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Extraído de OncoLog, julio 2012, Vol. 57, Nro. 7

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Los médicos geriátricos cumplen una función cada vez más importante en el tratamiento del cáncer

Por Kathryn L. Hale

Foto: Martha Anne Burrows y Dra. Holly Holmes
Martha Anne Burrows, quien sobrevivió al cáncer de ovario y al cáncer de mama y ahora está siendo tratada por un tumor cercano a su columna vertebral, visita a la Dra. Holly Holmes para una evaluación geriátrica.

En el pasado, gran parte de los pacientes de edad avanzada no sobrevivían mucho tiempo a un diagnóstico de cáncer. Incluso los pacientes mayores suficientemente saludables como para someterse al tratamiento estándar contra el cáncer solían tener una esperanza de vida más corta que las personas más jóvenes con el mismo cáncer.

Sin embargo, a medida que mejoran los tratamientos oncológicos, muchos pacientes de edad avanzada optan por terapias más agresivas y sobreviven al cáncer en números sin precedentes. Para satisfacer las necesidades especiales de estos pacientes, algunos médicos han comenzado a centrar su práctica en ofrecer cuidado primario a pacientes mayores antes, durante y después del tratamiento oncológico.

La geriatría y el cáncer

La Dra. Holly Holmes, profesora adjunta en el Departamento de Medicina Interna General del Centro para el Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas, es una de las pocas geriatras que ejerce su práctica en importantes centros oncológicos del país y tiene mucho trabajo. Cerca de 7,000 nuevos pacientes de 70 años o más se presentan en el MD Anderson cada año.

Para que los pacientes mayores puedan recibir los tratamientos más eficaces posibles, los geriatras oncológicos se centran en las condiciones médicas típicamente asociadas con el envejecimiento, como enfermedades crónicas y demencia, y en los problemas de salud relacionados, como trastornos motores, polifarmacia, déficit nutricional y síndromes geriátricos. “Síndromes geriátricos” es un término utilizado para describir las condiciones clínicas que afectan a los pacientes de edad avanzada y que no se encuadran en categorías de enfermedades discretas, como fragilidad, caídas, debilidad, pérdida de memoria, confusión y problemas de movilidad.

“Los síndromes geriátricos no desaparecen porque una persona tenga cáncer”, dijo la Dra. Holmes. “Atiendo a pacientes que enfrentan un tratamiento oncológico, y trato de neutralizar o controlar las otras condiciones para que puedan sobrellevar mejor el tratamiento”.

La Dra. Holmes y sus colegas de otras instituciones trabajan para llenar un vacío en el conocimiento de cómo el cáncer y su tratamiento afectan a las personas mayores, tanto a corto como a largo plazo. A tal fin, participan en el Grupo de Investigación sobre el Cáncer y el Envejecimiento, que diseña y lleva a cabo ensayos centrados en los problemas clínicos que son más comunes en pacientes mayores con cáncer que en pacientes más jóvenes. La Dra. Holmes explicó la necesidad que motiva estos ensayos: “Antes, las personas mayores estaban subrepresentadas en los ensayos clínicos que establecían las normas para el tratamiento oncológico. Por lo tanto, no tenemos mucha información sistemática de cómo responderán a la terapia oncológica”.

¿A qué edad se es “mayor”?

La Dra. Holmes ha estado colaborando en un estudio piloto diseñado para predecir cómo los pacientes mayores con neoplasias hematológicas tolerarán y se recuperarán de un trasplante alogénico de células madre. Al principio, se resistía a participar en el proyecto porque, a los efectos del trasplante de células madre, las personas “mayores” se definen como aquellas de 60 años en adelante. En la geriatría moderna, las personas no se consideran mayores hasta los 80 o 90 años. Dado que las personas en este rango de edades no son candidatas a trasplantes de células madre, la Dra. Holmes en un principio no veía cómo este estudio podía relacionarse con su práctica. Sin embargo, conoció a un paciente que le hizo cambiar de opinión: un hombre de 55 años de edad que, en las semanas posteriores a su trasplante de células madre, había desarrollado múltiples síndromes geriátricos como fragilidad, caídas frecuentes, dificultad para caminar, pérdida de peso y debilidad. Antes de su trasplante, había sido fuerte y robusto a excepción del cáncer, pero pronto se convirtió en un paciente “geriátrico”. Esto encendió el interés de la Dra. Holmes en desarrollar una manera de predecir quiénes, entre los pacientes mayores, lograrían buenos resultados después de un trasplante y quiénes no.

