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Extraído de OncoLog, febrero 2013, Vol. 58, Nro. 2

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Manejo de trastornos del sueño en pacientes con cáncer

Por Jill Delsigne

Grafico: Máquina de ventilación con presión positiva continua
Las máquinas de ventilación con presión positiva continua ayudan a los pacientes con apnea del sueño a respirar. Los tamaños y formas de las máscaras varían y pueden cubrir solamente la nariz del paciente o la nariz y la boca. Los pacientes con cáncer, sobre todo los que han tenido cirugía maxilofacial, pueden tener dificultades para encontrar la máscara y el sistema que les dé los mejores resultados.
El sueño de calidad es esencial para la curación, para una función inmune apropiada e incluso para la salud mental. Conversamente, la falta de sueño se ha asociado con depresión, ansiedad y disminución de la función cognitiva. En pacientes con cáncer, un descanso deficiente reduce la calidad de vida; sin embargo, la mayoría de ellos omite mencionar los problemas del sueño a menos que explícitamente se les pregunte.

Las estimaciones del porcentaje de pacientes con cáncer afectados por trastornos del sueño varía del 30% al 88%. La apnea del sueño es más común entre estos pacientes que en la población general, y los pacientes con cáncer son dos veces más propensos a experimentar insomnio que las personas sin cáncer.

Las noches de reposo insuficiente causado por los trastornos del sueño pueden afectar la calidad de vida del paciente, el sistema inmunológico, las habilidades cognitivas y la capacidad de desempeñarse día a día. “Los pacientes a menudo dicen que cuando no obtienen descanso suficiente, se sienten como si fueran otra persona; deben esforzarse para superar la ausencia de concentración y la mala memoria”, dijo el Dr. Dave Balachandran, profesor asociado del Departamento de Medicina Pulmonar en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. “La somnolencia diurna afecta su capacidad para funcionar e incide en todos los aspectos de sus vidas”. Estos efectos pueden prolongarse mucho más allá del tratamiento y convertirse en una afección crónica. Por ejemplo, algunas sobrevivientes de cáncer de mama padecen trastornos del sueño hasta 10 años después de finalizar su tratamiento.

A pesar de la prevalencia de los trastornos del sueño en los pacientes con cáncer, aún no se han realizado mayores investigaciones sobre la relación entre el cáncer y el sueño. Los investigadores del MD Anderson están liderando el desarrollo de este campo con el primer centro del mundo dedicado al estudio del sueño en pacientes con cáncer. En el centro del sueño, el Dr. Balachandran y sus colegas están estudiando la relación entre el cáncer y el sueño, en particular para comprobar si las afecciones tales como el insomnio y la apnea del sueño son factores que contribuyen al desarrollo del cáncer, son síntomas de la enfermedad, o son efectos secundarios del tratamiento. Los investigadores también están desarrollando tratamientos para los trastornos del sueño, adaptados a los pacientes oncológicos.

Apnea del sueño

Recientemente se ha demostrado que la apnea del sueño presenta una fuerte correlación con la muerte por cáncer. Esto no resulta sorprendente si se considera la prevalencia de la apnea del sueño en los pacientes con cáncer. Investigaciones realizadas por la Dra. Carmen Escalante, directora del Departamento de Medicina Interna General, y por la Dra. Ellen Manzullo, profesora de ese departamento, concluyeron que casi el 30% de los pacientes que informaron fatiga relacionada con el cáncer habían sido diagnosticados con apnea del sueño.

La apnea del sueño puede ser resultado de varios tipos de tratamientos oncológicos. Según las investigaciones de la Dra. Saadia Faiz, profesora adjunta del Departamento de Medicina Pulmonar, hasta el 80% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello sufren de apnea del sueño como comorbilidad o bien como consecuencia de una cirugía o de la radioterapia. Las pacientes con cáncer de mama son particularmente vulnerables a la apnea del sueño relacionada con el aumento de peso, un efecto secundario común del tratamiento del cáncer de mama. La administración de narcóticos y medicamentos para dormir, recetados para aliviar los síntomas de cualquier tipo de cáncer, también puede contribuir a la apnea.

La apnea del sueño puede acelerar la progresión del cáncer e interferir con el tratamiento oncológico. Los estudios realizados in vitro y en animales han demostrado que la hipoxia intermitente imita los efectos de la obstrucción recurrente de las vías respiratorias que caracteriza la apnea del sueño y facilita la proliferación de las células cancerosas.

Debido a que la apnea del sueño es tan frecuente en los pacientes con cáncer, si estos reportan somnolencia excesiva deben ser evaluados por un especialista del sueño. Si la apnea del sueño es una posible causa, el paciente podría tener que hacerse una polisomnografía, una prueba nocturna en la que se monitorean la respiración, las etapas del sueño, el movimiento ocular rápido (REM) y otros parámetros del sueño.

El tratamiento estándar para la apnea del sueño consiste en utilizar una máquina de ventilación con presión positiva continua (CPAP). Los técnicos de CPAP en el centro del sueño de MD Anderson se especializan en ayudar a los pacientes con cáncer a encontrar la máscara y el sistema que mejor funcione para ellos. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, por ejemplo, pueden necesitar una máscara adaptada si la presión de aire estándar interfiere con el sitio de la cirugía. También se utilizan otras estrategias para que la CPAP sea tolerable para los pacientes con sequedad bucal como resultado de la quimioterapia o la radioterapia. En el centro del sueño, la adaptación de la terapia de CPAP a las necesidades específicas de cada paciente les permite utilizar consistentemente sus máscaras y dormir toda la noche, con una tasa de cumplimiento muy superior al 50% de la población general.

