Cáncer de próstata

Extraído de OncoLog, diciembre 2004, Vol. 49, No. 12

Adelantos en el tratamiento del cáncer de próstata

por David Galloway

Un diagnóstico de cáncer de próstata tiene un significado muy diferente para un paciente hoy que hace 15 años. Estos cánceres se están detectando en estadios más precoces, y las tasas de control de tumores están aumentando.

Desde la llegada de la prueba del antígeno específico de la próstata (PSA, por su sigla en inglés) a comienzos de la década de los noventa, muchos cánceres de próstata están siendo tratados antes de que puedan ser palpables en un examen físico. Ahora, más de la mitad de los pacientes que son atendidos por radioterapia han sido diagnosticados en este estadio temprano, dijo la Dra. Deborah A. Kuban, profesora en el Departamento de Oncología Radiológica en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

Las pruebas de PSA le han permitido a los médicos descubrir muchos casos de cáncer de próstata que podrían no haber sido detectados en el pasado. Esto condujo a lo que pareció ser una mayor incidencia de cáncer de próstata a principios de la década de los noventa. «Es claro que con las pruebas de PSA y nuevas y más agresivas estrategias de biopsia, encontramos más cánceres», dijo el Dr. Curtis A. Pettaway, profesor adjunto en el Departamento de Urología del M. D. Anderson.

«Y entonces la pregunta se convierte en ¿estamos hallando ahora algunos cánceres que no necesitamos hallar? Tal vez algunos de los cánceres que estamos hallando nunca le hubiesen causado un problema al paciente», dijo el Dr. Pettaway.

El Dr. Paul Mathew, profesor adjunto en el Departamento de Oncología Médica Genitourinaria del M. D. Anderson, citó «un aforismo muy a propósito» del difunto Dr. Willet Whitmore, Jr., del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York. «Si la cura es necesaria, es factible? Y si la cura es factible, es necesaria?» El Dr. Mathew dijo que dicha dicotomía encuadra la actual visión del cáncer de próstata localizado. Un paciente de 50 años con un tipo agresivo de cáncer de próstata va a morir casi con certeza de su enfermedad a menos que sea curado. «Es claramente necesario—dijo el doctor—¿pero es factible? ¿Tenemos una clara evidencia de que una prostatectomía radical puede curar un cáncer de alto grado? Sorprendentemente, ésta es todavía un área controversial». Por otro lado, en un paciente de 80 años con un cáncer de bajo grado, «si usted extirpa su próstata sería curado; ¿pero es realmente necesario?» Dicho paciente bien podría vivir el resto de su vida sin experimentar problemas importantes relacionados con el cáncer.

Para evaluar estas opciones, el riesgo de fracaso de un tratamiento para un paciente es evaluado teniendo en cuenta su nivel de PSA, el estadio del tumor y el puntaje combinado del índice Gleason. Los pacientes con un nivel de PSA menor de 10, un estadio T2a (un tumor palpable pequeño confinado a la glándula) o más bajo y un índice Gleason de 6 o menor están en la categoría de bajo riesgo, con una posibilidad del 80% o mayor de control a largo plazo. Aquellos que tienen un nivel de PSA mayor de 20, un estadio T3 (fuera de la glándula) o más alto y un índice Gleason de 8 o mayor están en la categoría de alto riesgo, con menos de un 50% de posibilidades de control a largo plazo. Todos aquellos que caen en el medio están en el grupo de riesgo intermedio.

Para aquellos pacientes cuya expectativa de vida y morbilidades concomitantes sugieren que tienen la posibilidad de morir de algo que no sea el cáncer de próstata, la cura no se considera necesaria, por lo que se elige una estrategia de espera vigilante. El nivel de PSA del paciente se controla cada 4 a 6 meses y, si el cáncer se mantiene en un mínimo, el tratamiento sigue siendo innecesario.

Sin embargo, para los pacientes más jóvenes o con cánceres más agresivos el tratamiento es necesario, y existen varias opciones. «Y como en muchos pacientes no podemos verdaderamente decir qué una opción es mejor que las otras, es el paciente quien decide», dijo la Dra. Kuban.

Opciones quirúrgicas

La cirugía se presenta en más formatos, pero todos comparten un mismo fin: la extirpación o destrucción de toda la próstata.

