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Extraído de OncoLog, febrero 2013, Vol. 58, Nro. 2

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La hepatitis viral crónica en pacientes con cáncer requiere un control personalizado

Por Bryan Tutt

Foto: El Dr. Harrys Torres se reúne con un paciente.
El Dr. Harrys Torres trata pacientes con cáncer y hepatitis C u otras enfermedades infecciosas. También ayudó a establecer la primera clínica del país que se especializa en el tratamiento de la hepatitis C en pacientes con cáncer.
Para muchos pacientes, la hepatitis viral crónica es potencialmente mortal, pero para otros resulta curable o controlable. Sin embargo, en pacientes que tienen hepatitis viral y cáncer, el tratamiento oncológico puede exacerbar la infección viral y llevar a otras complicaciones, tales como insuficiencia hepática e incluso la muerte.

Las infecciones crónicas del virus de la hepatitis B (VHB) o la hepatitis C (VHC) están asociadas con el desarrollo del carcinoma hepatocelular (las infecciones con VHB o VHC representan el 78% de los casos a nivel mundial). Otros tipos de cáncer son tan comunes en pacientes con VHB o VHC como en la población general, una prevalencia que los convierte en un importante problema de salud pública.

De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, de 800,000 a 1.4 millones de estadounidenses están infectados con VHB y de 2.7 a 3.9 millones con VHC. Se estima que la mitad de ellos desconocen estar infectados, pues una persona con infección crónica con cualquiera de estos virus puede tener una carga viral muy baja, un nivel normal de alanina aminotransferasa (ALT) en suero y ausencia de síntomas. La numerosa población con infecciones de VHB o VHC no diagnosticadas y los riesgos que suponen los tratamientos oncológicos para los pacientes así infectados convierten a estos virus en importantes problemas en el tratamiento del cáncer.

Tratamiento del VHC

La alta tasa de infección crónica con VHC y su frecuente coincidencia con el cáncer llevó a los médicos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas a fundar en 2009 una clínica de VHC. Esta fue la primera clínica en los Estados Unidos dedicada específicamente al control de las infecciones con VHC en pacientes con cáncer. Cada año, alrededor de 300 pacientes son atendidos en la clínica; la mayoría tienen tipos de cáncer no relacionados con la infección crónica con VHC.

Dado que en pacientes que también padecen VHC el cáncer suele ser la amenaza más inmediata, típicamente se prioriza el tratamiento oncológico. “El tratamiento del VHC tiene una duración de 6 a 12 meses; la mayoría de nuestros pacientes no quieren retrasar el tratamiento oncológico durante tanto tiempo, o bien el tipo de cáncer que padecen necesita tratarse de inmediato”, dijo el Dr. Harrys A. Torres, director de la clínica de VHC y profesor adjunto en el Departamento de Enfermedades Infecciosas, Control de Infecciones y Salud de Empleados.

El Dr. Torres trabaja con otros oncólogos para determinar los riesgos relacionados con el VHC que pueden derivar de los tratamientos oncológicos a los que deben someterse sus pacientes. Por ejemplo, la inmunosupresión con posterioridad al trasplante de células madres o de médula ósea puede provocar la reactivación del virus (es decir, un marcado aumento en suero de los niveles de ALT y de la carga viral), al igual que el tratamiento con anticuerpos monoclonales tales como el rituximab. De mayor preocupación es la hepatotoxicidad de algunos regímenes de medicamentos oncológicos. La mayoría de los fármacos quimioterapéuticos son procesados en el hígado y representan un riesgo para los pacientes con cirrosis, pero los riesgos relacionados con algunos regímenes de tratamiento no son bien conocidos. En este sentido, el Dr. Torres dijo: “Estamos estudiando qué puede ocurrir con el VHC en pacientes con cáncer y qué regímenes quimioterapéuticos pueden utilizarse con seguridad”.

“Evitamos administrar terapia anti-VHC y quimioterapia de forma concomitante debido a que tanto el interferón como la ribavirina son mielosupresores y provocan anemia, neutropenia y trombocitopenia.”