El estudio está investigando si una evaluación geriátrica integral—un panel definido de parámetros que incluye la edad fisiológica del paciente, las condiciones médicas comórbidas, medicamentos, capacidades funcionales, competencia en las actividades de la vida diaria, adecuación de la nutrición, estado de desempeño físico, habilidades mentales y cognitivas, y apoyo social—puede utilizarse para predecir las condiciones en que un paciente estará durante y después del trasplante.

“Estamos observando a las personas que desarrollan lo que podríamos llamar un síndrome de fragilidad tras el trasplante: fatiga excesiva, cansancio, debilidad y pérdida de peso”, dijo la Dra. Holmes. “Comparamos medidas objetivas, como fuerza de agarre, velocidad de la marcha, pérdida de peso, y autoinformes sobre los niveles de actividad física y energía. Todo eso, junto con las evaluaciones pretrasplante de referencia, se emplea para encontrar indicios en cuanto a qué parámetros podríamos utilizar eventualmente para tomar decisiones informadas sobre los riesgos y beneficios de un trasplante en una persona determinada”.

Mejorar la evaluación del paciente

Para la evaluación geriátrica en el tratamiento oncológico, no hay una norma; la mayoría de los oncólogos continúan basándose en las simples escalas de estado funcional que se han utilizado desde hace años: la escala del Grupo Oncológico Cooperativo del Este y la escala de Karnofsky. Ambas son útiles para evaluar el estado del paciente, pero el objetivo del Grupo de Investigación sobre el Cáncer y el Envejecimiento es desarrollar herramientas de evaluación que ofrezcan a los médicos clínicos un valor más predictivo mientras permanezcan fáciles de usar. “Como geriatras que trabajamos con pacientes mayores con cáncer”, dijo la Dra. Holmes, “parte de nuestra tarea es proveer a los oncólogos la información que necesitan para mejorar su valoración previa al tratamiento y su selección de la terapia para cada paciente”.

Foto: Dra. Holly Holmes y Martha Anne Burrows
La Dra. Holly Holmes hace una demostración de las pruebas de equilibrio y fuerza de agarre para la paciente Martha Anne Burrows.

La Red Nacional Integral de Cáncer (NCCN) de los Estados Unidos ha publicado pautas sobre oncología para adultos mayores, y la Dra. Holmes fue miembro del panel que desarrolló las recomendaciones de la evaluación geriátrica integral para esas pautas.

Para el estudio de trasplante de células madre, la Dra. Holmes modeló su evaluación geriátrica integral en otra evaluación probada en un reciente estudio prospectivo multicéntrico del grado en que una evaluación de este tipo predice la toxicidad de la quimioterapia en adultos mayores. Los resultados de ese estudio, que fueron publicados en el Journal of Clinical Oncology en 2011, indicaron que entre los adultos mayores de 65 años que recibieron quimioterapia por un tumor sólido, el riesgo de toxicidad grave o muerte fue más alto en personas de más de 72 años. El riesgo también demostró ser alto en personas que tenían cáncer gastrointestinal o genitourinario y en quienes habían recibido múltiples fármacos quimioterapéuticos a dosis estándar. Los pacientes que al comienzo del estudio tenían valores de hemoglobina o aclaramiento de creatinina bajos, disminución de la agudeza auditiva, una caída en los últimos 6 meses, capacidad limitada para caminar una cuadra, necesidad de asistencia para tomar medicamentos o menos actividades sociales también tenían un riesgo elevado de toxicidad grave o muerte.

La Dra. Holmes reconoció que no es realista esperar que los oncólogos incorporen una evaluación geriátrica integral a su valoración previa al tratamiento, debido al tiempo necesario para hacerlo. “En sus pautas más recientes para el tratamiento oncológico en adultos mayores”, dijo, “la NCCN recomienda que el oncólogo realice una valoración más breve que, no obstante, se ocupe de las áreas importantes de resiliencia en pacientes mayores: agudeza sensorial, habilidades físicas, nutrición, continencia urinaria, estado mental, actividades de la vida diaria, entorno familiar y apoyo social”.

