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Extraído de OncoLog, julio 2013, Vol. 58, Nro. 7

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Grafico: Brújula

Cáncer de pene
Aunque es curable, el carcinoma localizado o regional de células escamosas del pene presenta dilemas de tratamiento

Por Sunni Hosemann

Introducción

Si se lo detecta de manera temprana, el carcinoma de células escamosas (SCC) del pene es tratable y curable. Sin embargo, debido a que es una enfermedad poco frecuente, no se han llevado a cabo grandes ensayos clínicos aleatorizados de tratamientos  del SCC peniano. Por esta razón, las recomendaciones de tratamiento para este cáncer se derivan de pequeños ensayos, análisis retrospectivos, información sobre cánceres similares (SCC de vulva, cervical, cabeza y cuello) y del conocimiento de los expertos.

Según el Instituto Nacional del Cáncer, en los Estados Unidos, el cáncer de pene representa menos del 1% de los cánceres en los hombres. Más de la mitad de los cánceres penianos son diagnosticados en hombres de 60 años en adelante; sin embargo, el 22% se produce en varones menores de 40 años.

Se conocen algunos factores que afectan la incidencia de este cáncer. Según el Dr. Curtis Pettaway, profesor del Departamento de Urología en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, la incidencia de cáncer de pene es mayor entre hombres no circuncidados en la infancia, hombres que desarrollan fimosis, hombres con SIDA u otros trastornos de inmunodeficiencia, y hombres que recibieron tratamiento para psoriasis con luz ultravioleta (sola o con psoralenos) sin protección genital durante el tratamiento.

Otro factor de riesgo potencial es la infección del virus del papiloma humano, que se sospecha está relacionada con cerca del 40% de los cánceres de pene. Aunque melanomas y sarcomas pueden afectar el pene, el 95% de los cánceres de pene son de células escamosas, y esta discusión se limita a los SCC potencialmente curables, que incluyen enfermedad localizada y que ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos regionales pero no en sitios distantes (cualquier categoría T, cualquier categoría N, M0).

La tasa de supervivencia relativa a 5 años es de 85% para hombres con SCC confinado al pene, 59% para hombres cuya enfermedad se ha diseminado a los ganglios linfáticos, y 11% para aquellos cuya enfermedad se ha propagado a sitios distantes.

Factores de pronóstico

Los hombres con metástasis limitadas de los ganglios linfáticos inguinales a menudo se curan solo con cirugía, mientras que los hombres con metástasis inguinales más voluminosas y metástasis pélvicas pueden curarse con cirugía y quimioterapia. Sin embargo, las metástasis distantes del SCC del pene no son curables y tienden a ser rápidamente fatales.

Estos pronósticos dispares son el motivo por el que la exploración quirúrgica para detectar una posible enfermedad ganglionar oculta es apropiada para algunos pacientes sin evidencia clínica de propagación inguinal (es decir, ganglios linfáticos no palpables). Sin embargo, la linfadenectomía inguinal (ILND) está asociada con una morbilidad significativa. Por lo tanto, los médicos deben determinar el riesgo de diseminación regional.

Un factor determinante de riesgo para la enfermedad regionalmente avanzada es la composición patológica de la lesión primaria. Los tumores menos diferenciados y aquellos con evidencia de invasión microvascular o linfovascular tienen un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Evaluación de la enfermedad

Según el Dr. Pettaway, las decisiones de tratamiento dependen de una evaluación exhaustiva del grado de la enfermedad. Esto comienza con una evaluación clínica de la lesión primaria y los ganglios linfáticos regionales. La lesión primaria debe evaluarse clínicamente por tamaño, ubicación, compromiso del escroto o base del pene, fijación, profundidad de la invasión y compromiso de órganos corporales (es decir, submucosa, uretra, cuerpo esponjoso o cavernoso). Además, se palpan los ganglios linfáticos de la ingle para detectar si hay compromiso, que es un importante indicador de pronóstico. En pacientes obesos, cuyos ganglios linfáticos son más difíciles de palpar, los estudios de imágenes, como la tomografía computada, pueden proporcionar información de estadificación útil sobre la presencia de adenopatías inguinales o pélvicas.

La lesión primaria también debe someterse a biopsia para determinar el grado histológico y la presencia de invasión vascular. La probabilidad de micrometástasis se ve aumentada en pacientes cuyo tumor primario está mal diferenciado o presenta invasión linfovascular. Según el sistema de estadificación TNM del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer, estos tumores se clasifican como categoría T1b o mayores. En los pacientes con tales tumores, los ganglios linfáticos regionales deben ser evaluados para determinar si hay metástasis regionales, aun si no hay linfadenopatía palpable. Esta evaluación generalmente se realiza mediante una ILND superficial, biopsia dinámica de ganglio centinela, o ecografía inguinal y biopsia.