— Dr. Harrys Torres

Una vez que la amenaza inmediata del cáncer ha sido tratada, el Dr. Torres se concentra en la infección crónica con VHC. El tratamiento habitual para pacientes con VHC de genotipo 1 comprende interferón pegilado alfa-2a o -2b, ribavirina y telaprevir o boceprevir. Estos dos últimos medicamentos no están aprobados para su uso en pacientes con otros genotipos de VHC, que reciben interferón y ribavirina únicamente. Tanto la decisión de que un paciente reciba tratamiento contra el VHC como el momento elegido para dicho tratamiento depende de muchos factores. “Evitamos administrar terapia anti-VHC y quimioterapia de forma concomitante debido a que tanto el interferón como la ribavirina son mielosupresores y provocan anemia, neutropenia y trombocitopenia”, dijo el Dr. Torres. En su lugar, muchos pacientes comienzan el tratamiento contra el VHC después de finalizar la quimioterapia o el trasplante de células madre.

Sin embargo, ese tratamiento no siempre se posterga. “Si a un paciente con VHC y carcinoma hepatocelular se le recomienda un trasplante de hígado, comenzamos el tratamiento contra el VHC mientras el paciente está en la lista de espera para el trasplante, a fin de erradicar el virus antes de que se disponga del órgano a trasplantar; de este modo se impide la infección del hígado nuevo”, dijo el Dr. Torres y agregó que recientemente se aprobó un estudio para esta población de pacientes. “Este será el primer ensayo clínico del tratamiento contra el VHC en nuestra institución”, dijo. En ese estudio, los pacientes con cáncer de hígado de los mayores centros de trasplante de hígado en el Centro Médico de Texas (el Methodist Hospital y el St. Luke’s Episcopal Hospital) serán referidos a la clínica de VHC del MD Anderson para administrarles un tratamiento antiviral antes del trasplante.

Es posible que también se les recomiende iniciar un tratamiento inmediato contra el VHC a pacientes que necesitan quimioterapia con fármacos hepatotóxicos que podrían provocarles insuficiencia hepática, a menos que antes se erradique el virus.

La esperanza de vida de un paciente puede afectar su decisión de recibir un tratamiento anti-VHC. “El motivo para someterse a un tratamiento contra el VHC es, por lo general, prevenir problemas 10 o 20 años más tarde”, dijo el Dr. Torres. “Un paciente con cáncer metastásico y una esperanza de vida de 5 años normalmente no sería un candidato para el tratamiento contra el VHC debido a que las molestias, los eventos adversos y la incomodidad causada por el tratamiento probablemente excedan sus beneficios”.

“Hasta que no tengamos más evidencia, no puedo decir con certeza si los oncólogos deben indicar a todos los pacientes pruebas de detección del VHB y el VHC, pero deben como mínimo indicarse a aquellos con factores de riesgo conocidos.”

— Dra. Jessica Hwang

Las cuestiones relativas a la calidad de vida también pueden afectar las decisiones de los pacientes. “Hablo con mis pacientes y les digo qué efectos secundarios pueden esperar del tratamiento contra el VHC”, dijo el Dr. Torres. Estos incluyen síntomas similares a los de la gripe y depresión. “Algunos pacientes que han recibido quimioterapia y tratamiento contra el VHC me han dicho que este último es peor”.

El Dr. Torres dijo que alrededor del 27% de sus pacientes reciben tratamiento contra el VHC, un porcentaje similar al del tratamiento de pacientes con VHC sin cáncer a nivel nacional. La tasa de curación del VHC entre los pacientes con cáncer es del 30% al 40%, que es menor que la de la población general de pacientes con VHC pero similar a la de otros pacientes inmunocomprometidos. El Dr. Torres dijo que esta tasa puede mejorar, dada la aprobación de telaprevir y boceprevir como fármacos dirigidos hace aproximadamente un año; queda por verse si estos fármacos producirán una mayor tasa de respuesta persistente entre los pacientes inmunocomprometidos con VHC.

El tratamiento del VHB

Tal como es el caso del VHC, los anticuerpos monoclonales y otros tratamientos oncológicos pueden reactivar la infección crónica con VHB. En realidad, la reactivación viral durante el tratamiento oncológico es más probable en pacientes con VHB que en aquellos con VHC. Los criterios de diagnóstico para la reactivación del VHB varían, pero el primer signo es el aumento de la carga viral basal del paciente. A esto le sigue un aumento de ALT en suero.

