Cirugía profiláctica

Extraído de OncoLog, abril 2005, Vol. 50, No. 4

Si está pensando en la cirugía profiláctica

por Ellen McDonald

La idea de someterse a una mastectomía o ooforectomía profiláctica nunca pasa por la mente de la mayoría de las mujeres (o de sus médicos). Sin embargo, para mujeres como Mary Ann Powell, esa idea puede asumir una inmediatez descarnada cuando un pariente cercano es diagnosticado con cáncer.

«Sabía que muchas personas en mi familia habían muerto de cáncer de mama y ovario», explica la Srta. Powell. «Luego, cuando mi hermana contrajo cáncer de mama y se enteró de que tenía un defecto genético esto fue para mí una llamada de alerta». Después de someterse a exámenes genéticos en el M. D. Anderson Cancer Center y descubrir que tenía una mutación BRCA2, el año pasado la Srta. Powell decidió someterse a una mastectomía bilateral y posteriormente a una ooforectomía con histeroctomía como medida profiláctica contra el cáncer.

«Sorprendentemente, - comentó la abogada de 45 años—me sentí cómoda con mi decisión». Eso fue aun antes de que el examen patológico indicara carcinoma ductal in situ en la mama izquierda y algunas células anormales en la mama derecha.

A pesar de que la extirpación de mamas y ovarios aparentemente saludables para evitar un cáncer futuro parezca una medida drástica, esta opción actualmente puede ser la mejor esperanza como prevención para algunas mujeres que presentan mutaciones.

«Cuando los exámenes genéticos estuvieron disponibles por primera vez a mediados de la década de los noventa, nadie conocía la eficacia de la cirugía preventiva; no estaba claro que se pudiese extirpar la cantidad suficiente de células dudosas para que esto tuviera un efecto importante. Lo que preocupaba era que la gente se sometiera a estas operaciones grandes y luego, uno años más tarde, contrajera cáncer de todas maneras», dijo la Dra. Louise Strong, profesora y directora del Departamento de Genética Oncológica Clínica en el M. D. Anderson. «Pero, en los últimos seis años, más o menos, la eficacia de estas operaciones profilácticas ha sido confirmada». Por ejemplo, los estudios en mujeres con mutaciones deletéreas de BRCA1 o BRCA2 han demostrado una importante reducción en el riesgo de contraer cáncer de mama en aquellas que se sometieron a una mastectomía bilateral profiláctica (90-98%) y de cáncer de ovario en las que se sometieron a una ooforectomía profiláctica (más del 90%).

Los médicos y orientadores genéticos en el M. D. Anderson ayudan a las mujeres a tomar decisiones inteligentes mediante la evaluación de riesgos, la discusión de opciones para reducir riesgos y el diseño de una estrategia de control apropiada. Lo ideal sería que los orientadores genéticos vieran a las pacientes muy al principio de este proceso. «Realmente quisiéramos que las pacientes reciban una orientación a fondo aún antes de los exámenes genéticos para poder hablarles sobre las posibles consecuencias emocionales y los temas de dinámica familiar que pueden surgir con los distintos resultados de los exámenes», observó Julie Erlichman, M.S., orientadora genética en el Departamento de Genética Oncológica Clínica. «Una vez que le damos los resultados, hablamos con las pacientes generalmente sobre las opciones que tienen, y luego las derivamos a los médicos para que hablen a fondo sobre lo que estas opciones implicarían».

La Dra. Banu Arun, profesora adjunta en el Departamento de Oncología Médica de Mama, dijo que a las pacientes que presentan una mutación deletérea de BRCA1 o BRCA2 (la doctora estima que tienen un riesgo de contraer cáncer de mama del 50 al 80%) ella les presenta todas las opciones disponibles para reducir riesgos. Éstas incluyen frecuentes mamografías de detección precoz, resonancias magnéticas y exámenes clínicos de las mamas; quimioprevención con tamoxifen u otros medicamentos actualmente bajo estudio; y la cirugía profiláctica, que puede significar mastectomía con o sin ooforectomía, u ooforectomía sin mastectomía.

