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La enfermedad hepática concomitante afecta las opciones de tratamiento
Por Sunni Hosemann
Introducción
El carcinoma hepatocelular (HCC) es la malignidad primaria hepática más común.
Este análisis evalúa el HCC circunscrito al hígado, es decir, que no ha
hecho metástasis en sitios distantes. Si bien la estadificación TNM
tradicional permite orientar las decisiones de tratamiento de muchos
tipos de cáncer, no resulta tan útil para orientar el tratamiento del
HCC, ya que no considera la enfermedad hepática que a menudo acompaña
al cáncer del hígado, lo cual es un determinante importante de la
terapia a seguir.
La actual tasa de supervivencia general a 5 años de los pacientes con
cáncer de hígado en etapa muy incipiente sometidos a resección
quirúrgica o trasplante de hígado es del 50% al 70%. Sin embargo, estas
opciones de tratamiento están disponibles para muy pocos pacientes,
pues la mayoría de los cánceres de hígado sólo se descubren cuando
están más avanzados, o bien ocurren en pacientes que no son candidatos
al trasplante de hígado o para quienes no se puede procurar un órgano
compatible. En consecuencia, la tasa de supervivencia general a 5 años
en pacientes con cánceres hepáticos de cualquier etapa es de un 15%.
De acuerdo con el Dr. Ahmed Kaseb, MBBS, profesor asistente del
Departamento de Oncología Médica Gastrointestinal en el MD Anderson
Cancer Center de la Universidad de Texas, es útil considerar que el
cáncer de hígado no es una enfermedad sino un síndrome, del cual el
cáncer en sí es un componente y la enfermedad hepática subyacente es
otro. “Dos pacientes con cáncer de hígado en la misma etapa, pero
diferente estado de salud en el resto del órgano, probablemente
necesiten tratamientos distintos”, dijo. “El tratamiento debe adaptarse
a ambas condiciones”.
Hasta un 90% de los pacientes diagnosticados con HCC tienen cirrosis
subyacente y los factores de riesgo para desarrollar ambas enfermedades
son los mismos: los factores prevalecientes son infección con el virus
de la hepatitis B o C y consumo crónico de alcohol. La enfermedad
hepática causada por la exposición a factores ambientales o por
enfermedades autoinmunes o hereditarias es menos común. La
esteatohepatitis no alcohólica—la infiltración hepática de grasa
asociada con la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes—es un
factor de importancia creciente en el desarrollo de HCC, y suele
afectar a pacientes más jóvenes que la población tradicional de
pacientes con enfermedad hepática, dijo el Dr. Steven Curley, profesor
del Departamento de Oncología Quirúrgica. Los pacientes con más de un
factor de riesgo conocido, tales como la hepatitis viral crónica y el
abuso de alcohol, tienen mayor riesgo de desarrollar HCC.
“Los pacientes con infecciones crónicas de hepatitis B o C están en
riesgo de desarrollar HCC y deben ser monitoreados atentamente”, dijo
el Dr. Curley. “La ecografía por ultrasonido y el control de la
α-fetoproteína sérica son dos métodos económicos de hacerlo”.
El HCC puede presentarse como un único tumor o como lesiones hepáticas
múltiples, a veces difusas. Tiende a diseminarse primero dentro del
hígado y luego a sitios distantes. Si no es tratado, ocurre
insuficiencia hepática seguida de muerte, a menudo en cuestión de
semanas o muy pocos meses.
Opciones de tratamiento
Cirugía: resección o trasplante
De acuerdo con el Dr. Curley, la cirugía—ya sea resección o trasplante
de hígado—es la opción de tratamiento primario preferida. Es
potencialmente curativa en pacientes cuya enfermedad está circunscrita
al hígado y que consiste en un único tumor o en varios tumores pequeños
y bien definidos.
Si el cáncer afecta los ganglios linfáticos o se ha diseminado a sitios
distantes, no es posible operar. “Desafortunadamente, menos del 10% de
nuestros pacientes son candidatos para la cirugía”, dijo el Dr. Curley.
