OncoLog: MD Anderson's report to physicians about advances in cancer care and research.

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Extraído de OncoLog, abril-mayo 2011, Vol. 56, Nros. 4-5

La resección en dos etapas y los regímenes de quimioterapia mejorados prolongan la supervivencia de pacientes con metástasis hepáticas del cáncer colorrectal

Por Bryan Tutt

Las nuevas técnicas quirúrgicas y los nuevos fármacos de quimioterapia han elevado la mediana de los tiempos de supervivencia de pacientes con metástasis hepática del cáncer colorrectal desde la década de 1990.

Los pacientes con metástasis de cáncer colorrectal que involucran ambos lóbulos del hígado eran considerados malos candidatos para la cirugía debido a que la extirpación de todas las metástasis en una sola hepatectomía no dejaría suficiente tejido hepático sano como para que el paciente pudiera sobrevivir. La resección hepática en dos etapas—en la que se realiza una resección hepática limitada para extirpar ciertas metástasis y para ayudar a los médicos a determinar si una segunda resección más extensiva beneficiaría al paciente—fue adoptada ampliamente a fines de la década de 1990; esto hizo que la cirugía fuera posible para más pacientes.

Debido a que la cirugía habitualmente se realiza sólo en pacientes que han respondido a la quimioterapia—y debido a que diversos fármacos de quimioterapia nuevos y potentes fueron aprobados para el tratamiento del cáncer colorrectal en la década de 1990 y principios de la década de 2000—algunos médicos han cuestionado si los beneficios de la resección en dos etapas en cuanto a la supervivencia son el resultado de parcialidad en la selección.

Avances en quimioterapia

Los pacientes con cáncer colorrectal—con o sin metástasis—normalmente son tratados mediante la resección del tumor colorrectal primario seguido por la quimioterapia. El régimen de quimioterapia de estos pacientes ha evolucionado rápidamente en los últimos años. La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal recibieron tratamiento con fluorouracilo-5 y levamisol hasta 1994, cuando irinotecán fue aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) y fue agregado al régimen. En 1998, el leucovorin reemplazó al levamisol en el régimen, y en 2004 el oxaliplatino reemplazó el irinotecán para crear el régimen FOLFOX que ahora es la quimioterapia estándar para pacientes con cáncer colorrectal. Desde 2004, los anticuerpos monoclonales tales como bevacizumab, cetuximab o panitumumab se han agregado al régimen para muchos pacientes con cáncer colorrectal. Se ha demostrado que la incorporación de estos anticuerpos monoclonales al régimen prolonga la supervivencia de los pacientes con metástasis hepática de cáncer colorrectal y reduce el tamaño de las metástasis.

«Debido a que la respuesta a la quimioterapia es la mejor pronosticadora de los resultados en pacientes con metástasis hepáticas colorrectales, es lógico considerar la respuesta al tratamiento cuando se selecciona a los candidatos para la cirugía», dijo el Dr. Jean-Nicolas Vauthey, profesor del Departamento de Oncología Quirúrgica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

Seleccionar a los pacientes para la cirugía

Durante el transcurso de la quimioterapia, a los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal que son candidatos para la resección hepática en dos etapas se los evalúa regularmente mediante tomografía computarizada (TC) para evaluar la respuesta de las metástasis al tratamiento. Debido a que la quimioterapia puede causar daño hepático, los cirujanos y oncólogos consideran que es preferible comenzar la resección en dos etapas después de 2 o 3 meses de tratamiento; 6 meses de quimioterapia puede ocasionar potencialmente suficiente daño hepático como para descartar la cirugía. La quimioterapia se reanuda una vez que el paciente se recuperó de la cirugía.

«Estamos ajustando continuamente nuestras prácticas para optimizar los resultados para estos pacientes», dijo el Dr. Scott Kopetz, profesor adjunto del Departamento de Oncología Médica Gastrointestinal. «Queremos administrar sólo el régimen de quimioterapia correcto sólo durante el tiempo necesario para reducir los tumores lo suficiente como para que la cirugía sea posible sin causar toxicidad hepática».

