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Extraído de OncoLog, marzo 2013, Vol. 58, Nro. 3

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Los avances en medicina pulmonar facilitan el diagnóstico y el tratamiento del cáncer

Por Sarah Bronson

Foto: Tumor que obstruye el bronquio derecho
Foto: Bronquio derecho luego de extirpar el tumor
Las imágenes broncoscópicas muestran un tumor que obstruye el bronquio principal derecho (arriba) y el mismo bronquio luego de la citorreducción tumoral (abajo).
Los pulmones presentan desafíos únicos para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, como por ejemplo navegar a través de un laberinto de bronquios hasta hallar y analizar tejido que permita un diagnóstico preciso del cáncer pulmonar, o para decidir si continuar con el tratamiento oncológico en presencia de una enfermedad pulmonar concomitante.

Por estas razones, los neumólogos cumplen un papel importante en el cuidado médico de los pacientes con cáncer. “Ayudamos a diagnosticar el cáncer pulmonar, a diagnosticar y aliviar las complicaciones pulmonares asociadas con el cáncer y el tratamiento oncológico, y a optimizar el estado respiratorio de los pacientes para que puedan recibir un tratamiento de manera segura”, dijo el Dr. Rodolfo Morice, profesor del Departamento de Medicina Pulmonar y responsable de la Sección de Neumología Intervencionista en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

Un presunto cáncer pulmonar requiere procedimientos de diagnóstico precisos y la debida consideración de la susceptibilidad pulmonar a las complicaciones. Y si se encuentra cáncer, idealmente la función pulmonar debe optimizarse y las enfermedades como los derrames pleurales y las neumonías deben curarse antes de comenzar el tratamiento oncológico. Las broncoscopias sensibles y mínimamente invasivas y un control actualizado de la enfermedad pulmonar pueden ayudar a garantizar la mayor eficacia posible de los tratamientos oncológicos.

Cómo aumentar el rendimiento diagnóstico de la broncoscopia

Las modalidades de estudios de imágenes como la radiografía proporcionan a menudo la primera indicación de cáncer pulmonar; sin embargo, es solo a partir del examen directo de un tejido con resultados radiológicos sospechosos que se puede confirmar o desechar un diagnóstico de cáncer. Las técnicas de muestreo de las lesiones pulmonares y los ganglios linfáticos del mediastino varían en precisión, alcance e invasividad. La elección entre un procedimiento de diagnóstico invasivo—como la mediastinoscopia—y uno menos invasivo—como la broncoscopia—depende de la localización, el tamaño y por lo tanto la visibilidad del objetivo, y de la capacidad del paciente para tolerar las complicaciones potenciales de estos procedimientos.

Anteriormente, optar por una biopsia menos invasiva a menudo significaba sacrificar precisión. No obstante, con el uso de la ultrasonografía endobronquial (EBUS), la broncoscopia por “navegación” y la broncoscopia de autofluorescencia, los sitios de presunto cáncer pulmonar pueden enfocarse con más precisión sin someter a los pacientes a una biopsia quirúrgica abierta o transtorácica con aguja y a un mayor riesgo, como el neumotórax, que ocurre hasta en 30% de los pacientes que se someten a biopsias transtorácicas con aguja.

EBUS

La broncoscopia convencional con luz blanca solo ilumina el interior de las vías respiratorias y puede extraer muestras de los ganglios linfáticos según sus ubicaciones respecto a puntos de referencia endobronquiales; este procedimiento solo tiene un rendimiento diagnóstico del 30 al 50%. La incorporación de una sonda ultrasonográfica al extremo del broncoscopio permite revelar los ganglios linfáticos próximos a la tráquea y a los bronquios principales hasta 5 cm más allá de las paredes bronquiales, lo cual aumenta el rendimiento diagnóstico al 95% aproximadamente. Mediante la EBUS, que utiliza las vías respiratorias como pasaje, pueden obtenerse muestras de los ganglios linfáticos del mediastino alto, paratraqueales, subcaríneos e hiliares, avanzando más sobre el tejido peribronquial que con la mediastinoscopia, con la que no puede accederse a los ganglios linfáticos hiliares.

La incorporación de la ultrasonografía a la broncoscopia, un procedimiento que ya es relativamente seguro, presenta muy poco riesgo; la EBUS está asociada a las mismas complicaciones y contraindicaciones poco frecuentes que la broncoscopia convencional.