“El riesgo de una reactivación del VHB durante el tratamiento oncológico fluctúa entre el 14% y el 72%”, dijo la Dra. Marta Davila, profesora del Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. “Si el paciente presenta inmunosupresión, el VHB puede volverse muy activo y multiplicarse rápidamente en el hígado. Una vez que el sistema inmunológico mejora después de concluida la quimioterapia, el sistema inmunológico ataca al virus en el hígado y los pacientes pueden desarrollar una hepatitis fulminante”. La quimioembolización de tumores de hígado o la radiación administrada directamente en este órgano también puede causar la reactivación del VHB.

Sin embargo, a diferencia del tratamiento contra el VHC, por lo general el tratamiento contra el VHB puede administrarse antes y durante el tratamiento oncológico. El objetivo principal del tratamiento contra el VHB es sostener la supresión viral y la Dra. Davila dijo que los medicamentos antivirales orales aprobados para este propósito—lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir y telbivudina—se pueden administrar sin interferir en la quimioterapia o el trasplante de células madre. De estos fármacos, la lamivudina ha sido objeto de más estudios y ha demostrado reducir las tasas de reactivación del VHB en pacientes sometidos a quimioterapia o trasplante de células madre. Dado que el uso de la lamivudina a largo plazo puede provocar resistencia al medicamento, actualmente el entecavir y/o el tenofovir son los fármacos de primera línea para el tratamiento contra el VHB.

Las decisiones sobre la necesidad de un paciente para la terapia antiviral y su duración dependen en gran medida de la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y del anticuerpo para el antígeno de núcleo del VHB (anti-HBc); la carga viral del paciente también es importante. Se administra terapia antiviral a los pacientes que obtienen un resultado positivo para el HBsAg. Para aquellos con una carga viral alta (> 105 copias/mL), la terapia antiviral muy probablemente continúe durante años después de haber finalizado el tratamiento oncológico.

Los pacientes que obtienen un resultado negativo para el HBsAg pero positivo para el anti-HBc deben someterse a pruebas adicionales del anticuerpo para el HBsAg (anti-HBs). Los pacientes con resultados negativos para el anti-HBs probablemente tengan una infección con VHB oculta; por ello, por lo general se les administra terapia antiviral como profilaxis contra la reactivación del virus y continúan recibiéndola durante un máximo de 12 meses después de finalizar la quimioterapia o el trasplante de células madre. Los pacientes que obtienen resultados positivos tanto para el anti-HBc como para el anti-HBs no necesitan profilaxis con fármacos antivirales, pero son vigilados atentamente para detectar la reactivación del virus durante el tratamiento oncológico.

En caso de estar indicada, la terapia antiviral se inicia por lo menos una semana antes de comenzar la quimioterapia o la preparación para el trasplante de células madre. La Dra. Davila prefiere comenzar el tratamiento antiviral varias semanas antes del tratamiento oncológico a fin de reducir la carga viral del paciente en la mayor medida posible; sin embargo, incluso si se inicia después de la quimioterapia, la terapia antiviral puede prevenir la reactivación del VHB.

Durante el tratamiento oncológico, la Dra. Davila monitorea las cargas virales de todos sus pacientes, pues un aumento puede ser una señal de reactivación del VHB. Según sea la situación, puede añadir un segundo fármaco antiviral o monitorear más estrechamente al paciente. “Los medicamentos antivirales reducen enormemente el riesgo de reactivación del VHB, pero no son una garantía absoluta”, dijo.

“Los medicamentos antivirales reducen enormemente el riesgo de reactivación del VHB.”

— Dra. Marta Davila

A veces, en pacientes con cirrosis, el régimen quimioterapéutico se altera a fin de evitar el uso de fármacos hepatotóxicos o bien para reducir sus dosis. “Tratamos de identificar a los pacientes con cirrosis mediante estudios de imágenes, por lo general con tomografías computadas y a veces con una biopsia de hígado”, dijo la Dra. Davila. Destacó que, si bien la cirrosis no siempre se detecta con estudios de imágenes y la biopsia está contraindicada en algunos pacientes, los pacientes con VHB sin signos de cirrosis reciben la misma quimioterapia que los pacientes con cáncer sin el virus.

