breast Surgical Oncology, © 2010 McGraw-Hill. |
El
tratamiento del cáncer de mama, al igual que el de muchos tipos de
cáncer, suele requerir un poco de todo: cirugía, radioterapia y terapia
sistémica con antineoplásicos u otros fármacos.
En las pacientes con cáncer de mama incipiente, la terapia conservadora
del seno (mastectomía segmentaria [tumorectomía] con radiación de toda
la mama) se ofrece siempre que sea factible para preservar la mayor
cantidad posible de tejido mamario. Durante décadas, la quimioterapia
prequirúrgica se ha administrado en determinadas pacientes para reducir
los tumores a un tamaño que facilite la terapia conservadora del seno;
sin embargo, hasta hace poco, ningún estudio importante había comparado
los resultados a largo plazo de las pacientes que hubieran recibido
quimioterapia antes de la terapia conservadora del seno con los de
aquellas que hubieran recibido quimioterapia después de la misma
cirugía.
Un nuevo estudio del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas ha comprobado que el momento elegido para la quimioterapia no
afecta el riesgo de recidiva locorregional en las pacientes con cáncer
de mama sometidas a una cirugía conservadora y que, en realidad, ese
riesgo se ve impulsado por la biología subyacente del tumor. Los
hallazgos subrayan la importancia de adoptar un enfoque
multidisciplinario para tratar el cáncer de mama.
Momento más oportuno para la quimioterapia
El estudio, que incluyó a casi 3,000 mujeres que se sometieron a la
terapia conservadora del seno en el MD Anderson entre 1987 y 2005,
comparó las tasas de recidiva locorregional de las pacientes que
recibieron cirugía en primer lugar con las de aquellas que primero
recibieron quimioterapia. No se incluyó en el estudio a las pacientes
con cáncer inflamatorio de mama, para quienes el tratamiento habitual
es la quimioterapia prequirúrgica.
“Comprobamos que, si agrupábamos a las pacientes por el estadio de su
enfermedad al momento en que se presentaban, no importaba si primero se
procedía a realizar la cirugía o a administrar la quimioterapia;
obtuvimos tasas similares de control locorregional, lo que sugiere que
la terapia conservadora del seno después de la quimioterapia
prequirúrgica es una opción viable en pacientes cuidadosamente
seleccionadas“, dijo la Dra. Elizabeth Mittendorf, profesora adjunta
del Departamento de Oncología Quirúrgica en el MD Anderson y la primera
autora del informe del estudio.
Los hallazgos del estudio confirmaron lo que hace mucho han sospechado
quienes están familiarizados con la administración de quimioterapia
antes de la cirugía conservadora del seno en pacientes adecuadamente
seleccionadas.
“No estoy seguro de que los resultados del estudio modifiquen nuestra
práctica, pero sí pienso que nos permitirán confirmar que debemos
continuar considerando este enfoque como seguro y eficaz”, dijo el Dr.
Thomas Buchholz, profesor y jefe de la División de Oncología
Radiológica. “Con una cuidadosa coordinación multidisciplinaria y
criterios de selección adecuados, el uso de la quimioterapia seguida de
tumorectomía y radiación ofrece excelentes resultados y puede dar lugar
a que las pacientes con tumores primarios más grandes eviten la
mastectomía”.
El enfoque del MD Anderson
“En el MD Anderson, durante mucho tiempo nuestro enfoque ha sido que si
alguien necesita quimioterapia, consideramos administrarla primero,
antes de la cirugía. Por ejemplo, las pacientes con tumores mayores de
5 cm y aquellas con enfermedad en los ganglios linfáticos son
susceptibles de beneficiarse recibiendo primero la quimioterapia”, dijo
la Dra. Mittendorf.
“Los médicos del MD Anderson se sienten muy cómodos al administrar la
quimioterapia en la fase prequirúrgica, pero algunos cirujanos no se
sienten tan satisfechos con la práctica como nosotros”, dijo. “Les
preocupa que administrar la quimioterapia en primer término pueda
interferir en el tratamiento quirúrgico apropiado”.
Por ejemplo, hay ciertas dudas sobre practicar la cirugía conservadora
de seno después de la quimioterapia. Esto se debe a la inquietud de que
la quimioterapia pueda complicar la evaluación de la integridad de la
cirugía. Por lo general, los tumores que responden a la quimioterapia
se reducen de manera concéntrica, pero se mantienen intactos o bien se
“desintegran” en varios tumores más pequeños. Cuando un tumor se
desintegra, es posible que después de la cirugía subsistan nidos del
tumor que continúan creciendo y forman metástasis, una posibilidad que
plantea la cuestión de cuánto volumen de la mama hay que extraer para
asegurar la resección completa del tumor.