Broncoscopia por navegación

La broncoscopia por navegación hace un seguimiento y traza un mapa de la posición del broncoscopio en tiempo real dentro de una representación tridimensional de las vías respiratorias, en base a datos de tomografía computada de reciente adquisición. El extremo del catéter de extracción de muestras está equipado con un sensor de posición electromagnético que perturba el campo magnético que abarca los pulmones del paciente y, de este modo, se puede ubicar claramente dentro de ese campo o, alternativamente, con un sensor que emite señales eléctricas que indican su posición. El sensor se coloca en puntos claves seleccionados durante la fase de planificación. Cada uno de estos puntos dentro de las vías respiratorias es rastreado hasta su correspondiente punto en la representación digital, combinando así la visión en tiempo real y la representación digital. De este modo, los médicos pueden navegar a través de los bronquios utilizando no solo la visión inmediata con luz blanca de las vías respiratorias, sino también un mapa detallado que se integra con las imágenes de la tomografía computada.

Foto: Imagen broncoscópica de luz blanca de un carcinoma de células escamosas
Foto: Imagen broncoscópica de autofluorescencia de un carcinoma de células escamosas
Foto: Imagen broncoscópica de banda estrecha de un carcinoma de células escamosas
Las imágenes broncoscópicas con luz blanca (arriba), autofluorescencia (centro) e imágenes de banda estrecha (abajo) muestran un carcinoma de células escamosas (flechas) en la tráquea inferior.
La broncoscopia por navegación puede llegar mucho más lejos dentro de los pulmones que la EBUS, y permite ingresar no solo en la tráquea y en los bronquios principales, sino también en los ramales periféricos, como por ejemplo en los bronquios de quinta generación de 2 mm de ancho. Facilita la tarea del operador del broncoscopio para extraer muestras de lesiones pulmonares periféricas y complementa la función de la EBUS de permite extraer muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares, para un estudio completo de diagnóstico y estadificación ganglionar del cáncer pulmonar con una sola intervención.

Broncoscopia de autofluorescencia

La broncoscopia de autofluorescencia utiliza luz azul conjuntamente con luz blanca para detectar cambios en las vías respiratorias que presagian cáncer, y esta técnica puede dirigir biopsias de tejido premaligno y carcinoma in situ antes de que la enfermedad se haga evidente en estudios de imágenes no invasivos o broncoscopias con luz blanca únicamente.

Para producir autofluorescencia, la luz de un broncoscopio se filtra a una longitud de onda de alrededor de 400 a 450 nm; esta luz azul hace que los compuestos químicos habituales en las vías respiratorias reflejen principalmente luz verde y el tejido premaligno principalmente luz roja. A diferencia de otros métodos con luz fluorescente que requieren un compuesto fotosensibilizante, la autofluorescencia solo requiere luz. La broncoscopia de autofluorescencia podría ser más útil en pacientes con alto riesgo de cáncer de las vías respiratorias y en pacientes con cáncer pulmonar que recibieron radioterapia para márgenes positivos luego de una resección.

Si bien la incorporación de la luz azul aumenta la sensibilidad de la broncoscopia convencional, particularmente en la detección de lesiones de alto grado, esta técnica también puede aumentar la tasa de falsos positivos. Dado que la autofluorescencia puede revelar un gran número de zonas que parecen anormales pero que no son todas malignas, existe otra modalidad llamada estudio de imágenes de banda estrecha que se utiliza frecuentemente en conjunto con la broncoscopia de autofluorescencia para seleccionar los sitios con mayor probabilidad de contener tejido maligno. Las longitudes de onda específicas de luz azul y verde que son absorbidas por la hemoglobina revelan vasos sanguíneos ocultos, y un sistema vascular desorganizado y tortuoso sugiere malignidad. Las lesiones con vascularización sospechosa, además de fluorescencia anormal, pueden ser sometidas a biopsia.

Cómo controlar las afecciones pulmonares concomitantes con el cáncer

Las enfermedades que afectan los pulmones—tales como toxicidad debido a tratamientos previos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, derrame pleural y neumonía—pueden limitar el tratamiento oncológico y reducir la calidad de vida. Con frecuencia, estas comorbilidades se deben tratar y se debe mejorar la función respiratoria a fin de que los pacientes puedan comenzar o continuar el tratamiento oncológico. “Ayudamos a los pacientes a sentirse mejor, así que al iniciar el tratamiento tienen la mejor oportunidad de lograr un resultado exitoso”, dijo el Dr. George Eapen, profesor asociado del Departamento de Medicina Pulmonar.

Los derrames pleurales, particularmente los que se repiten después de una toracocentesis, pueden ser un obstáculo persistente en la preparación para el tratamiento oncológico. Un método útil para controlar los derrames pleurales recurrentes es la sonda permanente, que se inserta por debajo de la piel hasta el sitio del derrame. El catéter mantiene seco el espacio pleural y permite la formación de adherencias para sellar el espacio, impidiendo la reacumulación de líquido. Anteriormente, los pacientes con este tipo de derrames debían ser hospitalizados y tratados con agentes esclerosantes o repetidas toracocentesis; en la actualidad, estos pacientes pueden drenar el líquido en sus hogares y obtener una resolución eficaz de los síntomas. Permitir a los pacientes drenar sus propios derrames también les otorga a ellos y a sus familias un mayor sentido de participación en su cuidado médico. “El catéter hace posible que los pacientes recuperen el control de sus cuerpos, y esa sensación de fortalecimiento es muy importante para mantener su bienestar psicológico“, dijo el Dr. Eapen.

