Skip to OncoLog navigation.Skip to page content. MD Anderson MD Anderson site navigation About UsLocationsEventsCareersPublicationsHow You Can HelpContact UsmyMDAnderson
Click for Patient Referral.

Pág. principal/Último número
Números anteriores
Articulos por tema
Educación del paciente
Sobre OncoLog

 

 

Spacer

Extraído de OncoLog, mayo 2013, Vol. 58, Nro. 5

Versión fácil de imprimir

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas invasivas en pacientes con neoplasias hematológicas

By Bryan Tutt

Las infecciones fúngicas invasivas son causas importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes con neoplasias hematológicas. Aunque se ha avanzado mucho en el manejo de las infecciones fúngicas oportunistas, su diagnóstico y tratamiento siguen siendo un desafío.

Foto: Infección fúngica dérmica
Foto: Infección fúngica dérmica
Las infecciones fúngicas invasivas pueden extenderse a varios órganos, así como a la piel. Las imágenes muestran infecciones diseminadas de Fusarium (arriba) y Candida (abajo).
Foto: Radiografía de tórax de una infección de Candida
Esta radiografía de tórax muestra una infección pulmonar de Candida (áreas borrosas).
Foto: Imágen por tomografía computada de lesiones fúngicas múltiples
Tomografía computada de lesiones fúngicas pulmonares múltiples (flechas).
Muchos pacientes con leucemia y linfoma reciben altas dosis de quimioterapia, a veces seguida de trasplantes de células madre, lo que compromete sus sistemas inmunológicos. En consecuencia, las infecciones fúngicas invasivas ocurren en el 8 al 10% de los pacientes con neoplasias hematológicas. “Debido a que estos pacientes no pueden generar una respuesta inmune efectiva, el índice de mortalidad como consecuencia de muchas de estas infecciones es superior al 50%”, dijo el Dr. Dimitrios Kontoyiannis, profesor del Departamento de Enfermedades Infecciosas en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Además, agregó que las infecciones fúngicas pueden contribuir a la muerte de pacientes en quienes la infección requiere atenuar o suspender la quimioterapia.

Tipos de infecciones fúngicas

El Dr. Kontoyiannis, cuya práctica e investigación clínicas se centran en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas, dijo que las infecciones fúngicas invasivas más comunes en pacientes con neoplasias hematológicas son la aspergilosis y la candidiasis.

El género Aspergillus comprende varios cientos de especies omnipresentes en el medio ambiente, pero que no representan un riesgo para las personas con sistemas inmunológicos sanos. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos son más vulnerables a las infecciones por Aspergillus fumigatus y, en menor grado, a otras especies de Aspergillus.

La candidiasis invasiva ocurre en pacientes inmunocomprometidos cuando las levaduras de Candida que colonizan el cuerpo penetran en el torrente sanguíneo. En pacientes con neoplasias hematológicas, a menudo se presenta en el sistema digestivo, donde las bacterias beneficiosas que normalmente inhiben el crecimiento de levaduras han sido destruidas por antibióticos. Las infecciones por Candida también pueden manifestarse en el punto de inserción de un catéter.

Las infecciones fúngicas invasivas menos comunes, como la criptococosis y la mucormicosis, también representan una amenaza para los pacientes con neoplasias hematológicas.

Diagnóstico

Los síntomas no específicos de las infecciones fúngicas invasivas pueden demorar el diagnóstico oportuno. Por ejemplo, el síntoma más común de la candidiasis invasiva es la fiebre persistente.

La aspergilosis invasiva se manifiesta principalmente como neumonía o infecciones sinusales, con síntomas compatibles con esas condiciones, o como lesiones relativamente asintomáticas en el parénquima pulmonar. No obstante, la aspergilosis invasiva puede progresar rápidamente y diseminarse a través de la sangre.

Las infecciones fúngicas de las vías respiratorias pueden detectarse mediante radiografías de tórax y, en sus primeras etapas, por tomografía computada. Debido a que en los estudios de imágenes no siempre es posible distinguir entre las infecciones fúngicas y las bacterianas, puede utilizarse una broncoscopia para visualizar mejor el área infectada y obtener muestras de tejido.

Los cultivos de tejidos, sangre u otros líquidos permiten dar un diagnóstico definitivo de las infecciones fúngicas invasivas; sin embargo, estas pruebas son lentas, por lo que el tratamiento puede iniciarse empíricamente basándose en los indicios clínicos. Además, en algunos pacientes con neoplasias malignas hematológicas las condiciones comórbidas impiden realizar biopsias de tejidos, y el tratamiento previo con antifúngicos puede dificultar el diagnóstico específico de la infección fúngica.

Por estos motivos, los investigadores están desarrollando nuevas pruebas de diagnóstico que utilizan marcadores séricos. Por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos ha aprobado un enzimoinmunoensayo de adsorción para uso con muestras de suero que detecta el galactomanano, un componente de la pared celular del Aspergillus. Las pruebas de reacción en cadena de polimerasa en suero pueden identificar especies de hongos con rapidez y precisión, pero aún no se utilizan rutinariamente para diagnosticar infecciones fúngicas. Actualmente, el Dr. Kontoyiannis dirige dos estudios clínicos de una novedosa nanotecnología magnética para diagnosticar la candidiasis en una etapa mucho más temprana de lo que permiten las pruebas convencionales basadas en cultivos hematológicos.

Tratamiento y prevención

Hasta mediados de la década de 1990, la anfotericina B desoxicolato era la base de los tratamientos de las infecciones fúngicas invasivas. En las últimas dos décadas, los médicos han sido testigos de una explosión de medicamentos eficaces y menos tóxicos para tratar estas infecciones. Más específicamente, las fórmulas lipídicas menos nefrotóxicas de anfotericina B, los azoles de amplio espectro (tales como el voriconazol y posaconazol) y las equinocandinas (que inhiben la síntesis de la pared celular de los hongos) son ahora comúnmente utilizadas para el tratamiento y la profilaxis.