Opciones de tratamiento de tumor primario

¿Penectomía o medidas conservadoras?


El objetivo del tratamiento en pacientes con SCC de pene es erradicar el cáncer con el mínimo deterioro de la función del órgano. “Para este cáncer, la resección quirúrgica sigue siendo el parámetro por excelencia para el tratamiento del tumor primario”, dijo el Dr. Pettaway. “Sin embargo, el grado de resección necesario es una preocupación por razones estéticas y funcionales, y en algunos pacientes se pueden considerar opciones conservadoras del órgano”.

La penectomía total o parcial a menudo es necesaria para tumores que requieren escisión quirúrgica amplia, incluidos los de grado 3 o superior; tumores de 4 cm o más; tumores que han afectado el glande, la uretra o los cuerpos cavernosos; y tumores ubicados en el cuerpo del pene.

En el caso de tumores Tis, Ta y T1 sin extensión ganglionar y una histología favorable (es decir, de bajo grado y bien diferenciados sin invasión vascular), las opciones de tratamiento conservadoras del órgano pueden incluir terapia tópica, ablación con láser o escisión quirúrgica limitada.

grafico: Opciones de tratamiento de tumor primario

“El objetivo de estos tratamientos es extirpar el tumor mientras se preserva la sensación del glande y se conserva la máxima longitud del cuerpo peniano que sea posible”, dijo el Dr. Pettaway. Afortunadamente, casi el 80% de los SCC se presentan en el prepucio, el glande o el surco coronal, es decir, ubicaciones distales que permiten enfoques conservadores del órgano.

Sin embargo, estos métodos de conservación del órgano conllevan un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad que la penectomía. Los pacientes que se someten a procedimientos conservadores deben ser asesorados con respecto a la necesidad de más autoexámenes y vigilancia, ya que la detección temprana aumenta la probabilidad de que una lesión localmente recurrente también sea susceptible de tratamiento conservador.

Escisión quirúrgica limitada

Los tumores T1 de bajo grado ubicados en el glande pueden tratarse mediante escisión limitada del glande o glandectomía, conservando el cuerpo del pene; los tumores circunscritos al prepucio pueden tratarse con circuncisión. La cirugía conservadora debe realizarse conjuntamente con el análisis patológico intraoperatorio para asegurarse de obtener márgenes quirúrgicos negativos.

La cirugía micrográfica de Mohs también ofrece la posible preservación funcional y estética del pene para pacientes con lesiones pequeñas, distales, de bajo grado y en etapa incipiente. El procedimiento de Mohs es un tratamiento escisional realizado por cirujanos dermatológicos en un entorno ambulatorio. Al igual que sucede con las escisiones limitadas realizadas por urólogos, el análisis patológico intraoperatorio se realiza para confirmar márgenes quirúrgicos negativos.

Ablación con láser

La ablación con láser es más útil para lesiones superficiales del pene. Los láseres de CO2 tienen una profundidad de penetración muy reducida y eran comúnmente utilizados en el pasado. Sin embargo, los nuevos láseres de alta energía basados en granate de itrio y aluminio dopado con neodimio, tienen una capacidad de penetración más profunda, y el uso reciente de estos láseres para extirpar lesiones penianas ha dado lugar a altas tasas de reanudación de la actividad sexual y de satisfacción de pacientes. Al igual que la cirugía conservadora, la ablación con láser debe realizarse conjuntamente con el análisis de secciones congeladas para asegurarse de obtener márgenes adecuados.

Terapia tópica

El uso diario o cada dos días durante 4 a 6 semanas de cremas tópicas formuladas con 5-fluorouracilo o imiquimod al 5% es una opción alternativa para pacientes con lesiones penianas Tis, especialmente aquellos que no son candidatos adecuados para la cirugía. Estos agentes logran buenos resultados funcionales y estéticos; sin embargo, muchos pacientes no completan el curso de tratamiento recomendado porque los agentes irritan la piel.

Radioterapia

La radioterapia (braquiterapia o radioterapia de haz externo) es una opción de tratamiento considerada para hombres con tumores T1b o T2, cuando sea técnicamente posible. La radioterapia puede conservar el pene, pero las altas dosis de radiación necesarias para tratar el SCC pueden causar edema agudo y descamación, así como estenosis uretral tardía o necrosis de tejido. Se han informado tasas de conservación peniana del 70% al 90% en pacientes adecuadamente seleccionados tratados con braquiterapia.

