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Extraído de OncoLog, agosto 2012, Vol. 57, Nro. 8

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La quimioterapia preoperatoria ofrece mejores resultados para pacientes con cánceres de vejiga poco frecuentes

Por Amelia Scholtz

Gráfico: Gráficos de supervivencia
Supervivencia general (izquierda) y supervivencia específica para la enfermedad desde el momento del diagnóstico de cáncer urotelial de células pequeñas en pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante y cistectomía, y en pacientes tratados con cistectomía inicial. Adaptado de Lynch SP, et al. Eur Urol 2012.

Una combinación de quimioterapia neoadyuvante y cirugía brinda a los pacientes con cáncer urotelial de células pequeñas (SCUC) tiempos de supervivencia mucho más prolongados que la cirugía inicial, anteriormente considerada el tratamiento estandarizado.

Estos tiempos de supervivencia extendidos fueron identificados en un estudio retrospectivo, en el que un equipo de investigadores analizó los expedientes de 172 pacientes que recibieron tratamiento de SCUC en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas entre 1985 y 2010. Los hallazgos fueron sorprendentes. La mediana del tiempo de supervivencia general para los pacientes tratados con cirugía inicial—que aún se considera el tratamiento estandarizado en muchas instituciones fue de solo 18.3 meses. Por el contrario, la mediana del tiempo de supervivencia general para los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía fue de 159.5 meses, es decir, más de 13 años. Las tasas de supervivencia a 5 años específicas para la enfermedad también difirieron notablemente: 20% para pacientes tratados con cirugía inicial y 79% para aquellos que recibieron quimioterapia neoadyuvante y cirugía.

El SCUC representa menos del 1% de los cánceres de vejiga. Los pacientes suelen ser hombres de 60 a 80 años con un historial de fumador o contacto con agentes carcinógenos industriales. En relación con otros tipos de cáncer de vejiga, el SCUC tiene un alto potencial de rápido crecimiento y desarrollo de metástasis microscópicas. Estas características lo han hecho notoriamente difícil de tratar.

La baja frecuencia con que se manifiesta el SCUC ha obstaculizado el progreso de la investigación por parte de los oncólogos. Los estudios de SCUC tienen muestras de pacientes reducidas, y el financiamiento de las investigaciones es bajo en relación con el de los cánceres más comunes. Por este motivo, es importante el hecho de que un estudio retrospectivo a largo plazo haya concluido que los tumores de SCUC son particularmente sensibles a la quimioterapia. “El estudio demostró que la quimioterapia neoadyuvante realmente ofrece una oportunidad para curar a pacientes que, de otra manera, habrían muerto de cáncer”, dijo la Dra. Arlene Siefker-Radtke, autora correspondiente y profesora asociada del Departamento de Oncología Médica Genitourinaria.

Quimioterapia

Otro de los hallazgos notables del estudio fue que la quimioterapia postoperatoria ofrece pocos beneficios adicionales a los pacientes de SCUC sometidos a cirugía inicial. Un motivo de esta discrepancia en los beneficios de la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) y la quimioterapia adyuvante (postoperatoria) es que los pacientes pueden iniciar la quimioterapia mucho antes que la programación y preparación de una cirugía. Mientras aguardan ser operados, los pacientes de SCUC no tratados con quimioterapia pueden experimentar un rápido crecimiento del tumor. En consecuencia, el cirujano encuentra una enfermedad mucho más avanzada que lo inicialmente indicado por la estadificación clínica. Estos pacientes también pueden desarrollar una enfermedad metastásica clínicamente evidente durante el período de recuperación postoperatoria, que puede durar 2 a 3 meses, antes de comenzar la quimioterapia adyuvante. Dadas estas posibilidades, quizás no sorprenda que los pacientes sometidos a cirugía seguida de quimioterapia hayan tenido una mediana del tiempo de supervivencia general de 18.1 meses, que no fue significativamente diferente de la cifra para pacientes sometidos a cirugía únicamente.

Los beneficios de la quimioterapia neoadyuvante más cirugía, en comparación con cirugía únicamente y cirugía seguida de quimioterapia, también son evidentes al considerar la estadificación de la enfermedad. En el 62% de los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante, la enfermedad fue desestadificada durante la cirugía al estadio I o menos, mientras que la desestadificación solo ocurrió en el 9% de los pacientes sometidos a cirugía inicial. Los pacientes con tumores de estadios inferiores en el momento de la cirugía tienen mayor probabilidad de curarse que los pacientes con tumores de estadios superiores.

Foto: Un tumor urotelial de células pequeñas
Izquierda: Antes de la quimioterapia neoadyuvante, la tomografía computada muestra un tumor urotelial de células pequeñas (flecha). Derecha: En el momento de la cistoprostatectomía, el paciente no tenía restos tumorales y la metástasis en los ganglios linfáticos (no mostrada) estaba en remisión completa.

A lo largo de los años, los médicos de MD Anderson fueron perfeccionando sus regímenes de quimioterapia de SCUC para maximizar su eficacia. “En un principio, en la quimioterapia neoadyuvante utilizábamos regímenes de cáncer de vejiga, pero cuando el paciente llegaba a la cirugía, descubríamos que no habíamos logrado una erradicación completa de la neoplasia de células pequeñas”, dijo la Dra. Siefker-Radtke. Esto los llevó a desarrollar un nuevo régimen estandarizado de SCUC que alterna ciclos de fármacos para tumores de células pequeñas, como etopósido y cisplatino, con fármacos para el cáncer de vejiga, como ifosfamida y doxorrubicina.

