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Extraído de OncoLog, junio 2012, Vol. 57, Nro. 6

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La separación de componentes mínimamente invasiva reduce las complicaciones en la cicatrización de heridas luego de la cirugía abdominal

Por Sarah Bronson

Grafico: La separación de componentes mínimamente invasiva
En la separación de componentes mínimamente invasiva con malla bioprostética incrustada, los túneles subcutáneos permiten el acceso a la aponeurosis del oblicuo externo. Utilizado con autorización del Atlas de la reconstrucción de pared abdominal, Michael J. Rosen (ed.), página 175, Copyright Elsevier Inc. 2012.
La separación de componentes, un gran avance en la reconstrucción de la pared abdominal, puede prevenir la recurrencia de hernias en muchos pacientes.

Recientemente, un cirujano del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas desarrolló un enfoque mínimamente invasivo para la separación de componentes que reduce las complicaciones y potencialmente mejora los resultados funcionales.

La separación de componentes fue introducida en 1990 para reconstruir la pared abdominal al reparar hernias ventrales u otras cirugías que requieren resección a lo largo de la línea media del complejo del músculo recto abdominal. La separación de componentes abierta tradicional permite al cirujano cerrar defectos musculofasciales sin tensión excesiva y sin un colgajo de transposición distante. Sin embargo, la cantidad de espacio muerto creado y la necesidad de seccionar los vasos sanguíneos que irrigan la grasa y piel que los recubren durante el procedimiento abierto puede provocar seromas, infecciones y complicaciones en la cicatrización de heridas.

En respuesta a estas complicaciones, el Dr. Charles E. Butler, profesor del Departamento de Cirugía Plástica, desarrolló la separación de componentes mínimamente invasiva con malla bioprostética incrustada (MICSIB), una nueva técnica que preserva los vasos perforantes del recto abdominal y mantiene la conexión entre la grasa subcutánea y la vaina del recto anterior.

“La operación mínimamente invasiva fue diseñada para ser más predecible y confiable, y para obtener mejores resultados con menos tasas de complicaciones que la separación de componentes abierta. Esto puede ayudar a los pacientes con cáncer a comenzar antes la quimioterapia o la radioterapia postoperatoria”, dijo el Dr. Butler.

Defectos de la pared abdominal en pacientes con cáncer


Cuando se manifiestan simultáneamente el cáncer y los defectos de la pared abdominal, como las hernias, pueden ser difíciles de manejar debido a que los tratamientos para una condición pueden exacerbar la otra. Por ejemplo, complicaciones tales como una herida sin cicatrizar que persiste o una infección que se desarrolla después de la reparación de una hernia, pueden retrasar la quimioterapia o la radioterapia. Por el contrario, es menos probable que los cirujanos reparen una hernia inmediatamente si antes deben administrarse tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, que agotan la capacidad del cuerpo para resistir y recuperarse de una cirugía de hernia.
Grafico: La malla bioprostética
En muchos pacientes sometidos a la separación de componentes mínimamente invasiva con malla bioprostética incrustada es posible realizar un cierre fascial primario completo utilizando la malla bioprostética como refuerzo subyacente. Utilizado con autorización del Atlas de la reconstrucción de pared abdominal, Michael J. Rosen (ed.), página 181, Copyright Elsevier Inc. 2012.
La quimioterapia, la radioterapia y el cáncer son factores de riesgo para las hernias. Además, los tratamientos oncológicos aumentan el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas y de aparición de hernias después de la cirugía abdominal. Al disminuir la probabilidad de complicaciones en la cicatrización de heridas, la técnica MICSIB puede reducir la interferencia de una intervención con otra.

Los pacientes con cáncer tienen un alto índice de hernias ventrales, y un mayor riesgo de recurrencia de hernias y complicaciones con la herida después de la reparación. Muchos de los pacientes del Dr. Butler tienen hernias ventrales que otros cirujanos no tuvieron en cuenta para la reparación electiva debido a su gravedad, el alto riesgo de complicaciones asociadas con la reparación de hernias, la comorbilidad de los pacientes o la necesidad de reconstrucciones extremadamente complejas, que a veces requieren el uso de un colgajo de tejido para cerrar la herida. La técnica MICSIB puede mejorar los resultados de estos pacientes, y permitirles recibir un tratamiento oncológico óptimo. Asimismo, se la utiliza para la reconstrucción inmediata de la pared abdominal luego de una resección de tumor.

Separación de componentes abierta

La separación de componentes reduce la tensión muscular que puede acompañar el cierre del músculo recto abdominal, apartándolo de la capa superior entre las tres capas de músculos oblicuos ubicados a su izquierda y a su derecha .

El cirujano crea colgajos de piel a cada lado de la línea semilunar, que está justo al lado del músculo recto abdominal. A continuación, libera la aponeurosis del oblicuo externo desde el margen costal hasta cerca del pubis. Esta liberación y posterior separación de oblicuos internos y externos permite al cirujano avanzar el complejo del recto hacia la línea media y así reducir el tamaño del defecto. Si el defecto es lo suficientemente estrecho, el cirujano puede realizar un cierre primario musculofascial reforzado con una incrustación de malla sintética o bioprostética; en los grandes defectos, la malla se utiliza como puente entre los bordes musculofasciales.