La radioterapia también puede usarse para tratar tumores T3 o mayores en pacientes que rechazan la cirugía o que son médicamente incapaces de tolerarla. En estos pacientes, la radiación se administra simultáneamente con quimioterapia. “Hay datos limitados sobre los resultados después de la terapia de quimiorradiación para el SCC del pene”, dijo la Dra. Karen Hoffman, profesora asistente del Departamento de Oncología Radiológica. “Sin embargo, la quimiorradiación definitiva es una terapia efectiva comprobada en otros SCC relacionados con el virus del papiloma humano, incluidos los SCC cervical y anal”.

Opciones de tratamiento de los ganglios linfáticos regionales

La diseminación del cáncer desde el pene hasta sitios metastásicos es ordenada y prácticamente siempre ocurre primero en los ganglios linfáticos inguinales. Por lo tanto, cuando se diagnostica el cáncer por primera vez, el plan general de control deberá incluir un plan de tratamiento para la región inguinal.

¿Cirugía, observación o terapia neoadyuvante?

La ILND puede ofrecer una cura en muchos pacientes cuyo SCC de pene ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos inguinales. Sin embargo, el procedimiento tiene desventajas considerables. Aunque las técnicas quirúrgicas mejoradas y una mejor atención médica perioperatoria han reducido la incidencia de las complicaciones de la ILND, sus morbilidades asociadas pueden incluir infección de la herida y dehiscencia, seromas, eventos tromboembólicos venosos y linfedema crónico del escroto y las extremidades inferiores. Por estas razones, la ILND puede ser controvertida. Por lo tanto, los médicos deben determinar la mejor manera de estadificar la cuenca ganglionar inguinal y clasificar a los pacientes para el tratamiento.

La vigilancia es una opción para pacientes sin ganglios linfáticos palpables y que se consideran de bajo riesgo (Tis, Ta, T1 de grado 1) o riesgo intermedio (T1 de grado 2 sin invasión linfovascular) de compromiso inguinal. Para todos los demás pacientes, la ILND superficial y la biopsia dinámica de ganglio centinela son las herramientas de estadificación habituales. Los resultados de estos estudios permiten a los médicos tomar decisiones sobre la necesidad de procedimientos adicionales.

Los ganglios linfáticos inguinales palpables requieren una investigación inmediata. Debido a que entre el 30% y el 50% de los casos de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos es causado por inflamación, anteriormente los pacientes recibían un ciclo de 6 semanas de antibióticos antes de continuar investigando los ganglios linfáticos palpables, pero esto ya no es recomendable. Incluso cuando se administran antibióticos para celulitis o inflamación subyacente, la investigación de los ganglios linfáticos debe realizarse inmediatamente.

La ILND superficial con análisis de secciones congeladas (seguida de ILND completa, si es necesaria) está recomendada para pacientes con ganglios palpables móviles circunscritos a un lado de la ingle. La citología de la biopsia por aspiración con aguja fina, si bien no es lo suficientemente sensible para una estadificación inguinal completa, puede proporcionar información para ayudar a determinar los próximos pasos del tratamiento, especialmente en pacientes con compromiso ganglionar bilateral o ganglios palpables fijos.

Otro método para estadificar la cuenca ganglionar inguinal es la biopsia dinámica de ganglio centinela, en la cual se inyecta un colorante radiactivo cerca del tumor para visualizar los ganglios inguinales de drenaje (centinelas). Algunos datos recientes sugieren que la biopsia dinámica de ganglio centinela puede ser menos morbosa que la ILND superficial, pero este hallazgo requiere mayor verificación.

Si el cáncer se encuentra en los ganglios inguinales, lo siguiente que se debe tener en cuenta son los ganglios pélvicos. “Nunca vemos compromiso pélvico sin enfermedad inguinal”, dijo el Dr. Pettaway, “y la enfermedad distante siempre se encuentra en el marco de las enfermedades de alto volumen en los ganglios inguinales y pélvicos”.

Según el Dr. Pettaway, aquellos pacientes en los que durante la ILND se descubrieron dos o más ganglios inguinales comprometidos, evidencia de extensión al tejido extraganglionar, o histologías mal diferenciadas deben someterse a la linfadenectomía pélvica. Si la enfermedad pélvica se detecta antes de la linfadenectomía inguinal, debe considerarse la quimioterapia neoadyuvante.

