Extraído de OncoLog, julio/agosto 2004, Vol. 49, No. 7/8
La terapia con protones se destaca
Dawn Chalaire
Tal vez muchos se sorprenderán que algunos pacientes fueron tratados por primera vez con protones hace más de 50 años en el Cyclotron Laboratory de la Universidad de California en Berkeley. A partir del comienzo de la década de los años 60, el Harvard Cyclotron Laboratory (Cambridge, Massachusetts), en colaboración con el Massachusetts General Hospital y el Massachusetts Eye and Ear Infirmary en Boston, ofrecieron terapia con protones hasta que ésta fue reemplazada con una instalación moderna en el Massachussetts General Hospital en el 2002. Hasta el momento, cerca de 36 000 pacientes en todo el mundo han sido tratados con esta terapia. Sin embargo, en los Estados Unidos, la actividad recién ha comenzado a lucirse con un número de nuevos centros que se abrirán en los próximos años.
Según Alfred R. Smith, Ph.D., profesor en el Departamento de Física de la Radiación en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, la ola de nuevos centros de terapia con protones en los Estados Unidos puede atribuirse a tres factores: 1) se publicaron resultados positivos de estudios clínicos sobre esta terapia; 2) los centros de protones solicitaron y recibieron códigos de procedimiento de la Asociación Médica Americana (American Medical Association) y Medicare, y las compañías de seguros establecieron tarifas de reembolso para pagar a los proveedores de esta terapia; y 3) una vez que se hizo evidente que dichos centros podrían cobrar por sus servicios, más vendedores se interesaron en diseñarlos y construirlos.
La factibilidad económica de los centros de terapia con protones coincidió con el desarrollo de métodos más precisos de sacar imágenes y aplicar el tratamiento con protones. A pesar de que se conoce la precisión de la terapia con haces de protones por décadas, las aplicaciones estaban limitadas a unos pocos sitios anatómicos debido a limitaciones de energía y de aplicación del tratamiento y a la dificultad de definir el volumen a tratar del tumor.
Desde finales de la década de los años setenta, mejores modalidades de imágenes y medios de contraste mejoraron la visualización de los tumores. Estas mejoras, combinadas con un mejor entendimiento de la biología tumoral y computadoras sofisticadas para la planificación del tratamiento, ayudaron a justificar el costo y esfuerzo requeridos para construir los centros clínicos de terapia con protones.
Un nuevo Centro de Terapia con Protones, que está siendo construido en el M. D. Anderson a un costo de $125 millones, se unirá a otros 20 centros en el mundo (cuatro de ellos en los Estados Unidos). Se está construyendo un centro vinculado a un hospital en la Universidad de Florida en Jacksonville, y por lo menos otros cinco están en la etapa inicial de planificación.
«De manera que es un período muy estimulante para la terapia con protones. Los que hemos pasado la mayor parte de nuestras vidas con la terapia de partículas estamos muy felices con esto», dijo el Dr. Smith.
Las ventajas de los protones
La principal ventaja de los protones sobre los fotones tiene que ver con la manera en que sus energías son liberadas. Gran parte de la dosis total de un fotón se deposita antes de llegar al tumor y el haz continúa depositando energía luego de atravesar el tumor. Los protones, por el contrario, depositan una dosis mucho menor antes de llegar al tumor y pueden ser detenidos inmediatamente después de haber salido del tumor. El resultado es una dosis mucho menor para los tejidos normales circundantes, al tiempo que permite la aplicación de una dosis mayor al tumor, con menos efectos secundarios. Las mayores dosis en el tumor significarán tasas más altas de control local y de supervivencia libre de enfermedad.
«Creemos firmemente que la mayoría de los tumores que son tratados con rayos X pueden recibir una dosis mejor localizada con los protones», dijo el Dr. Smith. «En aquellos casos en los que el control local es bastante bueno con fotones, se pueden disminuir los efectos tardíos usando protones».