En la separación de componentes abierta tradicional, el cirujano accede a los músculos oblicuos y a la aponeurosis del oblicuo externo elevando los colgajos de piel sobre todo el músculo recto abdominal; de este modo, se separa la grasa subcutánea de la vaina del recto anterior y se realiza la disección de los vasos perforantes miocutáneos del recto abdominal, que son el principal suministro de sangre de la piel y la grasa subcutánea. Sin embargo, elevar los colgajos de piel deja un espacio subcutáneo muerto que puede provocar seromas e infecciones. Además, el flujo sanguíneo reducido causado por el corte de los vasos perforantes inhibe la cicatrización de heridas. Por lo tanto, la separación de componentes abierta conlleva un riesgo de complicaciones postoperatorias que pueden prolongar la recuperación e interferir con el manejo de otras condiciones.

El procedimiento mínimamente invasivo

La separación de los componentes abierta retira completamente el músculo recto abdominal de la piel que lo recubre. Por el contrario, la técnica MICSIB utiliza túneles estrechos para acceder a la aponeurosis del oblicuo externo, de modo que daña pocos o ningún vaso perforante del recto abdominal. Cuantos más vasos se conserven, tanto más rápidamente sanarán las heridas y de una manera más completa. El uso de túneles también limita el debilitamiento de los colgajos de piel que se produce con la separación de la vaina del recto anterior y la grasa subcutánea, que de otro modo desvascularizaría la grasa de la piel que lo recubre y dejaría un espacio muerto.

Para acceder a los sitios de incisión de la aponeurosis, el cirujano crea un túnel de 3 a 4 cm de ancho entre el tejido subcutáneo y la vaina del recto fascial anterior para conectar la línea media y la línea semilunar. Al retraer la piel alrededor de este pequeño túnel, el cirujano puede acceder y visualizar un área extensa sin ayuda de un laparoscopio. Luego, el cirujano hace una incisión de 1.5 cm en la aponeurosis del oblicuo externo, justo al lado de la línea semilunar; inserta un mango de aspiración (sin succión) a través de la incisión hasta el plano avascular entre las aponeurosis oblicuas internas y externas (laterales al complejo del recto); y pasa el mango por las zonas inferior y superior para separar por planos las aponeurosis y los músculos. A continuación, el cirujano utiliza una disección roma y electrocauterización para crear túneles subcutáneos verticales estrechos sobre la línea prevista, a lo largo de la cual se liberará la aponeurosis del oblicuo externo.

Foto: La separación de componentes abierta tradicional

ARRIBA Durante la separación de componentes abierta tradicional, los vasos perforantes del recto abdominal son seccionados y se crea un gran espacio muerto subcutáneo elevando los colgajos de piel de la vaina del recto anterior.

ABAJO En la separación de componentes mínimamente invasiva con malla bioprostética incrustada, se conservan los vasos perforantes miocutáneos.

Foto: La separación de componentes mínimamente invasiva con malla bioprostética incrustada

En este punto, la aponeurosis del oblicuo externo no está conectada con la aponeurosis del oblicuo inferior ni con el tejido subcutáneo, y puede cortarse sin dañar los tejidos subyacentes o que la recubren. Se utilizan tijeras para realizar una incisión en la aponeurosis del oblicuo externo inferiormente hacia el pubis; y se utilizan tijeras y electrocauterización para hacer una incisión en la aponeurosis superior sobre el margen costal, donde hay mayor interdigitación entre la aponeurosis y el músculo subyacente. El cirujano realiza una incisión en la aponeurosis del oblicuo externo a lo largo de la línea semilunar, y coloca el mango de aspiración contra el complejo del recto, entre las aponeurosis interna y externa del oblicuo, para guiar la disección y evitar incisiones accidentales del complejo. A continuación se repite el procedimiento del otro lado de la línea media. Todo este trabajo se realiza a través de los túneles de acceso lateral, utilizando una lámpara y buena retracción. No se requieren incisiones adicionales y no se utilizan equipos de endoscopia, lo que hace que la técnica MICSIB sea un procedimiento eficaz, rápido, seguro y económico.

Resultados de la separación de componentes abierta y la técnica MICSIB


La preservación de la vascularización y la reducción de espacio muerto han demostrado mejorar la cicatrización de heridas. En un reciente estudio retrospectivo, el Dr. Butler y sus colegas compararon los resultados de las reparaciones complejas de hernias ventrales con la separación de componentes abierta en 50 pacientes y la técnica MICSIB en 57 pacientes. Una cantidad considerablemente mayor de pacientes que habían sido sometidos a la separación de componentes abierta sufrieron complicaciones en la cicatrización de heridas y dehiscencia de la piel en comparación con aquellos operados con la técnica MICSIB. El Dr. Butler señaló que, en comparación con el grupo de pacientes de separación de componentes abierta, los pacientes de MICSIB tenían defectos significativamente mayores y requirieron una mayor cantidad de malla para la reparación, lo que indica un posible sesgo de selección hacia los pacientes con hernias más graves. Sin embargo, en los resultados medidos, el grupo de MICSIB obtuvo resultados similares o mejores que el grupo de separación de componentes abierta.

“Ver a pacientes oncológicos con enfermedades más complejas debido a las hernias me incitó a desarrollar una tecnología para resolver los casos complicados y graves que atendemos en MD Anderson”, dijo el Dr. Butler. “Esta técnica actualmente se utiliza para reparar hernias ventrales dificultosas, independientemente de que los pacientes tengan cáncer”.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Butler CE, Campbell K. Minimally invasive component separation with inlay bioprosthetic mesh (MICSIB) for complex abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg 2011;128: 698-709.

Ghali S, Turza KC, Baumann DP, Butler CE. Minimally invasive component separation results in fewer wound-healing complications than open component separation for large ventral hernia repairs. J Am Coll Surg 2012 Apr 20. [Epub ahead of print] PMID: 22521439.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dr. Charles E. Butler a 713-794-1247.

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