Además de reducir los tumores, que para algunos pacientes es necesario antes de que la resección en dos etapas sea posible, la quimioterapia ayuda a los médicos a determinar si un paciente se beneficiará de la cirugía. «Sabemos que los pacientes cuya enfermedad avanza durante la quimioterapia obtendrán malos resultados», dijo el Dr. Vauthey. «En el caso de estos pacientes, la resección de las metástasis no vale la pena dada la morbilidad de la cirugía».

Los pacientes se seleccionan para la primera etapa de la cirugía sobre la base de la respuesta de sus metástasis a la quimioterapia según se observe en la TC. Los signos de una respuesta incluyen la reducción de las metástasis y los cambios en el aspecto de los tumores. El Dr. Vauthey dijo que un aspecto homogéneo y similar a un quiste en la TC puede indicar una respuesta a la quimioterapia incluso si el tamaño de una metástasis no ha cambiado.Los pacientes con una enfermedad estable o una respuesta a la terapia es probable que sean buenos candidatos para la resección de sus metástasis hepáticas.

Los cirujanos solían considerar que los pacientes con más de cuatro metástasis en el hígado eran malos candidatos para la resección, pero el Dr. Vauthey dijo que la cantidad de metástasis a extirpar ahora se considera menos importante que la respuesta a la quimioterapia y el porcentaje de hígado libre de cáncer que se puede preservar. Es probable que se seleccione a los pacientes para una resección en dos etapas si sus metástasis están ubicadas de modo que se pueda conservar el 20% o más del hígado después de la segunda etapa. Las metástasis en otras áreas no necesariamente impiden la resección de las metástasis hepáticas.

De acuerdo con el Dr. Kopetz, aproximadamente 1 de 5 pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal podría ser candidato para una resección de una o dos etapas, pero sólo 1 de 20 realmente se somete a la resección. Para garantizar que la cirugía sea una opción disponible para todos los pacientes que podrían obtener beneficios de ella, los cirujanos de MD Anderson normalmente reciben las consultas de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal antes del inicio de la quimioterapia. «La cirugía y la quimioterapia son dos modalidades en las que hemos visto avances bastante significativos por separado, pero los mejores resultados se producen cuando estas dos se integran», dijo el Dr. Kopetz.

Resección en dos etapas

La primera etapa de la cirugía para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal es una resección limitada de las metástasis localizadas en el lóbulo menos afectado del hígado (generalmente el lado izquierdo). Después de este procedimiento relativamente menor, un equipo multidisciplinario de médicos evalúan diversos criterios para determinar si deben intentar realizar la segunda etapa de la cirugía, una resección extendida del lóbulo más afectado.

Lo más importante de estos criterios es la respuesta a la quimioterapia de los tumores extirpados, que está determinada por un examen patológico. Los pacientes cuyas metástasis no muestran una respuesta considerable sobre la base de una reducción de las células cancerosas viables es poco probable que obtengan beneficios de otra cirugía.

Otra consideración importante es si el hígado de los pacientes será capaz de recuperarse de una segunda cirugía. Para determinar esto y para aumentar el porcentaje de hígado sano que permanecerá después de la segunda cirugía, un radiólogo lleva a cabo una embolización venosa portal dos semanas después de la primera cirugía. Se utilizan las TC tridimensionales realizadas antes y tres semanas después de la embolización venosa portal para calcular el grado de hipertrofia. «No sabemos exactamente por qué, pero el hígado de algunas personas se regenera mejor que el de otras», dijo el Dr. Vauthey. «La embolización venosa portal nos provee una prueba in vivo que nos informa si el paciente tiene probabilidades de sufrir insuficiencia hepática después de la segunda cirugía».

Además de la mala respuesta a la quimioterapia o la falta de hipertrofia, las complicaciones de la primera cirugía o la progresión de la enfermedad después de la primera cirugía pueden impedir que un paciente se someta a la segunda cirugía. De acuerdo con el Dr. Vauthey, casi un tercio de los pacientes que se someten a la primera etapa no se someten a la segunda etapa.

Se ha documentado una supervivencia prolongada en los pacientes que se someten a la resección hepática en dos etapas. De hecho, la quimioterapia más la resección en dos etapas se considera curativa para un pequeño subgrupo de pacientes. Pero sólo recientemente se están estudiando los beneficios de la quimioterapia sumada a la cirugía en comparación con la quimioterapia sola para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal.

