Ablación de tumores

Extraído de OncoLog, julio/agosto 2005, Vol. 50, No. 7/8

Nuevas técnicas de ablación de tumores

por Sunni N. Hosemann

La idea es atrayente: ¿qué pasaría si hubiese una manera confiable, no quirúrgica, de erradicar tumores cancerosos con la precisión y la inmediatez de la cirugía? ¿Qué pasaría si fuese posible dirigir desde fuera, con mucha precisión, una fuente de calor a células tumorales haciendo que éstas se evaporen o mueran? ¿O insertar una pequeña sonda directamente en un tumor y destruir las células cancerosas mediante su congelamiento?

En realidad, dichas técnicas ablativas mínimamente traumáticas existen: los dermatólogos las emplean para eliminar lesiones superficiales benignas, y gracias al perfeccionamiento en los métodos ablativos y a los avances en las técnicas con imágenes, la ablación ha encontrado también muchas aplicaciones debajo de la superficie.

Usando imágenes como guía, los tejidos anormales pueden ser erradicados sin cirugía. Por ejemplo, los procedimientos ablativos pueden ser realizados de manera percutánea o laparoscópica. La litotripsia extracorpórea no requiere ninguna incisión ya que envía ondas expansivas sonográficas desde fuera del cuerpo para destruir tejidos anormales. Es difícil imaginar una especialidad médica que no tuviese interés en utilizar alguna forma de técnica ablativa no quirúrgica: los cardiólogos hacen llegar sondas al corazón por vía intravenosa para erradicar células cardíacas anormales que podrían causar arritmias, y los ginecólogos usan la ablación para destruir fibromas uterinos evitando de esta manera las histerectomías.

En oncología, la ablación por radiofrecuencia se ha convertido en el patrón para tratar los tumores metastásicos de hígado causados por el avance del cáncer colorrectal y otros tipos de cáncer. La ablación se utiliza como medida paliativa para tratar lesiones metastásicas o algunos tumores no resecables, siendo los tumores inoperables de hígado y pulmón los candidatos que despiertan más interés. Pero más allá de estos casos, la mayoría de los procedimientos ablativos no quirúrgicos en oncología están aún en la fase investigativa.

Tipos de ablación de tumores

La ablación no quirúrgica se refiere a la destrucción de un tumor mediante la aplicación directa, física, de un agente térmico (frío o calor) o químico.

Los agentes químicos más comúnmente empleados han sido etanol (alcohol) y ácido acético. Cuando se aplican directamente a las células tumorales, estos agentes provocan la muerte celular por coagulación y necrosis.

La crioablación (uso de temperaturas bajo cero para destruir tumores) implica introducir una criosonda que deposita argón, nitrógeno líquido o gaseoso, a temperaturas bajo cero, dentro o sobre el tumor. El congelamiento causa daño celular directo y el descongelamiento resulta en infarto y necrosis. El procedimiento pude incluir más de un ciclo de congelamiento-descongelamiento.

El calor también causa muerte celular irreversible por vaporización, coagulación de la microvasculatura y necrosis. Los procedimientos de ablación por calor más comunes emplean radiofrecuencia, microondas, láser o ultrasonido como fuentes. Otros dos tipos de ablación por calor que están siendo investigadas son la hipertermia ultrasónica de alta frecuencia y la hipertermia con embolización magnética.

John Hazle, Ph.D., profesor y director del Departamento de Física de las Imágenes, señala alguna de las ventajas específicas de la ablación en el tratamiento de las lesiones metastásicas: «Debido a que el área tratada no tiene ‘memoria térmica’, la ablación puede ser repetida en la misma área, a diferencia de la que sucede con la radioterapia. Además, los resultados de la ablación en las metástasis son inmediatos, mientras que la quimioterapia y radioterapia requieren más tiempo para reducir tumores causantes de síntomas».

A pesar del valioso papel que desempeña la ablación en la paliación, su utilidad en el tratamiento primario del cáncer ha sido, hasta la fecha, limitado. Esto se debe en gran medida al peso de la prueba requerido cuando un cáncer tiene el potencial de ser curado con las terapias existentes. Cuando se extirpa quirúrgicamente un tumor de mama, un patólogo confirma que todo el cáncer, junto con un margen de tejido sano, ha sido extraído. Con la ablación, el tumor se destruye pero queda en su lugar, lo cual hace que sea difícil verificar que todo el tejido maligno ha sido tratado.