La norma en la prostatectomía radical es el enfoque retropúbico abierto. En este tipo de cirugía, se practica una pequeña incisión en el medio del abdomen por debajo del ombligo hasta el hueso púbico, permitiendo el acceso a la vejiga y la próstata. Otro método es el enfoque perineal, entrando entre el escroto y el ano. Lamentablemente, este último enfoque no permite realizar un muestreo de los ganglios linfáticos. Pero en pacientes con bajo riesgo esto es aceptable.

La cirugía laparoscópica se está usando cada vez más en la prostatecomía radical. «Con la laparoscopia, usted puede hacer un muestreo de los ganglios linfáticos y extirpar la próstata completamente como la haría con una incisión abierta, usando cinco pequeñas incisiones», dijo el Dr. Pettaway. «La prostatectomía laparoscópica es un procedimiento desafiante y requiere entrenamiento especializado».

Los datos preliminares parecen indicar que hay menos pérdida de sangre con este procedimiento que con la cirugía convencional. También parece que el procedimiento laparoscópico permite una mejoría más rápida. «Tengo la impresión cuando hablo con los pacientes de que los que se someten a una prostatectomía laparoscópica tal vez retornen a la actividad normal un poquito más rápido, tal vez una o dos semanas antes que con la cirugía abierta», dijo el Dr. Pettaway.

La criocirugía está regresando debido a los adelantos tecnológicos. Previamente, era imposible estar seguro de que se congelaba toda la próstata sin destruir también las estructuras circundantes. Al igual que en la radioterapia con haz externo, la llegada de la sonografía ha permitido un control más preciso del procedimiento. Además, el desarrollo de «calentadores» uretrales y de sondas para controlar la temperatura, colocadas cerca del recto y del esfínter externo, han ayudado a disminuir las complicaciones.

El próximo paso en el futuro de la cirugía de próstata es el empleo de robots. «El cirujano realiza la operación sentado en una consola a distancia», dijo el Dr. Pettaway. «El robot está al costado de la cama con una persona que le asiste». Se colocan los puertos como en la cirugía laparoscópica, y las manos del robot manipulan los instrumentos en respuesta a los movimientos hechos por el cirujano desde la consola. El beneficio más grande es que el cirujano está mirando a una imagen tridimensional, en lugar de tratar de interpretar una imagen bidimensional como en la laparoscopia. «La mayoría de los cirujanos que han probado la cirugía con robots dicen que realmente les gusta», dijo el Dr. Pettaway.

Injertos de nervio, terapia génica y otros adelantos.

Una de las grandes preocupaciones entre los pacientes tratados por la próstata es retener la función sexual. La prostatectomía puede implicar el corte de uno o ambos nervios cavernosos con el fin de obtener márgenes quirúrgicos negativos. Esto puede disminuir mucho la función eréctil. Para encarar este problema, los cirujanos han empezado recientemente a tomar el nervio sural y a injertarlo entre las dos terminaciones cortadas del nervio cavernoso. Los primeros estudios en personas indicaron que cerca de la mitad de los hombres con injerto del nervio sural pudieron tener erecciones, en contraste con cerca del 5% de aquellos sometidos a un procedimiento bilateral no conservador de los nervios. Los investigadores están tratando de determinar si el injerto del nervio sural sería también beneficioso para los hombres a quienes se les ha cortado solo un nervio cavernoso.

Otros investigadores están trabajando con medicamentos que hacen el tumor más sensible y los tejidos sanos menos sensibles a los efectos de la irradiación. La terapia génica es también centro de atención de los actuales estudios, con la esperanza de que los investigadores encuentren «un interruptor» para el crecimiento tumoral.

Con todos estos adelantos, cuando el tratamiento del cáncer de próstata en estadio precoz es necesario ahora se hace bastante factible. Pero el próximo paso va más allá del tratamiento.

«Hemos pasado del tratamiento de los cánceres de próstata en un estadio relativamente avanzado a hallarlos y tratarlos en un estadio muy precoz en muchos casos», dijo la Dra. Kuban. «Pero ahora queremos retroceder aún más y tratar de prevenirlos en general». Por ejemplo, el M. D. Anderson está liderando un ensayo clínico grande, multicéntrico, para investigar si la vitamina E y el selenio pueden ser eficaces para prevenir el cáncer de próstata.

Independientemente de cuán tecnológicamente avanzado sea el tratamiento, la prevención siempre es una opción preferible. «Eso sería realmente lo mejor que le podríamos ofrecer al paciente», dijo la Dr. Kuban.

Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).

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