«Yo les digo a nuestras pacientes que si deciden someterse a una ooforectomía porque sus riesgos de cáncer de ovario también son elevados, entonces sus riesgos de cáncer de mama también se verán reducidos entre el 30 y 50%», dijo la Dra. Arun. En cuanto a la mastectomía profiláctica, la Dra. Arun observó que «En mujeres con alto riesgo genético, la mastectomía es una de las opciones válidas pero es una elección personal, no solo si quiere someterse a ella pero también decidir cuándo. Tienen tiempo para pensar acerca de sus opciones, y la mejor opción para cada persona puede ser diferente».

Al igual que la Dra. Arun, la Dra. Funda Meric-Bernstam, cirujana y profesora adjunta en el Departamento de Oncología Quirúrgica, les dice a sus pacientes que la elección de la mastectomía profiláctica es una decisión enorme que no debe ser tomada apresuradamente. Ella las alienta a que consideren los siguientes puntos: todas las opciones posibles y a que decidan desde la perspectiva del riesgo que ellas perciben; la información científica actual en constante proceso de evolución; y qué esperan que ocurra en este campo y en sus vidas en los próximos 10 años, teniendo en cuenta las conversaciones con orientadores genéticos, médicos y tal vez otras personas que hayan enfrentado la misma decisión.

La Dra. Meric-Bernstam observó que en las mujeres con mutaciones deletéreas de BRCA positivas que quieren reducir sus riesgos de cáncer de mama al máximo, «Los estudios sugieren que con la mastectomía podemos reducir sus riesgos entre un 90 y 95%, razón por la cual la mastectomía es el patrón oro como medida preventiva. Lo importante a tener en cuenta es que ninguna operación es cirugía menor, aún si usted goza de buena salud. Con la reconstrucción de mamas podemos conseguir buenos resultados cosméticos; sin embargo, no va a ser una mama natural, no va a tener sensaciones normales y podrá haber consecuencias importantes desde una perspectiva psicosocial.

«Suelo reunirme con las pacientes por lo menos dos veces para revisar todo esto – siguió diciendo la Dra. Meric-Bernstam – dándoles por lo menos tres meses a partir de nuestra primera visita para que absorban la información antes de repasarla. Quiero estar segura de que esto es lo que ellas quieren hacer antes de proceder. Si una mujer se decide por la cirugía, tendrá que reunirse con los cirujanos plásticos una pocas veces para hallar la reconstrucción más conservadora con el resultado cosmético más agradable».

Mientras que la mastectomía profiláctica es presentada como una de las opciones para reducir los riesgos que tienen las mujeres con mutaciones BRAC1 y BRAC2, la ooforectomía es presentada más como una necesidad para estas mujeres. La Dra. Karen Lu, profesora adjunta en el Departamento de Oncología Ginecológica, dio las razones para esta diferencia: «Nunca se ha demostrado que los exámenes de detección precoz del cáncer de ovario fueran eficaces. Para una mujer con un riesgo muy elevado, se ha demostrado que la ooforectomía profiláctica reduce definitivamente el riesgo en más del 90%.

«Por lo tanto, – observó la Dra. Lu – recomendamos que después de pasar la edad fértil las mujeres que tengan una mutación se sometan a una ooforectomía profiláctica. Los anticonceptivos orales pueden ser una buena opción para las mujeres más jóvenes que no están preparadas todavía para una operación».

En cuanto a lo que nos depara el futuro, la Dra. Meric-Bernstam observó que los actuales intentos en el M. D. Anderson y otras instituciones para desarrollar agentes quimiopreventivos específicos al genoma y un análisis de sangre que pudiese detectar el cáncer de mama antes de lo que es posible actualmente podrían eliminar, o al menos disminuir, la necesidad de la mastectomía profiláctica.

Mary Ann Powell cree que tanto su hijo como su hija deberían, en última instancia, someterse a un examen para determinar si son portadores de la mutación BRCA2. Sin embargo, siguiendo el consejo de sus médicos en el M. D. Anderson, ella le dijo a su hija de 12 años que no se preocupara con los exámenes hasta que fuese por lo menos veinteañera, porque la prevención, detección y tratamiento del cáncer podrían haber cambiado de manera considerable en ese entonces.

Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).

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