Otra consideración para determinar la idoneidad de cualquier cirugía es
que el paciente pueda tolerar la operación prevista. Un estado
funcional comprometido por el cáncer propiamente dicho o por
comorbilidades derivadas de la cirrosis avanzada, tales como
hipertensión portal o varices esofágicas, a menudo impiden que el
paciente sea operado. Para procedimientos quirúrgicos más
comprometidos, como la resección hepática, algunos pacientes que no
obtendrían resultados satisfactorios en otros ambientes pueden ser
operados con éxito en centros de alto volumen que dispongan de amplios
cuidados de apoyo.
Otras consideraciones son que el tamaño y la ubicación tumorales
permitan resecar completamente el cáncer y que el hígado restante
(futuro remanente hepático) sea adecuado. Los pacientes sin cirrosis
requieren que permanezca al menos el 20% del hígado después de la
resección y aquellos con cirrosis de etapa temprana requieren 40% o
más. Los pacientes con cirrosis avanzada generalmente no son candidatos
para la resección. Si el cáncer puede ser resecado completamente y hay
perspectivas de que el futuro remanente hepático resulte adecuado, la
resección es el tratamiento recomendado.
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De por sí, la resección se traduce en una supervivencia prolongada y,
en ciertos pacientes seleccionados, resulta en cura; no obstante, está
asociada a una alta tasa de recurrencia, presumiblemente debido a
enfermedad oculta.
El trasplante de hígado ofrece la mejor posibilidad de cura para el HCC
porque se dirige al cáncer en sí, así como a la cirrosis subyacente que
muy a menudo es concomitante. Sin embargo, los criterios de
elegibilidad para un trasplante son específicos y los pacientes que los
satisfacen pueden tener una espera prolongada hasta disponer de un
órgano donado.
La elegibilidad para el trasplante está determinada por los criterios
de Milán, propuestos en 1996 por Mazzaferro y su equipo con el
propósito de seleccionar a los pacientes que más se beneficiarían
recibiendo órganos trasplantados. El cumplimiento de estos criterios
requiere que los pacientes tengan tumores únicos de no más de 5 cm de
diámetro, o tres o menos tumores no mayores de 3 cm de diámetro, sin
evidencia de invasión vascular o enfermedad extrahepática
Se está procurando perfeccionar estos criterios para considerar la
cantidad de tiempo que un paciente ha estado esperando un órgano y el
potencial de morir durante la espera. Otras propuestas de ampliar los
criterios, particularmente en cuanto al tamaño del tumor, siguen siendo
controvertidas. Por otra parte, la Red Unida para la Distribución de
Órganos ha informado que en los Estados Unidos son más de 16,000 los
pacientes que aguardan la disponibilidad de un hígado para trasplante.
Terapias dirigidas al hígado
Debido a que la mayoría de los pacientes con HCC no son buenos
candidatos para la resección quirúrgica o el trasplante, las terapias
para HCC dirigidas al hígado se han tornado crecientemente importantes.
Estos procedimientos son llevados a cabo por radiólogos
intervencionistas guiándose por imágenes (tomografía computada,
resonancia magnética o fluoroscopia) e incluyen varias técnicas que
pueden adaptarse para tratar tumores que de otra manera serían
intratables o que serían tratados con una modalidad menos enfocada,
como radiación de haz externo.
Según el Dr. Sanjay Gupta, radiólogo intervencionista y profesor del
Departamento de Radiología de Diagnóstico, las terapias dirigidas al
hígado para tratar el HCC pueden clasificarse en dos grandes
categorías: ablación y embolización. La ablación consiste en utilizar
una aguja para aplicar un producto químico (etanol) o energía térmica
(calor o frío) al tejido tumoral a fin de destruirlo eficazmente. En la
ablación térmica pueden utilizarse radiofrecuencia, láser o fuentes de
energía de microondas. La embolización es la oclusión selectiva de
vasos sanguíneos para evitar que la sangre llegue al tumor.
Las técnicas de embolización aprovechan el singular suministro de
sangre del hígado, dado que la vena portal suministra al órgano el 75%
de su caudal sanguíneo y la arteria hepática el 25% restante. En
general, los tumores de hígado son alimentados por la arteria hepática,
de modo que la embolización de las ramas de este vaso sanguíneo reduce
efectivamente el suministro de sangre al tejido tumoral. Esto se logra
inyectando microesferas en la arteria hepática a través de un catéter.