Mejorando la terapia con protones
En la terapia con protones convencional, el haz que entra en la boquilla se dispersa en un haz amplio, uniforme, que toma la forma del tumor. La dispersión de los protones genera neutrones, lo cual podría causar efectos tardíos, incluyendo nuevos tumores después del tratamiento. Estos efectos son comparables a los de la radioterapia con fotones, lo cual puede ser motivo de preocupación. Usando métodos computarizados de planificación del tratamiento, un equipo de investigadores liderado por Radhe Mohan, Ph.D., profesor y director del Departamento de Física de la Radiación, está aplicando técnicas de intensidad modulada a la terapia con protones. Este método usará una boquilla de barrido de haces filiformes o concentrados (pencil-beam scanning) que fue diseñada especialmente para el M. D. Anderson.
En la terapia con protones de intensidad modulada (IMPT, por su sigla en inglés), un único haz estrecho, de cerca de un centímetro de diámetro, pasa por el tumor desde múltiples direcciones, depositando la dosis de radiación casi al final del alcance del haz. La energía del haz de protones puede ser cambiada en cualquier momento para penetrar el tumor a distintas profundidades. Esta técnica es conocida también como barrido de haces filiformes o concentrados, pero el Dr. Mohan describe el proceso como usar un pincel para aplicar la energía al tumor. «Usando imanes, podemos hacer que barra el tumor», añadió, «pero mientras barre también podemos cambiar su energía. De alguna manera, tenemos un pincel con el cual estamos pintando el tumor. Podemos depositar una dosis aquí y luego venir desde otra dirección y pintarlo».
El Dr. Mohan y sus colegas están desarrollando el programa necesario para planificar los tratamientos para cada paciente. La planificación del tratamiento implica simular el tratamiento en una computadora hacer ajustes, y calcular la dosis óptima. «La planificación es un componente grande de todo el proceso», dijo el Dr. Mohan. «Está el componente que aplica el tratamiento, que es lo que la máquina hace, pero usted tiene que decirle a la máquina que hacer».
Además, los Dres. Mohan y Smith y sus equipos están desarrollando técnicas correlacionadas con la respiración y guiadas por imágenes, en las cuales el movimiento causado por la respiración se incorpora al modelo de planificación del tratamiento.
Definiendo el potencial de la terapia con protones
Todos los pacientes tratados en el nuevo Centro de Terapia con Protones del M. D. Anderson serán puestos en protocolos. En general, estos estudios ayudarán a los médicos clínicos a entender cómo usar óptimamente esta terapia y a cuantificar las mejoras en los resultados clínicos. Una de las preguntas específicas que los investigadores tratarán de responder es si la terapia con protones puede ser suministrada en menos fracciones con mayores dosis por fracción. Terminar los tratamientos en menos tiempo con menos fracciones implicaría un mínimo crecimiento tumoral, sería más económico, y permitiría tratar más pacientes. No obstante, son necesarios estudios clínicos para determinar en cuánto pueden ser acortados los tratamientos sin sacrificar su eficacia o seguridad.
Debido a que en promedio los protones depositan la mitad de la dosis en los tejidos normales que los fotones, podría ser posible dar un régimen más intenso de quimioterapia en conjunción con la radioterapia, con menos efectos secundarios de los que podrían esperarse de la quimioterapia combinada con terapia con fotones.
Otra pregunta que los investigadores esperan responder tiene que ver con los efectos biológicos de los protones. Debido en parte a la capacidad de los protones de matar células tumorales en ausencia de oxígeno, esta terapia produce una respuesta biológica elevada en dichas células. En general, se cree que este efecto sea un 10% mayor que el de la terapia con fotones, pero la respuesta parece variar con el tipo de tumor, la dosis, y otros factores.
«Yo pienso que pueden hacerse un número de estudios para definir la respuesta biológica específica de los tejidos, órganos y tumores. Una vez que hagamos eso, nos permitirá ofrecer mejores tratamientos. En vez de usar un factor generalizado para todos los tejidos y tumores, podremos optimizar el tratamiento aún más», dijo el Dr. Smith.
Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).
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