Otra comorbilidad pulmonar que ocurre con frecuencia conjuntamente con el cáncer y que puede dificultar el tratamiento es la neumonía, una de las principales causas de muerte en pacientes con cáncer pulmonar o leucemia. Una presunta neumonía presenta varios desafíos de diagnóstico y tratamiento: distinguir entre inflamación debida a una afección, como la toxicidad quimioterapéutica, y una enfermedad causada por un agente patógeno; deducir si un agente patógeno es un virus, una bacteria o un hongo; identificar dentro de estas categorías patogénicas la cepa particular de neumonía, que suele ser una variedad que normalmente no afecta a las personas sin cáncer; y seleccionar un tratamiento eficaz sin someter al paciente a efectos secundarios que puedan alterar su tratamiento oncológico.

Actualmente se estudia una técnica experimental para identificar los organismos responsables de la neumonía realizando un análisis de micromatriz de todo el genoma de las células pulmonares del paciente afectado (a menudo adquiridas mediante lavado broncoalveolar). Los estudios preclínicos muestran que los agentes patógenos inducen respuestas específicas de expresión génica del organismo huésped que pueden aclarar la causa de la neumonía cuando las otras pruebas no son suficientes. Existe la esperanza de que este u otros métodos similares resulten en el futuro clínicamente útiles para diagnosticar la neumonía.

Imagen: Ultrasonografía endobronquial de un ganglio linfático subaórtico
La ultrasonografía endobronquial muestra un ganglio linfático subaórtico (línea punteada).
Además de tratar las comorbilidades específicas, los neumólogos ayudan a los pacientes a prepararse para el tratamiento oncológico mejorando su función cardiopulmonar. Algunos pacientes pueden mejorar su estado funcional mediante una rehabilitación cuidadosamente administrada de manera gradual, es decir, mediante un programa de ejercicios adaptado a sus necesidades particulares. Estos programas tienen como objetivo aumentar la capacidad funcional cardiopulmonar de los pacientes y, de este modo, su aptitud para tolerar el tratamiento y su calidad de vida, independientemente de que se haya previsto algún tratamiento adicional.

A veces, a fin de determinar si un paciente con función pulmonar disminuida está listo para un tratamiento difícil lo único que se necesita es mejor información. En los últimos años, las evaluaciones previas a cirugías tales como una resección pulmonar o una lobectomía se han tornado más integrales, evaluando no sólo las partes individuales del cuerpo sino lo que puede tolerar una persona considerándola en su totalidad. Las funciones pulmonar, cardíaca y muscular pueden evaluarse de forma individual, pero las evaluaciones más amplias—como las pruebas de ejercicio—demuestran lo que estos sistemas pueden lograr de manera coordinada, lo que permite predicciones más exactas respecto de la función postoperatoria que a menudo tienen como consecuencia que más pacientes reciban tratamiento. “De los pacientes que tradicionalmente se considerarían no elegibles para una cirugía u otro tratamiento en base a su función pulmonar únicamente, hasta una tercera parte resultan elegibles de acuerdo a la evaluación más integral”, dijo el doctor Morice.

Es posible lograr que los pacientes que carecen de la capacidad funcional cardiopulmonar para soportar un tratamiento curativo se sientan más cómodos, y que los pacientes que tosen sangre o tienen dificultad para respirar sientan un alivio inmediato. Los procedimientos intervencionistas realizados a través de un broncoscopio pueden despejar las vías respiratorias de tumores, cauterizar sangrados y colocar stents para mantener las vías respiratorias abiertas. El Dr. Eapen dijo que uno de los servicios más valiosos que él ofrece es, simplemente, ayudar a los pacientes con vías respiratorias obstruidas o pulmones comprimidos a respirar bien otra vez. “No siempre es posible curar, pero podemos calmar las inquietudes de los pacientes acerca de sofocarse y aliviar su sufrimiento”.

La medicina pulmonar continúa ganando y perfeccionando las herramientas para guiar las biopsias de la enfermedad pulmonar, controlar las enfermedades que afectan los pulmones y mejorar la calidad de vida del paciente. El Dr. Morice expresó la esperanza de que los neumólogos y oncólogos de toda la comunidad médica puedan mantener un diálogo y compartir sus conocimientos y perspectivas.

Para obtener mayor información, llame al Dr. George Eapen al 713-563-4256 o al Dr. Rodolfo Morice al 713-563-4257.

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