Perfeccionamiento de las pautas de detección


Todavía no se ha determinado qué pacientes con cáncer deben ser examinados para determinar si tienen VHB o VHC. El Dr. Torres y la Dra. Davila comparten la opinión de que todos los pacientes con cáncer que pueden recibir tratamientos citotóxicos o inmunosupresores deben ser examinados para detectar ambos virus; sin embargo, reconocen que todavía no se han establecido los beneficios de estas pruebas.

El año pasado se revisaron las pautas de los CDC para la detección del VHC en la población general, a fin de incluir a todas las personas nacidas entre 1945 y 1965, así como a las personas con factores de riesgo para la infección con VHC. El Dr. Torres dijo que, de acuerdo con estas pautas, los exámenes de detección pueden detectar la mayoría de las infecciones con VHC en pacientes con cáncer, pero no todas.

La probabilidad de reactivación del VHB durante el tratamiento oncológico ha llevado a algunos oncólogos a abogar por pautas para exámenes de detección del VHB más rigurosas y estandarizadas. En 2008, los CDC recomendaron que todos los pacientes que recibían terapia inmunosupresora se sometieran a exámenes de detección del VHB. Sin embargo, en 2010 la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicó una opinión clínica provisional en la que informaba que la evidencia necesaria para determinar los beneficios y perjuicios netos del examen de detección del VHB era insuficiente.

La misión de la Dra. Jessica Hwang, MPH y profesora asociada en el Departamento de Medicina Interna General, es determinar qué pacientes deben hacerse exámenes de detección. En un estudio retrospectivo, la Dra. Hwang y sus colegas encontraron que ciertos grupos de pacientes con cáncer, tales como aquellos con neoplasias hematológicas y aquellos que debían recibir rituximab, tenían una mayor tasa de exámenes de detección del VHB, pero no así los pacientes con cáncer en general. “Nuestro estudio demostró que había bajas tasas de exámenes de detección, incluso en pacientes con riesgo de VHB”, dijo la Dra. Hwang.

Para determinar qué grupos de pacientes con cáncer podrían beneficiarse de los exámenes de detección, se está planificando un estudio prospectivo que realizará pruebas de detección del VHB en todos sus participantes antes del tratamiento oncológico y, una vez que se disponga de una amplia cantidad de datos, se aplicarán modelos de diferentes estrategias de detección. “Utilizaremos varios modelos de detección a fin de determinar si los exámenes de detección de acuerdo con determinados factores de riesgo o predictores clínicos, tales como los tipos de cáncer o los tipos de terapia, podrían haber detectado a todos los pacientes con VHB”, dijo la Dra. Hwang. El estudio, financiado por el Instituto Nacional del Cáncer, está previsto para comenzar en MD Anderson y la Dra. Hwang espera ampliarlo a los centros de oncología comunitarios, como los del Programa Comunitario de Oncología Clínica. “Trataremos de encontrar evidencia que nos proporcionen pautas de detección económicamente eficientes para incorporar a la práctica clínica”, dijo.

“Hasta que no tengamos más evidencia, no puedo decir con certeza si los oncólogos deben indicar a todos los pacientes pruebas de detección del VHB y el VHC”, dijo la Dra. Hwang, “pero deben como mínimo indicarse a aquellos con factores de riesgo conocidos”. La Dra. Davila coincide: “Si consideramos que un paciente tiene factores de riesgo para hepatitis viral, debemos hacerle exámenes de detección”.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Hwang JP, Fisch MJ, Zhang H, et al. Low rates of hepatitis B virus screening at the onset of chemotherapy. J Oncol Pract. 2012;8:e32–e39.

Hwang JP, Vierling JM, Zelenetz AD, et al. Hepatitis B virus management to prevent reactivation after chemotherapy: a review. Support Care Cancer. 2012;20:2999–3008.

Mahale P, Kontoyiannis DP, Chemaly RF, et al. Acute exacerbation and viral reactivation of chronic hepatitis C infection in cancer patients. J Hepatol. 2012;57: 1177–1185.

Torres HA, Davila M. Reactivation of hepatitis B virus and hepatitis C virus in patients with cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2012;9:156–166.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dra. Marta Davila al 713-563-8906, con la Dra. Jessica  Hwang al 713-745-4516 o con el Dr. Harrys Torres al 713-792-6503.

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