A menudo, las respuestas del paciente a estas simples apreciaciones determinan si es necesario consultar a la Dra. Holmes. Incluso una sola pregunta puede indicar claramente la probable presencia de algunas condiciones médicas comórbidas y síndromes geriátricos. “Puede ser difícil obtener una respuesta significativa a partir de una pregunta general, pero si hay alguna señal de alerta, el paciente puede ser examinado con más detalle o ser referido a un geriatra”, dijo.

La Dra. Holmes puede ser llamada cuando a un oncólogo le preocupa la capacidad de un paciente mayor para sobrellevar un tratamiento. Si la necesidad lo indica, puede profundizar la evaluación y sondear la gravedad y la causa subyacente de las condiciones reveladas por la valoración inicial. A tal fin, observa el estado físico y mental: “Debido al efecto potencial de la quimioterapia en la cognición, todos los pacientes mayores con cáncer deben ser examinados para comprobar si hay déficits cognitivos. Utilizo pruebas simples para medir sus funciones físicas: la prueba de ‘levantarse de una silla’, la fuerza de agarre y la velocidad de la marcha. La velocidad de la marcha constituye una prueba magnífica, porque revela varias funciones diferentes a la vez: aptitud cardíaca y respiratoria, fuerza muscular, movilidad articular, riesgo de caídas y equilibrio. Con solo observar cómo camina una persona es posible capturar todo tipo de datos cualitativos”. También evalúa los medicamentos y suplementos que el paciente toma, lo cual procura determinar si hay efectos secundarios e interacciones que puedan perjudicar su desempeño.

La Dra. Holmes a veces es consultada para ofrecer su opinión sobre la conveniencia de administrar a un paciente la terapia estándar o a una terapia alternativa. La NCCN recomienda que los oncólogos aborden estas decisiones clínicas en función de la esperanza de vida. Según explicó la Dra. Holmes, este enfoque implica tener en cuenta la probabilidad de un paciente de morir por cáncer durante el resto de su vida (es decir, cuánto tiempo viviría si no tuviera cáncer) y la probabilidad de que el cáncer degrade su calidad de vida.

Evaluación individual

Los datos preliminares del ensayo de trasplante de células madre sugieren que la evaluación geriátrica integral más rigurosa no es mucho mejor que las escalas de desempeño tradicionales para predecir qué pacientes desarrollarán síndromes geriátricos postrasplante. La Dra. Holmes opina que parte de esto se debe a que los oncólogos ya entienden los efectos de las condiciones médicas comórbidas y las habilidades físicas sobre la respuesta de un paciente al tratamiento, y los han incorporado a su valoración previa.

Dijo la Dra. Holmes: “En los pacientes que reciben un trasplante alogénico, una terapia muy agresiva, las características del propio cáncer y los eventos del período peritrasplante—infecciones, enfermedad del injerto contra el anfitrión, el número de hospitalizaciones y las complicaciones y los medicamentos necesarios para tratarlas—parecen ser más significativos que todos los factores de referencia para predecir los síndromes geriátricos”.

Si bien todavía no está claro si la evaluación geriátrica integral debe incorporarse a todas las valoraciones previas al tratamiento de los pacientes mayores con cáncer, la función de los geriatras oncológicos continúa expandiéndose a medida que los médicos procuran equilibrar los tratamientos eficaces con la calidad de vida de sus pacientes. “El tratamiento del cáncer no es un molde único para todos los pacientes mayores, como tampoco lo es para los pacientes más jóvenes”, dijo la Dra. Holmes. “Tenemos que examinar a cada persona y a cada cáncer de manera individual, y decidir qué información es pertinente para tomar decisiones clínicas en cada caso”.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Hurria A, Togawa K, Mohile SG, et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011;29:3457–3465.

Hurria A, Browner IS, Cohen HJ, et al. Senior adult oncology. J Natl Comprehensive Cancer Netw 2012;10:162–209.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dra. Holly Holmes a 713-563-4485.

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