«Un cáncer de mama, que podría ser curado potencialmente con una operación, plantea un conjunto de consideraciones muy diferentes de un tumor benigno o uno que se considera inoperable o incurable», dijo el Dr. Strom, profesor adjunto en el Departamento de Oncología Radioterápica y director médico del Nellie B. Connally Breast Center del M. D. Anderson.

«No obstante, siempre queremos hallar una mejor manera de hacer las cosas», dijo la Dra. Kelly Hunt, profesora en el Departamento de Oncología Quirúrgica. La doctora cree que la cirugía, por lo menos para algunos cánceres, podría finalmente ser reemplazada por técnicas más refinadas, menos traumáticas.

De hecho, en un reciente estudio piloto sobre ablación por radiofrecuencia en cáncer de mama, los investigadores del M. D. Anderson demostraron que la misma puede ser eficaz para tratar tumores pequeños y confinados.

«Utilizando ultrasonido como guía, introdujimos una pequeña aguja-electrodo en el centro de un tumor, luego utilizamos ablación por radiofrecuencia para calentar el tumor hasta cerca de 200° F y básicamente lo coagulamos», dijo el Dr. Bruno Fornage, investigador principal del estudio y profesor en el Departamento de Radiología Diagnóstica y Oncología Quirúrgica. La ablación fue seguida por una extirpación estándar (ya sea mastectomia o nodulectomía) y análisis patológico para confirmar que las células cancerosas habían sido extirpadas. Y sí lo fueron.

«Pero, si el método se convirtiese en procedimiento estándar, la extirpación a continuación de la ablación no ocurriría», dijo el Dr. Fornage. «Y eso plantea la pregunta de cómo verificaremos que el cáncer es tratado exitosamente en un entorno clínico». En la actualidad, la confirmación patológica requeriría biopsias con aguja gruesa después del procedimiento, y éstas tendrían que ser extensas para hacer un muestreo de un área adecuada. Este tipo de procedimiento cruento, que actualmente no es requerido después de una operación, también ofrecería resultados menos definitivos que los obtenidos examinando un tejido extirpado en su totalidad.

«Este estudio planteó preguntas muy interesantes sobre la manera en que evaluamos el tratamiento del cáncer», observó la Dra. Nour Sneige, profesor en el Departamento de Patología, que dirigió la sección patológica del estudio. «Además, no se sabe que puede mostrar el examen patológico con el transcurso del tiempo».

Por este motivo, y por la posibilidad de que queden calcificaciones con apariencia maligna después de la ablación, es posible que las pacientes tratadas con este método tengan que ser examinadas con una resonancia magnética o una tomografía por emisión de positrones en lugar de una mamografía convencional.

Según el Dr. Strom, «La vigilancia requerida por un tratamiento es una consideración muy grande. Si es más intensa, tal vez más frecuente o especializada, o si no es práctica o fácil para el paciente, no habremos ganado nada, ya sea desde el punto de vista médico o práctico».

Otro inconveniente fue que las tasas de éxito alcanzadas en el M. D. Anderson no fueron reproducidas en otros centros, lo cual significa que el procedimiento puede depender demasiado de técnicas muy especializadas, particularmente en la sonografía intervencionista, o que requiere una mayor capacitación de los clínicos.

Cabe preguntarse, ¿cuál es el futuro de la ablación de tumores en el tratamiento del cáncer de mama?

«En este momento, no podemos ofrecer la ablación como tratamiento para los tumores de mama porque no podemos decir definitivamente que sea mejor que la cirugía», dijo el Dr. Fornage. Con una sonrisa filosófica, añadió: «Este estudio fue más interesante por las preguntas que planteó que por las que respondió».

El Dr. Strom está de acuerdo, pero siente que el estudio también destacó la necesidad de un nuevo nivel de tecnología que pueda detectar con mayor precisión las células tumorales, una capacidad que afectaría el diagnóstico y tratamiento del cáncer de manera profunda.