Insomnio

El insomnio, que es el trastorno del sueño más prevaleciente en la población general, también afecta hasta al 80% de los pacientes con cáncer. De acuerdo con un estudio del MD Anderson, el 60% de los pacientes que informaron fatiga relacionada con el cáncer fueron diagnosticados con insomnio. Desde el punto de vista clínico, el insomnio se diagnostica mediante los siguientes criterios: demorar más de 30 minutos para dormirse o despertarse por más de 30 minutos durante la noche, tener dificultades para realizar las funciones durante el día y experimentar estos trastornos al menos 3 noches por semana.

El estrés psicológico de un diagnóstico de cáncer puede reducir las horas de descanso, al igual que los cambios en la rutina impuestos por el tratamiento. Los pacientes que requieren tratamientos con fármacos o radioterapias a horas no convencionales pueden encontrar que se les hace difícil mantener un horario uniforme para su descanso.

El dolor y otros síntomas del cáncer y de los efectos secundarios del tratamiento, como náuseas, incontinencia y sofocos, también pueden dificultar el descanso del paciente. Además, los medicamentos para aliviar otros síntomas o para tratar el cáncer pueden provocar insomnio como efecto secundario directo. Asimismo, se ha demostrado que la inflamación que a menudo resulta de varios tipos de tratamiento y del propio cáncer, afecta la capacidad para conciliar el sueño.

La radioterapia, especialmente en el cerebro, puede interferir en los ritmos circadianos del paciente y los ciclos de sueño REM, lo que inhibe las señales de vigilia y somnolencia. Estas señales son reguladas por estímulos externos del reloj biológico denominados zeitgebers. Entre ellos se cuentan la luz, el horario regular de las comidas, las interacciones sociales y la actividad diurna.

En los pacientes con insomnio, los tratamientos como la fototerapia y la terapia estimulante pueden ayudar a regular los ritmos circadianos y establecer un ciclo regular de sueño-vigilia. Con frecuencia, los medicamentos para dormir se recetan para tratar el insomnio en pacientes con cáncer, especialmente aquellos con enfermedad avanzada y próximos al final de la vida. Sin embargo, a veces los medicamentos para dormir están contraindicados debido a sus posibles interacciones medicamentosas adversas. Además, de acuerdo con el Dr. Balachandran, los medicamentos para dormir son en el mejor de los casos una solución a corto plazo. Cuando es posible, prefiere ayudar a sus pacientes a desarrollar comportamientos de sueño saludables que los beneficien en el largo plazo.

La terapia cognitivo-conductual, considerada la norma de cuidado en el tratamiento del insomnio en la población general, también ha demostrado ser promisoria para los pacientes con cáncer. Se ha comprobado que ayuda al 70% a 80% de los pacientes de la población general y que reduce a la mitad la necesidad de los medicamentos para dormir en los pacientes oncológicos.

La terapia cognitivo-conductual tiene varios componentes que se pueden adaptar a las necesidades del paciente: control de estímulos, higiene del sueño, relajación y otros. Las personas con insomnio suelen responder bien a la terapia de control de estímulos, que los reacondiciona a asociar sus habitaciones solamente con el descanso. A medida que aprenden las medidas de higiene para un sueño saludable (por ejemplo, desarrollar una rutina relajante a la hora de dormir; levantarse si les es difícil dormirse y volver a la cama solamente cuando tengan sueño; controlar factores ambientales como la luz, la temperatura y el ruido), logran conciliar el sueño con mayor facilidad. La relajación muscular progresiva y la visualización de imágenes guiada son a menudo muy eficaces también.

Dependiendo de la gravedad del insomnio, los pacientes pueden recibir tratamiento individual de un psicólogo o un especialista del sueño, participar en terapia de grupo dirigida por una enfermera o un asesor, o autoadministrarse una terapia cognitivo-conductual.

Algunos programas cognitivo-conductuales orientados a la población general se encuentran actualmente disponibles en línea y en discos compactos (CD). Además, los investigadores están trabajando para desarrollar una aplicación para dispositivos de tableta que guiará a los pacientes con cáncer a través de la terapia cognitivo-conductual. “Esta aplicación tendrá en cuenta los singulares problemas y desafíos que el paciente oncológico debe enfrentar”, dijo el Dr. Balachandran, “y la plataforma permitirá que este tipo de terapia esté ampliamente accesible”.

Asistencia a pacientes para buscar ayuda


Debido a que la calidad del sueño es esencial para la salud y la recuperación, varios investigadores han sugerido que los médicos pregunten a los pacientes con cáncer sobre sus hábitos de sueño y su grado de fatiga en cada consulta médica, y que incluyan la evaluación del sueño como parte del seguimiento a largo plazo, pues los pacientes a menudo no mencionan estos síntomas por propia iniciativa. En muchos casos, los pacientes oncológicos con insomnio pueden beneficiarse de un referido a un psicólogo o un especialista del sueño.

Para obtener mayor información, comuníquese con el Dr. Dave Balachandran al 713-563-4259.

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