La embolización blanda sólo utiliza microesferas, pero pueden agregarse
fármacos quimioterapéuticos para administrar una dosis elevada
directamente al tumor, sin los efectos secundarios de una terapia
sistémica. Los fármacos quimioterapéuticos solían inyectarse en forma
de solución a través del catéter, pero recientemente se han
desarrollado perlas con elución de fármaco: microesferas que capturan
el principio activo (más comúnmente doxorrubicina) y lo liberan de
manera controlada y sostenida. Esto prolonga su contacto con las
células cancerosas y conduce a la necrosis tumoral, a la vez que reduce
la posibilidad de daños al tejido hepático. Del mismo modo, por medio
del catéter pueden introducirse microesferas impregnadas con itrio 90
para administrar una dosis de radiación más alta al tejido tumoral, con
una menor exposición del tejido normal que la que se obtendría usando
una fuente de radiación externa.
Según el Dr. Gupta, estas técnicas son adaptadas específicamente a cada
paciente, y a veces se utiliza una combinación de técnicas. En general,
las técnicas de ablación se utilizan para los tumores pequeños (3-5 cm)
o cuando hay pocas lesiones (cinco o menos lesiones de hasta 3 cm).
“Esto resulta más conveniente cuando existe la posibilidad de eliminar
todo el tumor y obtener márgenes libres de la enfermedad”, dijo el Dr.
Gupta. Añadió que los estudios han demostrado que la ablación térmica
es superior a la ablación química con etanol en el tratamiento de
pequeñas lesiones bien definidas. No obstante, si un tumor está cerca
de otro órgano o de un vaso sanguíneo importante que podrían dañarse al
aplicar calor o frío, la ablación química es más segura. La presencia
de un vaso sanguíneo adyacente también puede reducir la temperatura
local, dado que el flujo sanguíneo transporta el calor generado por la
ablación térmica. Esto resulta en una exposición térmica inadecuada de
una parte del tejido tumoral. En tales situaciones, el Dr. Gupta suele
extirpar la mitad del tumor térmicamente, y la otra mitad químicamente.
Para los tumores mayores de 5 cm y para tumores múltiples de más de 4
cm, la probabilidad de erradicar la enfermedad por completo es menor.
En tales casos, el Dr. Gupta prefiere utilizar quimioembolización para
citorreducir los tumores. Para lesiones menos definidas—es decir, más
difusas—una alternativa es la radioembolización.
“Todas estas técnicas pueden utilizarse como tratamientos
independientes o como puentes hacia otros tratamientos”, dijo el Dr.
Gupta. Por ejemplo, en algunos pacientes, los tumores citorreducidos
con ablación térmica o química pueden luego resecarse. En otros, las
técnicas se pueden utilizar para desestadificar la enfermedad y tornar
al paciente elegible para un trasplante. En pacientes a la espera de un
trasplante de hígado, la ablación y la embolización pueden mantener la
enfermedad contenida hasta disponer de un órgano. “El tiempo de espera
de un órgano para trasplante puede ser muy largo, y la progresión
descontrolada de la enfermedad durante ese plazo puede hacer que el
paciente deje de ser elegible y pierda la posibilidad de un tratamiento
potencialmente curativo”, dijo el Dr. Gupta.
“Cabe destacar que, si se realizan correctamente, estos procedimientos
pueden resultar en supervivencia a largo plazo”, dijo el Dr. Curley.
Señaló además que esto es particularmente cierto en pacientes con
pequeños tumores de etapa temprana, situados profundamente en el lóbulo
derecho del hígado.
La embolización de la vena porta es otra estrategia de intervención que
puede emplearse en pacientes que no son candidatos para la resección
quirúrgica porque el futuro remanente hepático sería insuficiente. Este
procedimiento permite bloquear el flujo sanguíneo y causar atrofia en
un lado del hígado, lo que provoca hipertrofia en el lado opuesto. De
este modo se aprovecha la singular capacidad regenerativa del hígado y
se aumenta la cantidad de tejido hepático funcional remanente después
de la resección.