Por lo tanto, los estudios futuros se centrarán en tratar las preguntas planteadas. Por ejemplo, más adelante, el M. D. Anderson participará en un ensayo multicéntrico fase II sobre crioablación guiada por ultrasonido de tumores de mama, patrocinado por el U.S. National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU). La crioablación, que ha sido utilizada exitosamente en el tratamiento de fibroadenomas benignos de mama y ha sido aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU) tiene ventajas potenciales sobre la ablación por radiofrecuencia en los tumores de mama. Una ventaja es que durante el procedimiento se forma una criolesión (bola de hielo) visible en tiempo real con la sonografía, dándole al cirujano y al radiólogo una buena visualización y control del área de la ablación.

Otro beneficio potencial de la ablación es que no causa dolor, ya que realiza su propia anestesia local (por congelamiento) y, por lo tanto, puede ser realizada en un marco ambulatorio sin anestesia general.

«Este ha sido un desarrollo beneficioso para tratar los fibroadenomas de mama – dijo la Dra. Hunt – y debido a que estos son tumores que tienden a recurrir en las mujeres jóvenes, la ablación las salva de las cirugías múltiples».

Las mujeres con cáncer de mama invasor fase I y que no han recibido quimioterapia preoperatoria son candidatas para el ensayo fase II. La ablación será seguida por mastectomía o nodulectomía y análisis patológico. Se empleará resonancia magnética y ultrasonido antes y después del procedimiento. Las resonancias magnéticas serán comparadas con las conclusiones del análisis patológico para confirmar la extirpación del tumor y los márgenes.

«Si las conclusiones de la resonancia magnética guardan correlación con las del patólogo, entonces nos podemos sentir más cómodos en el futuro usando las imágenes para determinar que un cáncer ha sido extirpado», dijo la Dra. Hunt. Esto será, ella cree, un paso adelante hacia una cirugía más dirigida.

La Dra. Hunt está entusiasmada con lo que se podría aprender de este ensayo. Una de las cuestiones más intrigantes será la respuesta inmunitaria a la crioablación. «Sabemos que existe una reacción inmunitaria local, pero algunos estudios indican que también puede ocurrir una reacción inmunitaria sistémica», dijo la Dra. Hunt. «Necesitamos definir claramente eso para ver que papel podría desempeñar en el tratamiento del cáncer».

Los avances en las técnicas con imágenes alimentan el progreso

La ablación no quirúrgica de tumores depende en gran medida de las tecnologías con imágenes, tanto para guiar como para evaluar. Las tecnologías usadas más comúnmente hoy día con los procedimientos ablativos son la fluoroscopia, la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) y la sonografía.

Los adelantos en estas técnicas nos darán finalmente la respuesta a cómo verificar que el cáncer ya no está allí. El Dr. Hazle cree que tal vez el adelanto más importante estará en las imágenes moleculares, que se dirigen a receptores biológicos únicos.

«Tradicionalmente, la evaluación del tratamiento ha sido anatómica: ¿se ha reducido el tumor? Las tecnologías más recientes se centrarán más en la fisiología, como ser cambios en el metabolismo del tumor», dijo el Dr. Hazle. Por cierto, hay muchas herramientas potenciales, como combinaciones de tomografía por emisión de positrones y TC, que pueden detectar cambios metabólicos y anatómicos en los tumores. También existen técnicas novedosas de resonancia magnética que pueden diferenciar entre tumores y cambios relacionados con el tratamiento en los tejidos. Otras tecnologías en desarrollo emplean luz en diferentes longitudes de onda para visualizar tanto las características bioquímicas como estructurales del tejido.

La capacidad de mirar de cerca, de manera específica, dentro del cuerpo humano, en tiempo real, sería un avance importante para evaluar la respuesta al tratamiento y poder diagnosticar. A manera de ejemplo, estos avances podrían hacer posible que un día confirmásemos la presencia de un cáncer de mama y lo extirpásemos en una visita ambulatoria.

Para el Dr. Strom, la real importancia de las mejores tecnologías con imágenes en el tratamiento del cáncer de mama radicará en la capacidad de identificar definitivamente a aquellas mujeres que necesiten un tratamiento exhaustivo y que salvase a otras (tal vez la mayoría) de someterse a procedimientos investigativos innecesarios y a más tratamientos de los que necesitan. «Cuando tengamos una manera de detectar células vivas, en funcionamiento, a nivel molecular, podremos verdaderamente diseñar tratamientos para individuos y no para poblaciones», añadió el doctor. «Los pacientes recibirían solo el tratamiento que necesitan, y nada más».

Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).

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