Para abordar este problema en el MD Anderson, los tumores de las
pacientes son evaluados con mamografía y ecografía, tanto antes como
después de administrar la quimioterapia prequirúrgica. Estas imágenes
sirven de guía para la cirugía. El objetivo de la cirugía es lograr al
menos un margen de 2 mm de tejido normal. Las pacientes con una
enfermedad localizada que responde bien a la quimioterapia
prequirúrgica—aquellas en quienes se puede realizar una tumorectomía
con márgenes negativos—son excelentes candidatas para la terapia
conservadora del seno, mientras que las pacientes en quienes no se
puede practicar la tumorectomía con márgenes negativos son candidatas
para la mastectomía.
“Un aspecto importante de nuestro enfoque es que no extirpamos
rutinariamente el volumen previo a la quimioterapia”, dijo la Dra.
Mittendorf. “Más bien, resecamos todo tumor residual o calcificaciones
que se hayan identificado en los estudios de imágenes realizados luego
de haber completado la quimioterapia prequirúrgica”.
Evaluar los beneficios
Si la quimioterapia complementaria y prequirúrgica resultan en tasas de
recidiva locorregional similares, ¿cómo debe orientarse la selección
entre ellas?
Ofrecer la cirugía primero tiene sus ventajas: facilita la evaluación
patológica detallada del tumor y, en las pacientes que demuestran
ansiedad por la posibilidad de que subsista un tumor en su cuerpo
mientras reciben 6 meses de quimioterapia, la cirugía inmediata ofrece
cierta tranquilidad.
Sin embargo, administrar quimioterapia primero brinda varios
beneficios. De acuerdo con la Dra. Ana González-Angulo, profesora
asociada del Departamento de Oncología Médica Mamaria, el principal
beneficio es que la quimioterapia prequirúrgica aumenta el porcentaje
de pacientes que son elegibles para la terapia conservadora del seno.
Dado que la quimioterapia suele reducir el tumor, las mujeres con
tumores de mama localmente avanzados y no extirpables pueden llegar a
ser candidatas a la mastectomía, y aquellas con tumores tan grandes que
requieren una mastectomía pueden llegar a ser candidatas para la
terapia conservadora del seno.
Otra ventaja es que la quimioterapia prequirúrgica permite a los
oncólogos comprobar in vivo si el tratamiento está funcionando. Cuando
la quimioterapia se administra después de la cirugía, no hay manera de
evaluar la respuesta del tumor; solo se confirma que la terapia no
funcionó si el cáncer recurre.
“Utilizar la quimioterapia primero permite comprobar que se están
administrando los antineoplásicos adecuados. Obviamente, si primero se
extirpa el tumor, es imposible hacer esa comprobación“, dijo el Dr.
Buchholz. “También puede reducir la probabilidad de que deban extraerse
muchos ganglios linfáticos axilares”.
“La quimioterapia prequirúrgica es algo así como una prueba biológica
del tumor. Puedo verificar si el tumor está respondiendo a diferentes
antineoplásicos“, dijo la Dra. Mittendorf. “Recientemente, el tumor de
una paciente de hecho creció cuando iniciamos la terapia con
paclitaxel, por lo cual inmediatamente cambiamos su tratamiento a FAC
[fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida] y el tumor se redujo.
Si hubiéramos practicado la cirugía en primer lugar, le hubiéramos
aplicado las 12 sesiones habituales de paclitaxel, ya que no hubiéramos
sabido que este fármaco no era eficaz en su caso, seguidas del
tratamiento con FAC”.
Administrar la quimioterapia primero también permite a los oncólogos
prepararse—y preparar a las pacientes—para los posibles problemas del
tratamiento más adelante.
“Sabemos que las pacientes que no tienen una enfermedad residual—que
tienen una respuesta completa—al finalizar la quimioterapia
prequirúrgica tienden a lograr un excelente pronóstico al momento de la
cirugía”, dijo la Dra. González-Angulo. “Por el contrario, las
pacientes con gran magnitud de enfermedad residual después de la
quimioterapia prequirúrgica probablemente tendrán una recaída en pocos
años”.
Factores de impulso biológicos
El estudio de quimioterapia prequirúrgica del MD Anderson también
verificó que varios factores biológicos—como el estadio de la
enfermedad al momento de presentarse la paciente, el grado tumoral, la
condición de receptores estrogénicos (RE) y la presencia de invasión
linfovascular o enfermedad multifocal—predicen la recidiva
locorregional.
