OncoLog: MD Anderson's report to physicians about advances in cancer care and research.

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Extraído de OncoLog, julio 2011, Vol. 56, Nro. 7

Ensayo fundamental demuestra el potencial de la tomografía computarizada de dosis bajas para los exámenes de detección del cáncer de pulmón

Por Joe Munch

Los resultados preliminares del Estudio Nacional de Exploración Pulmonar (National Lung Screening Trial, NLST) muestran que los exámenes de detección del cáncer de pulmón pueden ser beneficiosos para las personas con alto riesgo de sufrir esta enfermedad. Sin embargo, aún continúa habiendo dudas sobre quiénes deben someterse a estos exámenes de detección y con qué frecuencia.

Específicamente, el NLST descubrió que durante el transcurso del estudio, la tomografía computarizada (TC) helical de dosis bajas ofreció una reducción del 20,3% de la mortalidad vinculada específicamente al cáncer de pulmón y una reducción del 6,9% de la mortalidad por todas las causas en comparación con la radiografía de tórax estándar en personas consideradas con un alto riesgo de sufrir cáncer de pulmón. Sin embargo, las repercusiones de estos hallazgos y otros obtenidos en el estudio sobre la práctica clínica quizá no se conozcan durante algún tiempo.

El Dr. Reginald Munden, profesor del Departamento de Radiología Diagnóstica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, fue el investigador principal de este estudio en la institución.

«El estudio ofreció un centro de almacenamiento de datos muy abundante, probablemente mayor cantidad de datos que la que alguna vez podamos terminar de comprender», dijo el Dr. Munden. «A pesar de que recién estamos empezando a comprender el examen de detección del cáncer de pulmón, este ensayo es lo más significativo que ha ocurrido para tratar el cáncer de pulmón, debido a que ahora podemos detectar un cáncer en una etapa lo suficientemente temprana como para curar a alguien».

De todos modos, dijo el Dr. Munden, «el ensayo posiblemente haya dado lugar a más preguntas que respuestas».

El estudio más grande de su clase

El NLST fue un ensayo randomizado y prospectivo y el ensayo de exploración del cáncer de pulmón más grande hasta ahora, y incluyó más de 30 instituciones de todo Estados Unidos. Cuando el NLST se lanzó en 2002, su objetivo era incluir a 50.000 pacientes; se inscribieron más de 53.000 en 18 meses. Los participantes elegibles eran fumadores actuales o pasados de 55 a 74 años de edad quienes habían fumado un mínimo de 30 paquete-años y no tenían antecedentes de cáncer de pulmón. (Un paquete-año equivale a 20 cigarrillos por día durante un año.)

A los participantes se les realizó una exploración por imágenes en la inscripción y anualmente durante 2 años. Los participantes del grupo de estudio se sometieron a una TC de tórax de dosis baja, mientras que los participantes del grupo de control se sometieron a la radiografía de tórax convencional. En los estudios randomizados, el grupo de control normalmente obtiene el estándar de la práctica médica, pero en este caso, dijo el Dr. Munden, sería no hacer ninguna exploración por imágenes. La radiografía de tórax se llevó a cabo en el grupo de control debido a que los investigadores del NLST temían que no realizar ninguna exploración por imágenes haría que algunos participantes abandonaran el estudio. A pesar de que estudios anteriores no habían aportado datos estadísticamente significativos que avalaran el uso de la radiografía de tórax como prueba de detección del cáncer de pulmón, algunos investigadores habían interpretado estos hallazgos de otro modo, y opinaban que el beneficio de la radiografía de tórax como prueba de detección, a pesar de ser pequeño, existía. Estos investigadores discutían que la exploración radiográfica del grupo de control podía así opacar el beneficio real de la TC en el grupo de estudio.

Aún así, dijo el Dr. Munden, «Probablemente fue mejor haber practicado la radiografía de tórax en el grupo de control porque aún si tiene beneficio, la TC superó este beneficio por lejos».

¿Quiénes deben someterse al examen de detección?

La Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. no ha aprobado la TC para la detección del cáncer de pulmón. Aunque los hallazgos del NLST pueden cambiar esta situación, mientras tanto, los equipos de investigadores están evaluando qué poblaciones tienen mayores probabilidades de obtener beneficio del protocolo de exploración.

«Es muy importante que realicemos las pruebas de detección en personas que presentan un riesgo real de cáncer de pulmón», dijo el Dr. Munden.

Pero las opiniones sobre qué constituye un alto riesgo pueden variar ampliamente. En este momento, la pregunta sobre quiénes deben someterse a los exámenes de detección—aparte de aquellos que cumplen con los criterios del NLST—está abierta a la interpretación.

Por ejemplo, «Nosotros sabemos que existe un gran grupo de sobrevivientes de cáncer de cabeza y cuello—sobrevivientes a largo plazo—que fuman. Ellos presentan un riesgo mucho más alto de desarrollar cáncer de pulmón que los fumadores que nunca han tenido cáncer de cabeza y cuello», dijo el Dr. Munden. «Esa clase de persona es alguien a quien yo consideraría con alto riesgo y probablemente debería someterse al examen de detección, pero esa no es la clase de persona que exploramos en el estudio».