Además de alternar tipos de drogas, el oncólogo debe variar el número de ciclos de quimioterapia según las necesidades de cada paciente. En la mayoría de los casos, cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante permiten obtener resultados óptimos. En pacientes con cáncer de estadio III o IV, los médicos procuran administrar alrededor de seis ciclos para maximizar la respuesta a la terapia.

Cirugía y radioterapia

La cirugía de SCUC varía menos que la quimioterapia. Para la mayoría de los pacientes, la quimioterapia neoadyuvante va seguida de una cistectomía o una cistoprostatectomía con disección de ganglios linfáticos. En casos donde los estudios imagenológicos preoperatorios muestran compromiso de los ganglios linfáticos, se realiza cirugía únicamente si se ha obtenido una respuesta quimioterapéutica intensa, y generalmente se realiza una disección de ganglios linfáticos más extensa. De los 172 pacientes cuyos casos fueron evaluados en el estudio, 125 presentaron enfermedades resecables quirúrgicamente (estadio clínico no superior a T4aN0M0).

Foto: Dra. Arlene Siefker-Radtke
“El estudio demostró que la quimioterapia neoadyuvante realmente ofrece una oportunidad para curar a pacientes que, de otra manera, habrían muerto de cáncer”.
– Dra. Arlene Siefker-Radtke

Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes de SCUC son buenos candidatos para la combinación de quimioterapia neoadyuvante y cirugía. Aquellos con función renal deficiente, enfermedades cardíacas o enfisema avanzado tal vez no tengan resistencia para tolerar un régimen de quimioterapia agresiva o la cirugía ulterior. Como aspecto positivo, la quimioterapia neoadyuvante puede permitir a los pacientes con una condición deficiente relacionada con el cáncer mejorarla en medida suficiente como para tolerar la cirugía.

Los pacientes que no son candidatos adecuados para la cirugía pueden ser considerados para una combinación de quimioterapia y radiación, lo cual no se considera una primera opción por dos razones. En primer lugar, la radioterapia no parece tener la eficacia a largo plazo de la cirugía. En segundo lugar, la radioterapia puede aumentar el riesgo de recurrencia en pacientes con carcinoma in situ, el cual es particularmente común en vejigas de pacientes con tumores de células pequeñas.

Los resultados de un ensayo clínico de tratamiento de SCUC llevado a cabo en MD Anderson antes del estudio retrospectivo sugieren que la radiación podría tener una función en el tratamiento de las metástasis cerebrales. Con la mayor supervivencia de los pacientes de SCUC, estas metástasis se han vuelto más comunes y afectan a un 50% de los supervivientes que tenían enfermedad de estadio III o IV. En estos casos, los médicos consideran la irradiación craneal profiláctica.

Mirando al futuro

¿Qué nos depara el futuro de la investigación de SCUC? Los matices de la clasificación tumoral pueden proporcionar una dirección para las nuevas investigaciones. Curiosamente, algunos tumores de vejiga que no pueden clasificarse como SCUC parecen comportarse en cierta medida como tumores de células pequeñas, lo que sugiere a los investigadores que el desarrollo del tumor puede estar relacionado con las vías genéticas. La Dra. Siefker-Radtke dijo: “La caracterización molecular de estos tumores poco frecuentes y los diversos genes que ellos expresan pueden ayudarnos a distinguir entre diferentes tipos de cáncer de vejiga de manifestación más convencional”.

La comunicación entre los investigadores y médicos de los diversos centros de tratamiento es especialmente importante en la investigación clínica del SCUC y de otros cánceres infrecuentes, porque las instituciones individuales probablemente solo atiendan unos pocos casos de un cáncer determinado. También es esencial la comunicación entre los miembros de los equipos de tratamiento multidisciplinarios. “Los centros deben desarrollar una estrategia de tratamiento común y mantener la coherencia para que todos traten estos tumores raros de la misma manera”, dijo la Dra. Siefker-Radtke. “Si observáramos que un régimen de tratamiento o un concepto no diera resultado, cambiaríamos a una estrategia diferente. Así fue como desarrollamos nuestro actual régimen de quimioterapia para el SCUC”. Gracias a la comunicación interdisciplinaria e interinstitucional, la quimioterapia neoadyuvante está ganando aceptación en el tratamiento del SCUC.

“Existe una creciente concientización de que la quimioterapia neoadyuvante es beneficiosa para los pacientes de SCUC, y ha sido objeto de importantes reuniones y debates”, dijo la Dra. Siefker-Radtke. “Esta estrategia se está arraigando y es cada vez más aceptada como tratamiento habitual de este cáncer de vejiga poco frecuente”.


Para obtener mayor información, comuníquese con la Dra. Arlene Siefker-Radtke a 713-792-2830.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Lynch SP, Shen Y, Kamat A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in small cell urothelial cancer improves pathologic downstaging and long-term outcomes: results from a retrospective study at the MD Anderson Cancer Center. Eur Urol 2012 Apr 17. [Publicación electrónica previa a la impresión] PMID: 22564397.

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