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Extraído de OncoLog, julio 2012, Vol. 57, Nro. 7

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Grafico: Brújula

Cáncer cervical en etapa incipiente

Por Sunni Hosemann

Introducción


Este análisis aborda los carcinomas de células escamosas y los adenocarcinomas del cuello uterino en etapa incipiente. Si bien en el cuello uterino pueden aparecer otros tipos histológicos de cáncer cervical, incluidos los carcinomas de células claras y de células cristalinas, carcinomas neuroendócrinos y otros como sarcomas, melanomas o linfomas, estos son infrecuentes y pueden requerir de diferentes enfoques de tratamiento y consideraciones; por lo tanto, no están incluidos aquí.

Varias opciones de tratamiento han demostrado producir resultados oncológicos equivalentes en pacientes cuyos cánceres cervicales son descubiertos en etapas incipientes. Sin embargo, los efectos de los tratamientos en sí no son equivalentes entre las pacientes individuales, y se necesitan análisis y discusión considerables para ayudarles a determinar su mejor opción de cuidado.

Tradicionalmente, las opciones de tratamiento para cánceres cervicales en etapa incipiente han incluido cirugía y radioterapia. En ambas modalidades, los avances en la tecnología y las técnicas han dado lugar a opciones de tratamiento menos agresivas destinadas a reducir la morbilidad del tratamiento y las complicaciones a largo plazo, al tiempo de lograr resultados oncológicos equivalentes a los obtenidos con los procedimientos más agresivos.

Grafico: Diagrama de flujo de tratamiento para cáncer cervical en etapa incipiente

Opciones de tratamiento primarias

Cirugía

Todas las opciones de tratamiento para las pacientes que tienen cánceres cervicales en estadio IA1 son quirúrgicas. La decisión de utilizar un procedimiento específico depende de varios factores clave. El tratamiento convencional es una histerectomía extrafascial (simple), la cual consiste en extirpar solo el cuello uterino y el útero. Si ya se realizó una biopsia en cono con márgenes negativos, la observación también es una opción aceptable, sobre todo si la paciente desea preservar su fertilidad o no es una buena candidata para la cirugía debido a comorbilidades médicas. Para ciertas pacientes con cáncer en estadio IA1 y factores de pronóstico de alto riesgo, puede realizarse una histerectomía radical o una traquelectomía radical, como se describe a continuación.

La histerectomía radical, en la cual se extirpan el útero, el cuello uterino, el parametrio, la cúpula vaginal y los ganglios linfáticos pélvicos, es el tratamiento convencional para las pacientes con cáncer en estadio IA2 o IB1. En las pacientes que desean preservar la fertilidad, es posible realizar una traquelectomía radical. Con este procedimiento se extirpan el cuello uterino, el parametrio, la cúpula vaginal y los ganglios linfáticos pélvicos, pero el fondo del útero se conserva. La traquelectomía radical es una operación más compleja que la histerectomía radical, y el mayor riesgo solo se justifica en las mujeres que desean preservar su capacidad de tener hijos. Por su complejidad, el mejor profesional para realizar la traquelectomía radical es un oncólogo ginecológico que atienda un alto volumen de casos.

De acuerdo con la Dra. Kathleen Schmeler, profesora adjunta del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva del Centro para el Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas , las candidatas para la traquelectomía son las pacientes que tienen tumores con diámetro inferior a 2 cm, histologías tumorales que no son de alto riesgo, sin evidencia de metástasis en ganglios linfáticos o a distancia. “Los resultados oncológicos de la traquelectomía radical son similares a los de la histerectomía radical”, dijo la Dra. Schmeler, “y alrededor del 80% de las mujeres que se someten a la traquelectomía radical y luego procuran lograr un embarazo, tienen éxito”. Sin embargo, en comparación con los embarazos en la población general, los embarazos posteriores a la traquelectomía conllevan un mayor riesgo de aborto espontáneo (en particular durante el segundo trimestre) y parto prematuro.

La histerectomía radical y la traquelectomía radical pueden realizarse como procedimientos abiertos, por vía laparoscópica o por vía robótica. De acuerdo con el Dr. Michael Frumovitz, profesor adjunto del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva, la cirugía abierta para el cáncer cervical es poco común en el MD Anderson. En su opinión, los enfoques robótico y laparoscópico son equivalentes para la histerectomía radical, y el procedimiento generalmente es determinado según la preferencia del cirujano. Para la traquelectomía radical, la cirugía robótica es el único método mínimamente invasivo que se realiza en el MD Anderson.