Resolver el misterio

A fin de determinar si la resección hepática en dos etapas estuvo asociada de manera independiente a la supervivencia de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal, el Dr. Vauthey y el Dr. Kopetz, junto con otros investigadores del MD Anderson, realizaron un estudio retrospectivo que comparó los resultados de los pacientes que se sometieron a la cirugía y la quimioterapia con los de los pacientes que recibieron quimioterapia solamente.

Los investigadores revisaron los registros de 65 pacientes que habían sido sometidos a quimioterapia más al menos la primera etapa de la resección en dos etapas y los registros de 62 pacientes que habían recibido quimioterapia solamente entre junio de 2002 y febrero de 2010. Los dos grupos fueron similares en cuanto a su estado general, ausencia de metástasis extrahepáticas, el alcance de las metástasis hepáticas en las imágenes previas al tratamiento y la respuesta objetiva a los regímenes de quimioterapia de primera línea que incluyeron irinotecán u oxaliplatino con o sin bevacizumab o cetuximab.

Los resultados del estudio se informaron recientemente en el Journal of Clinical Oncology. Las tasas de supervivencia general de 3 y 5 años fueron del 67% y 51%, respectivamente, en los pacientes que se sometieron al menos a la primera etapa de la resección en dos etapas, frente al 41% y 15%, respectivamente, en los pacientes que se sometieron a la quimioterapia solamente. Las tasas de supervivencia general de 3 y 5 años fueron significativamente más altas (84% y 64%, respectivamente) en los pacientes que se sometieron a la segunda etapa de la resección que en los pacientes que se sometieron a la primera etapa solamente.

A pesar de que estos datos avalan los beneficios de supervivencia de la cirugía frente a la quimioterapia solamente, también indicaron que los regímenes de quimioterapia más nuevos conceden un beneficio de supervivencia mayor que los regímenes previos. De hecho, los autores del MD Anderson notaron que la tasa de supervivencia general de 5 años del 15% en los pacientes que recibían quimioterapia sola fue la tasa más alta informada en pacientes que recibieron tratamientos no quirúrgicos para las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Un estudio previo descubrió que los pacientes a quienes se les diagnosticaron metástasis hepáticas de cáncer colorrectal entre 1990 y 1997 presentaron una tasa de supervivencia general de 5 años de apenas el 9%. El Dr. Vauthey dijo que los datos recientemente publicados son alentadores porque demuestran que los avances en el tratamiento dieron lugar a mejores tasas de supervivencia en los pacientes.

«Para responder la pregunta si el procedimiento quirúrgico o los fármacos son responsables de las mejoras en las duraciones de la supervivencia en estos pacientes, la respuesta es ambos», dijo el Dr. Vauthey.

La perspectiva del paciente

A John Schnitzer se le diagnosticó cáncer colorrectal en 1998 con 48 años de edad.

Mientras se recuperaba de la resección de su tumor primario en un hospital de Florida, recibió la mala noticia de que el cáncer se había diseminado al hígado. Recibió un régimen de quimioterapia de fluorouracilo-5 y leucovorin y fue derivado al Dr. Jean-Nicolas Vauthey para que realizara una resección hepática en dos etapas en 1999. Utilizaron una embolización venosa portal para aumentar la cantidad de tejido hepático sano antes de la segunda etapa de la cirugía.

Tras recuperarse de la cirugía, Mr. Schnitzer pudo retomar sus actividades normales, incluso correr largas distancias a nivel competitivo. Durante los últimos 12 años, no hubo recurrencia de su cáncer colorrectal, aunque en 2007 recibió tratamiento para un cáncer prostático que aparentemente no estaba vinculado al episodio anterior. Dos veces al año, se somete a exámenes en un centro oncológico ubicado cerca de su residencia actual en Utah, pero aparte de eso disfruta un estilo de vida más activo que muchas otras personas que nunca tuvieron cáncer.

Mr. Schnitzer continúa trabajando en un puesto de tiempo completo que requiere viajar a nivel internacional, y aún corre maratones. «Vivo una vida practicamente normal», dijo.

Si desea mayor información, comuníquese con el Dr. Jean-Nicolas Vauthey al 713-792-2022 o Dr. Scott Kopetz al 713-792-2828.

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