Terapia neoadyuvante

Según el Dr. Lance Pagliaro, profesor del Departamento de Oncología Médica Genitourinaria, los hombres con metástasis en hasta tres ganglios inguinales unilaterales y sin compromiso ganglionar pélvico que son tratados con cirugía únicamente tienen un índice de recurrencia de la enfermedad del 10% al 20%. Sin embargo, en pacientes con compromiso ganglionar inguinal bilateral o voluminoso, compromiso ganglionar pélvico o extensión al tejido extraganglionar que son tratados con cirugía únicamente, la tasa de recurrencia es del 80% al 90%. El Dr. Pagliaro dijo que en estos pacientes debe considerarse la quimioterapia neoadyuvante, la radioterapia o la quimiorradiación.

La quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de consolidación es el tratamiento preferido para pacientes con compromiso de enfermedad regional superior a dos ganglios linfáticos unilaterales que estén dispuestos a la cirugía y puedan tolerarla. Un ensayo prospectivo no aleatorizado de fase II informado en 2010 por el Dr. Pagliaro, el Dr. Pettaway y sus colegas, estableció la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante con paclitaxel, ifosfamida y cisplatino en pacientes con SCC del pene clasificados como cualquier categoría T, N2-3, M0.

“Los resultados nos sorprendieron”, dijo el Dr. Pagliaro. “Descubrimos que el 50% de los pacientes respondió a la quimioterapia—más de lo que esperábamos—y el 37% de los pacientes presentó una supervivencia sin progresión de la enfermedad por un período de seguimiento medio de 34 meses, en comparación con el 10% a 15% esperado con cirugía únicamente”.

El estudio también reveló que la quimioterapia preoperatoria no aumentó las complicaciones quirúrgicas y que el régimen de paclitaxel, ifosfamida y cisplatino fue igualmente eficaz pero menos tóxico que la combinación utilizada anteriormente en un estudio multicéntrico más grande realizado por el grupo de ensayos cooperativos Southwest Oncology Group.

En el caso de pacientes que no toleran la quimioterapia neoadyuvante o cuyos tumores no responden a ella, puede usarse radioterapia para mejorar la resecabilidad de las masas ganglionares. La quimiorradiación preoperatoria también puede mejorar la resecabilidad de tumores de ganglios linfáticos y es particularmente útil en pacientes con ganglios fijos o voluminosos.

“También usamos radiación de manera adyuvante, generalmente con quimioterapia concurrente, cuando se detectan características preocupantes en las linfadenectomías, como múltiples ganglios comprometidos o extensión extraganglionar macroscópica”, dijo la Dra. Hoffman. “Es importante lograr un control local de la enfermedad en la pelvis para prevenir la recurrencia local morbosa”.

La quimiorradiación también puede usarse como terapia definitiva en pacientes que rechazan la cirugía o son médicamente incapaces de tolerarla.

Hacia mejores respuestas

Una iniciativa de investigación de colaboración internacional en la que participan el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, el sistema de ensayos clínicos del Reino Unido, y la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer probablemente aclare las opciones de tratamiento para el SCC del pene. Esta colaboración, denominada la Iniciativa Internacional de Cánceres Poco Frecuentes, se formó en 2011 para proporcionar una infraestructura de investigación y reclutar un número suficiente de participantes de estudios para múltiples centros internacionales a fin de ayudar a dirigir el tratamiento de cánceres poco frecuentes, incluido el cáncer de pene. Como parte de esta iniciativa, MD Anderson participará en un estudio colaborativo de cáncer de pene metastásico.

Referencias


Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. Nueva York: Springer; 2010.

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Penile Cancer, V1.2013.

Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, et al. Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol. 2010;28:3851–3857.

Pettaway CA, Davis JW. Contemporary management of penile carcinoma. Part I: overview of epidemiology, diagnosis, staging and management of the primary tumor. AUA Update Series. 2012;15:149.

Pettaway CA, Pagliaro LC. Penile squamous carcinoma. Part II: contemporary management of the inguinal region. AUA Update Series. 2012;16:157.

PROFESORES UNIVERSITARIOS COLABORADORES, MD ANDERSON CANCER CENTER DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

Foto: Dra. Karen Hoffman

Dra. Karen Hoffman
Profesora Asistente, Oncología Radiológica

Foto: Dr. Lance C. Pagliaro

Dr. Lance C. Pagliaro
Profesor, Oncología Médica Genitourinaria

Foto: Dr. Curtis A. Pettaway Dr. Curtis A. Pettaway
Profesor, Urología

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