La mayoría de las cirugías para el cáncer cervical se llevan a cabo utilizando medios mínimamente invasivos. Las excepciones son las pacientes cuyos úteros son demasiado grandes para extraerlos intactos, o cuya reserva respiratoria se vería comprometida por la insuflación abdominal necesaria para el acceso por vía laparoscópica o robótica. Según lo observado por el Dr. Frumovitz, las pacientes con condiciones médicas que aumentan el riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, como la obesidad o la diabetes, son las que probablemente más se benefician de un procedimiento mínimamente invasivo. Es probable que estas pacientes también se vean beneficiadas por los cuidados de apoyo de un centro importante.

Radioterapia

Si bien las pautas del tratamiento convencional continúan incluyendo la radioterapia como opción de tratamiento primario con resultados oncológicos equivalentes a la cirugía, en el MD Anderson la radioterapia primaria no suele considerarse la mejor opción para las pacientes con cáncer cervical en etapa incipiente. La Dra. Anuja Jhingran, profesora en el Departamento de Radioterapia Oncológica, dijo: “Hubo un momento en que la radiación era el tratamiento preferido para muchas pacientes mayores u obesas con cánceres cervicales incipientes, dado que causaba menos morbilidad que la cirugía. Sin embargo, las nuevas técnicas quirúrgicas han cambiado la ecuación”. Con el advenimiento de las cirugías mínimamente invasivas, que se asocian con tiempos de recuperación más cortos que la histerectomía abierta, un número creciente de pacientes con cáncer cervical optan por la cirugía. “Esto es así incluso en las pacientes con comorbilidades —pacientes diabéticas, por ejemplo, en quienes el tratamiento de elección era la radiación debido a los problemas que tenían con la cicatrización de heridas luego de la operación— que ahora se someten a cirugía”, dijo la Dra. Jhingran.

Además, la Dra. Jhingran señaló que la función ovárica se pierde cuando se irradia la pelvis, lo cual elimina la posibilidad de preservar la fertilidad y la producción de hormonas. Los efectos a largo plazo de la privación hormonal, como la osteoporosis y las fracturas de pelvis, son especialmente importantes dado que muchas de las pacientes tratadas por cáncer cervical son jóvenes.

Otras consideraciones de salud a largo plazo se tienen en cuenta en las decisiones de tratamiento. “La pérdida de la función vesical y la función intestinal son preocupaciones en las pacientes que reciben radioterapia y en aquellas que se someten a cirugía para esta enfermedad”, dijo la Dra. Jhingran. “Estas complicaciones solían ser menos frecuentes con la radiación, pero con las nuevas cirugías, este factor también ha cambiado en favor de la cirugía”.

La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección en las pacientes con cáncer cervical localmente avanzado (estadios IB2-IVA), y en aquellas con enfermedad en estadio IA2 o IB1 y condiciones médicas que conllevan un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas.

La radioterapia definitiva para el cáncer cervical incluye radiación de haz externo en toda la pelvis y braquiterapia, que se lleva a cabo implantando semillas radiactivas en el útero o la vagina, y se adapta de acuerdo con el tamaño y la ubicación del tumor. “Se requiere de ambos tratamientos para administrar a la paciente una dosis de radiación suficiente como tratamiento primario”, dijo la Dra. Jhingran. Por lo general, durante la radioterapia se administra semanalmente quimioterapia sensibilizante con cisplatino.

Tratamiento adyuvante

Los cánceres cervicales se estadifican inicialmente de manera clínica y no quirúrgica; por lo tanto, los hallazgos quirúrgicos pueden indicar la necesidad de recibir tratamiento adicional. Las pacientes deben recibir radioterapia adyuvante (y posiblemente quimioterapia concurrente) si se comprueba que tienen ganglios linfáticos positivos a la enfermedad, márgenes quirúrgicos positivos, o compromiso del parametrio. También se las considera para recibir este tratamiento si tienen una combinación de características patológicas de alto riesgo, incluidos tumores mal diferenciados, tumores de gran tamaño, invasión estromal profunda o invasión del espacio linfovascular.

Según la Dra. Jhingran, muchos factores que indicarían la necesidad de administrar radioterapia adyuvante suelen conocerse antes de iniciar el tratamiento. “Gracias a los avances en los estudios de imágenes, en la mayoría de los casos podemos determinar anticipadamente si se necesitará radioterapia”, dijo. “Si es así, se debe administrar como tratamiento definitivo, de manera que la paciente no tenga que someterse también a cirugía. La cirugía podría aumentar las complicaciones a largo plazo, como obstrucción intestinal y linfedema”.