La profilaxis antifúngica es eficaz en pacientes considerados de alto riesgo para infecciones fúngicas invasivas, como aquellos con leucemia y los receptores de trasplantes de células madre; no obstante, las pautas de profilaxis varían según la institución. Los azoles de nueva generación son actualmente de uso común en la profilaxis, pero se han realizado pocos estudios prospectivos para comparar lado a lado la eficacia de diferentes antifúngicos para este propósito.

Usualmente, la terapia antifúngica empírica se administra a pacientes con neutropenia y fiebre que persiste al cabo de 3 a 7 días de tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Entre los fármacos utilizados para el tratamiento empírico con agente único se cuentan las fórmulas lipídicas de la anfotericina B, las equinocandinas como caspofungina y los triazoles como el voriconazol; todos ellos funcionan contra una variedad de infecciones fúngicas.

El Dr. Kontoyiannis dijo que la selección de agentes para la terapia antifúngica primaria está determinada por las características particulares de cada paciente, tales como tipo, ubicación y gravedad de la infección; por el potencial de toxicidad orgánica; y por las posibles interacciones medicamentosas. “Cuanto antes se comience el tratamiento de la enfermedad fúngica, tanto mejor será el resultado”, dijo.

Las equinocandinas son la principal terapia primaria para la candidiasis invasiva, pero los pacientes previamente tratados con azoles o equinocandinas pueden recibir fórmulas liposómicas de anfotericina B. El voriconazol es el fármaco de elección para la aspergilosis invasiva, aunque la anfotericina B liposómica se ha utilizado con éxito. La combinación de voriconazol con otros fármacos ha sido estudiada como tratamiento primario para la aspergilosis invasiva, pero los datos no respaldan el uso generalizado de la terapia combinada. El Dr. Kontoyiannis dijo que la decisión de utilizar un tratamiento combinado debe hacerse caso por caso.

Si el tratamiento antifúngico primario no da resultado, las características del paciente y los tratamientos que anteriormente haya recibido inciden en la elección de medicamentos de la terapia de rescate. Las lesiones pulmonares fúngicas que no han respondido a los antifúngicos pueden ser eliminadas quirúrgicamente si el número de lesiones y su ubicación lo hacen viable. El Dr. Kontoyiannis dijo que la cirugía se considera en ciertos pacientes con buen estado funcional que aún no hayan recibido un trasplante de células madre.

Direcciones para el futuro

Si bien los tratamientos de las infecciones fúngicas invasivas han mejorado en la última década, los investigadores enfrentan obstáculos para desarrollar nuevos antifúngicos. “Tanto los hongos como los seres humanos son organismos eucariotas, lo que hace difícil encontrar un objetivo celular que pueda ser destruido sin provocar daños colaterales al anfitrión”, dijo el Dr. Kontoyiannis. “No resulta sorprendente que las líneas de desarrollo de antifúngicos estén esencialmente vacías, ya que las empresas farmacéuticas se abstienen de participar en este mercado relativamente pequeño. Por lo tanto, el manejo prudente y experto de nuestro actual arsenal antifúngico —con un uso lógico de antifúngicos para indicaciones diferentes en el contexto de pautas formales y de un programa de gestión antifúngico— son importantes”.

Aun así, los investigadores continúan buscando nuevas formas de tratar o prevenir las infecciones fúngicas invasivas en pacientes con neoplasias hematológicas. El Dr. Javier Adachi, profesor asociado del Departamento de Enfermedades Infecciosas, junto con el Dr. Kontoyiannis y otros colegas, están en la etapa de planificación de un ensayo clínico del uso intermitente de la equinocandina como profilaxis contra la infección fúngica en pacientes con la enfermedad del injerto contra el huésped después de un trasplante de células madre. Asimismo, el Dr. Issam Raad, director del Departamento de Enfermedades Infecciosas, y sus colegas están planeando un estudio de versiones de farmacocinética mejorada del triazol posaconazol en el tratamiento y la profilaxis de pacientes con neoplasias hematológicas que están en alto riesgo de contraer infecciones fúngicas, incluidos aquellos que hayan recibido trasplantes de células madre.

Por último, las estrategias para reforzar la inmunidad, tales como el uso de factores de crecimiento y las transfusiones de glóbulos blancos para prevenir y tratar infecciones fúngicas oportunistas en pacientes inmunocomprometidos, siguen siendo un área de investigación importante.

A medida que los investigadores continúan tratando de mejorar las terapias antifúngicas, el diagnóstico precoz y exacto y el tratamiento inmediato seguirán siendo las claves para combatir las infecciones fúngicas invasivas en pacientes con neoplasias hematológicas. “Estas infecciones relativamente infrecuentes deben ser tratadas en grandes centros médicos por micólogos clínicos expertos”, dijo el Dr. Kontoyiannis, “particularmente si el paciente presenta una infección crónica, complicada o resistente”.

Para obtener mayor información, comuníquese con el Dr. Dimitrios Kontoyiannis al 713-792-6237.

Otros artículos en el número de mayo 2013 de OncoLog:

Pág. principal/Último número | Números anteriores | Artículos por tema | Educación del paciente
Sobre OncoLog | Contacte OncoLog | Inscríbase para recibir alertas por correo electrónico

©2014 The University of Texas MD Anderson Cancer Center
1515 Holcombe Blvd., Houston, TX 77030
1-877-MDA-6789 (USA) / 1-713-792-3245  
Derivación de pacientes  Declaraciones legales   Política de privacidad

Derivacíon de pacientes Derivacion de pacientes English