“A partir de estos datos, llegamos a la conclusión de que, en ciertas
pacientes, el hecho de que el cáncer recurra o no es influido más por
la biología del tumor y menos por el momento elegido para la
quimioterapia”, dijo la Dra. Mittendorf. “De hecho, la biología del
tumor es lo que impulsa el riesgo de recidiva, el riesgo de enfermedad
a distancia y probablemente el riesgo de muerte”.
El Dr. Buchholz agregó: “Considero que en toda disciplina—cirugía,
oncología médica, oncología radiológica—ahora se reconoce que cuando
decimos cáncer de mama estamos combinando una serie de diferentes
clases de enfermedades que no varían simplemente en cuanto su grado,
sino también a su biología intrínseca”.
Muchas de estas subcategorías biológicas se caracterizan por la
presencia o ausencia de RE o del receptor 2 del factor de crecimiento
epidérmico humano (HER2). Ambas proteínas afectan la respuesta de la
enfermedad de una paciente a las terapias sistémicas y la radiación.
Por ejemplo, los tumores sin RE tienden a ser muy receptivos a la
quimioterapia, pero no responden a la terapia hormonal, mientras que
los tumores con RE tienden a ser menos receptivos a la quimioterapia,
pero responden muy bien a la terapia hormonal.
La condición de receptores progesterónicos (RP) también es un factor de
influencia. Los cánceres de mama triple negativos (sin RE, sin RP y sin
HER2) constituyen del 10% al 20% de los cánceres de mama, y cerca del
40% de las pacientes con este tipo de cáncer experimentan una recidiva
dentro de los 3 años posteriores a la cirugía. Identificar
tempranamente a esas pacientes puede ayudar a los médicos a reclutarlas
para ensayos clínicos.
“Queremos obtener más información acerca de los diferentes subtipos de
cáncer de mama, saber cuáles son las características que los hacen
resistentes a la quimioterapia”, dijo la Dra. González-Angulo. “Hoy, lo
que puedo ofrecer a una paciente es participar en un ensayo clínico. En
el futuro, espero poder ofrecerle participar en un ensayo clínico del
tratamiento con más probabilidad de eficacia contra su tumor”.
El estudio no cubrió el tiempo durante el cual el trastuzumab—el
anticuerpo monoclonal dirigido contra el HER2 que fue aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. en 2005—fue
ampliamente utilizado en la terapia prequirúrgica. Desde su
presentación, el trastuzumab ha mejorado en gran medida los resultados
entre las pacientes con cáncer de mama con HER2. Por ejemplo, las
pacientes con enfermedad con HER2 que recibieron solo una antraciclina
o taxano antes de la cirugía tuvieron una tasa de respuesta patológica
completa de aproximadamente un 23%. La incorporación de trastuzumab ha
aumentado esta tasa de respuesta a más del 50%.
“El HER2 indican un alto riesgo de recidiva locorregional. Al mejorar
los medicamentos que utilizamos y obtener respuestas más completas,
logramos tasas más bajas de recidiva locorregional”, dijo la Dra.
González-Angulo.
Trabajo en equipo
“El éxito de administrar quimioterapia seguida de una terapia
conservadora del seno exige dos cosas: la primera, seleccionar con
cuidado a las pacientes, y la segunda, trabajar en equipo“, dijo el Dr.
Buchholz. Si se deja de lado uno de estos factores, el médico puede
fallarle a la paciente.
“Los cánceres de mama deben ser tratados de forma multidisciplinaria y
es preciso hablar con otros colegas antes de tomar decisiones de
tratamiento”, dijo la Dra. González-Angulo. “Nunca tomamos decisiones
de manera aislada. Nadie dice ‘Soy cirujano, así que primero voy a
operarla‘ o ‘Soy oncólogo médico y antes le administraré quimioterapia,
porque a eso me dedico’”.
La Dra. Mittendorf coincide con la opinión de la Dra. González-Angulo.
“En lugar de observar a una mujer con cáncer de mama y decirle ‘Puedo
operarla, así que la espero mañana en la sala de operaciones’,
consideramos la quimioterapia prequirúrgica como una oportunidad para
interrogar aún más la biología del cáncer”.
Para obtener mayor información, comuníquese
con la Dra. Elizabeth Mittendorf a 713-792-2362,
Dra. Ana González-Angulo a 713-563-0767, o
Dr. Thomas Buchholz a 713-563-2335.
Otros artículos en el número de abril 2012 de OncoLog:
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