Diagnóstico incidental


El cáncer cervical suele detectarse inicialmente por un examen de Papanicolaou, con colposcopias y biopsias de seguimiento y, en ocasiones, por la investigación de los síntomas. Sin embargo, a veces se descubre de manera incidental por análisis patológico después de una histerectomía simple realizada por razones no relacionadas. En ese caso, para decidir el tratamiento posterior, se emplean criterios similares a los descritos anteriormente para el tratamiento adyuvante basado en hallazgos quirúrgicos: estado patológico de los márgenes quirúrgicos y presencia de factores de riesgo.

Direcciones para el futuro

Para muchos cánceres, la investigación apunta a encontrar formas más efectivas de erradicar la enfermedad y lograr una cura. Para el cáncer cervical, sobre todo en etapa incipiente, ya existen tratamientos establecidos y eficaces. El énfasis de muchos ensayos actuales es lograr los mejores resultados oncológicos con los tratamientos menos invasivos. En el MD Anderson, las iniciativas de este tipo de estudios tienen en cuenta no solo los rigores del tratamiento que la paciente debe sobrellevar para su cáncer, sino también su salud y calidad de vida futuras. A tal fin, la mayoría de los ensayos clínicos en oncología ginecológica tienen un estudio complementario para evaluar y monitorear las cuestiones de calidad de vida.

Calidad de vida

Según la Dra. Schmeler, todas las pacientes con cáncer cervical inscritas en los ensayos de cirugía robótica, que evalúan los resultados oncológicos y quirúrgicos, se inscriben simultáneamente en un estudio realizado por la Dra. Pamela Soliman, profesora adjunta del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva, para supervisar los resultados sobre calidad de vida. Del mismo modo, las pacientes en ensayos prospectivos de traquelectomía radical serán objeto de seguimiento para las cuestiones de calidad de vida, junto con los resultados oncológicos y de fertilidad. “Nosotros realizamos estos procedimientos para conservar la fertilidad, por lo cual es razonable tratar de establecer si las mujeres realmente procuran quedar embarazadas y, en ese caso, si tienen éxito”, dijo el Dr. Frumovitz. Estos ensayos podrían ayudar a establecer el valor de la traquelectomía radical e identificar qué pacientes se verían más probablemente beneficiadas por el procedimiento.

Acerca del cáncer cervical

Según la Organización Mundial de la Salud, el cuello uterino es el segundo sitio de cáncer más común a nivel mundial. Cada año se diagnostican más de 500,000 nuevos casos de cáncer cervical, y se le atribuyen cerca de 250,000 muertes. Alrededor del 80% de los casos de cáncer cervical ocurren en países de bajos ingresos.

En los Estados Unidos, donde este tipo de cáncer alguna vez fue uno de los más mortales, las tasas de mortalidad han disminuido en un 70% desde el advenimiento de la detección mediante la prueba de Papanicolaou en 1955 y su posterior uso generalizado. Las mujeres que no se hacen exámenes de detección regularmente tienen un mayor riesgo de desarrollar y morir de cáncer cervical invasivo que aquellas que sí lo hacen.

Casi todos los casos de cáncer cervical están relacionados con la infección del virus del papiloma humano (VPH). De acuerdo con el Dr. Michael Frumovitz, profesor asociado del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva, esto es de particular importancia debido a que las mujeres comienzan a ser sexualmente activas a edades tempranas. “Creemos que los cánceres cervicales relacionados con el VPH tardan unos 10 años en desarrollarse”, dijo, “y estamos viendo casos de mujeres jóvenes, de entre 20 y 30 años, que tienen cáncer cervical invasivo”. El Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda comenzar el examen de detección con la prueba de Papanicolaou a partir de los 21 años.

Cerca del 80% de los cánceres cervicales son carcinomas de células escamosas y, de los restantes, la mayoría son adenocarcinomas. Actualmente, las recomendaciones de tratamiento son las mismas para ambos tipos. Recientemente, a pesar de la disminución de la incidencia general del cáncer cervical invasivo y los carcinomas de células escamosas, la incidencia del adenocarcinoma parece ir en aumento, sobre todo en las mujeres jóvenes. Una razón posible de esto son las mejoras en las técnicas de detección. Los adenocarcinomas tienden a desarrollarse en la parte superior del cuello uterino o dentro del útero, pasando la zona de transformación donde aparecen los cánceres de células escamosas, y es por eso que es más difícil tomar muestras; los nuevos métodos de recolección para la prueba de detección de Papanicolaou posiblemente puedan detectar los adenocarcinomas en etapas más incipientes.