Radioterapia de haz externo
La radioterapia de haz externo es una alternativa para pacientes en
quienes no es posible utilizar terapias dirigidas al hígado debido a su
estado funcional o a sus comorbilidades. Cuando se utiliza radiación de
haz externo, para atacar el tejido tumoral y minimizar la dosis de
radiación al tejido hepático circundante son preferibles las terapias
conformadas tridimensionalmente, estereotácticas o de protones.
Terapia sistémica
Según el Dr. Kaseb, las quimioterapias tradicionales han demostrado ser
ineficaces contra el cáncer de hígado y hasta hace poco sólo se
utilizaban en el cuidado paliativo. En 2007, la disponibilidad de
sorafenib, un inhibidor de multicinasas oral, añadió un tratamiento muy
necesario para el HCC. El sorafenib es una opción para pacientes con
enfermedad avanzada que no es susceptible a otros enfoques o no
responde bien a ellos, tales como pacientes con lesiones infiltrativas
o mal definidas.
En MD Anderson, el sorafenib está siendo administrado a pacientes con
HCC no extirpable en combinación con radioembolización con itrio 90.
Este tratamiento requiere una estrecha colaboración entre médicos
oncólogos y radiólogos intervencionistas. Asimismo, se está llevando a
cabo un ensayo para estudiar la combinación de bevacizumab y erlotinib
en pacientes cuyo HCC ha progresado durante el tratamiento con
sorafenib.
El Dr. Kaseb dijo que las terapias locales y sistémicas son
particularmente importantes para los pacientes cuyas comorbilidades
impiden la cirugía. “El objetivo es prolongar la supervivencia y
mejorar la calidad de vida de estos pacientes”, dijo. “Estas terapias
se centran en el control tumoral y pueden demorar la progresión de la
insuficiencia hepática, una causa de muerte por esta enfermedad más
inminente que las metástasis distantes”.
En el horizonte
La terapia sistémica para el HCC es un área de investigación en curso.
“Actualmente, en MD Anderson estamos estudiando la quimioterapia
neoadyuvante para reducir el tamaño tumoral a fin de lograr los
criterios de resección o trasplante”, dijo el Dr. Kaseb. Esto incluye
terapias más agresivas para pacientes con metástasis únicas resecables
o tratables.
De acuerdo con el Dr. Kaseb, para esta compleja y grave enfermedad
existe una creciente tendencia hacia el tratamiento personalizado. Por
ejemplo, los investigadores esperan identificar biomarcadores que
ayuden a estratificar a los pacientes con HCC para el tratamiento en
función de su reserva hepática funcional.
Debido a que a menudo se produce en el hígado cirrótico y considerando
los numerosos tratamientos posibles, el HCC por lo general requiere la
coordinación de varios especialistas: oncólogos médicos, oncólogos
quirúrgicos y radiooncólogos, hepatólogos, radiólogos de diagnóstico y
radiólogos intervencionistas, así como cirujanos de trasplante. “Se
trata de un complejo de dos enfermedades en una y se recomienda referir
al paciente a un centro multidisciplinario”, dijo el Dr. Kaseb. “Pero
nos complaceremos en responder consultas de médicos de la comunidad
acerca de sus pacientes y los alentamos a que se comuniquen con
nosotros”.
Referencias
Sociedad Americana del Cáncer. Liver Cancer.
El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular cancer in the United States. N Engl J Med 1999;340:745–750.
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the
treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with
cirrhosis. N Engl J Med 1996;334: 693–699.
Red Nacional Integral del Cáncer. Clinical Practice Guidelines in
Oncology, Hepatobiliary Cancers, V2.2012.
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Practice
Algorithms: Hepatocellular Carcinoma, V3.2012.
Red Unida para la Distribución de Órganos.
Organización Mundial de la Salud. Fact Sheet No. 297, Febrero de 2012.
PROFESORES UNIVERSITARIOS COLABORADORES, MD ANDERSON CANCER CENTER DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS |
 |
Steven A. Curley, M.D.
Profesor, Oncología Quirúrgica |
 |
Sanjay Gupta, M.D.
Profesor, Radiología de Diagnóstico |
 |
Ahmed Kaseb, M.B.B.S.
Profesor Adjunto, Oncología Médica Gastrointestinal |
Para obtener mayor información, consulte a su médico, visite www.mdanderson.org, o llame a askMDAnderson al 877-632-6789.
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