Las Dras. Schmeler y Jhingran también están llevando a cabo un estudio de las secuelas a largo plazo de la radioterapia definitiva para el cáncer cervical. Son de particular interés los cambios de densidad ósea y las fracturas de la pelvis.

¿Es posible contar con una cirugía aún menos agresiva?

A pesar de que se han logrado avances en la cirugía mínimamente invasiva, los investigadores han comenzado a explorar si podrían utilizarse abordajes quirúrgicos incluso menos agresivos en pacientes con cáncer cervical en etapa incipiente. La extirpación del parametrio, que forma parte tanto de la histerectomía radical como de la traquelectomía radical, es la causa de muchas de las secuelas indeseables de estos procedimientos, como los problemas de vejiga, intestinales y sexuales. El parametrio contiene fibras nerviosas autonómicas que son vitales para estas funciones.

“Puede haber pacientes en quienes la extirpación del parametrio no sea necesaria”, dijo la Dra. Schmeler, citando un estudio reciente llevado a cabo por el Dr. Frumovitz. El estudio no encontró compromiso del parametrio en las muestras patológicas de pacientes que tenían características patológicas favorables; específicamente, pacientes con ganglios linfáticos negativos, sin invasión del espacio no linfovascular, y con tumores con diámetro de 2 cm o menos. “En función de estas observaciones, es razonable investigar si la conización o una histerectomía simple con disección de ganglios linfáticos sería un tratamiento adecuado para este grupo de pacientes”, dijo la Dra. Schmeler. Para averiguarlo, un ensayo multicéntrico prospectivo se encuentra actualmente en curso. Para las pacientes cuyos tumores son más grandes o tienen características patológicas menos favorables y requieren una histerectomía radical, el Dr. Pedro Ramírez, profesor y director de Investigación y Educación sobre Cirugía Mínimamente Invasiva en el Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva, está llevando a cabo un estudio prospectivo que compara los resultados quirúrgicos, oncológicos y de calidad de vida de la cirugía mínimamente invasiva y la cirugía abierta.

¿Es suficiente la estadificación clínica?


Un reciente estudio del MD Anderson comparó los hallazgos quirúrgicos con los hallazgos de tomografías por emisión de positrones (PET) previas al tratamiento, y comprobó que el 24% de las pacientes con cánceres cervicales localmente avanzados tenían enfermedad en los ganglios linfáticos para-aórticos que no había sido detectada en imágenes preoperatorias. “Esto indica que el análisis de la tomografía PET puede no ser suficiente; tal vez nos lleve a realizar una estadificación menor y, en consecuencia, a no tratar ciertos cánceres cervicales de la manera correspondiente”, dijo el Dr. Frumovitz. Un nuevo ensayo utilizará un abordaje extraperitoneal laparoscópico para examinar los ganglios para-aórticos en las pacientes en quienes se sospecha este compromiso.

¿Es suficiente administrar quimioterapia concurrente?

El tratamiento convencional para las pacientes con ganglios linfáticos positivos después de una histerectomía es la quimioterapia concurrente con radioterapia pélvica o de campo extendido. Sin embargo, la incidencia de metástasis distante entre las pacientes con más de un ganglio positivo es del 15% al 20%. Para solucionar este problema, un ensayo internacional está evaluando la incorporación de cuatro ciclos de quimioterapia después de la finalización de la radioterapia en este grupo de pacientes.

PROFESORES UNIVERSITARIOS COLABORADORES, MD ANDERSON CANCER CENTER DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

Foto: Dr. Michael Frumovitz

Michael Frumovitz, M.D., M.P.H.
Profesor asociado, Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva

Foto: Dra. Anuja Jhingran

Anuja Jhingran, M.D.
Profesora, Oncología Radiológica

Foto: Dra. Kathleen M. Schmeler Kathleen M. Schmeler, M.D.
Profesora adjunta, Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva

Referencias

American Cancer Society. Cervical Cancer.
Frumovitz M, Sun CC, Schmeler KM, et al. Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens for women with early-stage cervical cancer. Obstet Gynecol 2009;114:93–99.
National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in Oncology, Cervical Cancer, V1.2012 [sólo suscritores].
Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol 2011; 120:321–325.
World Health Organization. Sexual and Reproductive Health, Cancer of the Cervix.

Para obtener mayor información, consulte a su médico, visite www.mdanderson.org, o llame a askMDAnderson al 877-632-6789.

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