La mayoría de los investigadores, dijo el Dr. Munden, concuerdan en que las personas con alto riesgo son aquellas que han fumado mucho y han vivido lo suficiente como para desarrollar cáncer de pulmón. Muchos investigadores creen que una persona con estas características es alguien que fumó 20 o más paquete-años y tiene más de 50 años de edad.

«Quiénes no deben someterse al examen de detección también es parte de la cuestión, tanto como quiénes sí deben hacerlo», dijo el Dr. Munden. «Lo que no queremos hacer es examinar a mujeres de 40 años de edad con antecedentes casuales o mínimos de tabaquismo, debido a que el beneficio no justifica el riesgo».

El riesgo mayor del procedimiento de exploración es la exposición a radiación ionizante, que puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer del paciente de por vida. (El riesgo es más alto en las mujeres debido a que el tejido mamario, que es altamente sensible a la radiación, también recibe la mayor parte de la radiación de la TC de tórax.) En los Estados Unidos, el promedio de exposición anual a la radiación ionizante es aproximadamente 3,1 mSv—mitad de fuentes naturales y mitad de fuentes creadas por el hombre, mayormente procedimientos médicos de diagnóstico. La TC de diagnóstico emite hasta 8 mSv. La TC de dosis bajas, que se utilizó en el NLST, emite alrededor de 1,5 mSv. En comparación, una serie de radiografías de tórax convencionales suministra alrededor de 0,06 mSv. En los pacientes de edad avanzada con antecedentes de tabaquismo de muchos años—tales como aquellos incluidos en el NLST—el beneficio de identificar un cáncer en un estadio tratable es más probable que supere el riesgo que implica una pequeña dosis de radiación ionizante.

A falta de pautas establecidas sobre los exámenes de detección, dijo el Dr. Munden, los médicos deben confiar en su experiencia y criterio para determinar cuales pacientes presentan un alto riesgo. «Si usted cree que un paciente suyo presenta un riesgo significativo de cáncer de pulmón sobre la base de un criterio que usted considera valedero, lo aliento a que someta al paciente al examen de detección», dijo él.

Estudios de biomarcadores

Además de someterse a la TC o la radiografía de tórax, más de 10.000 participantes del ensayo—incluidos aquellos inscriptos en el MD Anderson—presentaron muestras de esputo, sangre y orina como parte del estudio de biomarcadores del NLST. El objetivo del estudio de biomarcadores es identificar diferencias genéticas entre los participantes del estudio que desarrollaron cáncer de pulmón y los participantes del estudio que no desarrollaron cáncer de pulmón. Aunque aún no ha comenzado, de acuerdo con el Dr. Munden, el estudio de biomarcadores es integral para identificar a los mejores candidatos para el examen de detección del cáncer de pulmón.

«En mi opinión, ésta será la parte más importante del estudio», dijo el Dr. Munden. «Si piensa quiénes deben someterse al examen de detección del cáncer de pulmón, la respuesta probablemente esté en un análisis de sangre que nos indica si esta persona tiene predisposición genética a desarrollar cáncer de pulmón. Ésa es la persona que debemos examinar». Sin embargo, el Dr. Munden agregó: «No estamos ni siquiera cerca de ese punto».

El examen de detección del cáncer de pulmón en el MD Anderson

El Dr. Munden y otros miembros del cuerpo académico—incluidos la Dra. Therese Bevers, profesora del Departamento de Prevención Clínica del Cáncer; el Dr. Stephen Swisher, director y profesor del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular; y el Dr. George Eapen, profesor adjunto del Departamento de Medicina Pulmonar—se encuentran en las fases iniciales de creación de un programa de exploración para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en el MD Anderson.

«No sólo vamos a realizar exámenes de detección», dijo el Dr. Munden. «Queremos recolectar datos que puedan ayudar a responder algunas preguntas en el futuro, por lo cual el programa también tendrá un componente de investigación clínica». Agregó que se ofrece un programa para dejar de fumar como parte integral del programa de exploración.

El grupo ha iniciado el programa de exploración en el campus principal del MD Anderson en el Centro Médico de Texas y finalmente planea implementar el programa en los centros de asistencia regional de la institución. Las personas de 50 años de edad o mas viejo con antecedentes de tabaquismo de un mínimo de 20 paquete-años son elegibles. No se requiere la derivación de un médico, dijo el Dr. Munden, pero los pacientes deben tener un médico con quien contactarse en el caso que se detecte algo. Se alienta a los médicos a derivar a los pacientes que ellos creen que presentan un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

Más preguntas

El Dr. Munden dijo que la publicación de los resultados iniciales del NLST está prevista para este verano. Mientras tanto, y durante algún tiempo de aquí en adelante, los investigadores del NLST continuarán lidiando con las innumerables preguntas que surjan a partir de los hallazgos del estudio.

«Ahora las preguntas más prominentes son: ¿Quiénes deben someterse a los exámenes de detección y cuándo hacerlo? y ¿Con qué frecuencia?», dijo el Dr. Munden. «A medida que descubramos respuestas a estas y otras preguntas, los programas de exploración del cáncer de pulmón ayudarán a mejorar la salud de las personas y a salvar vidas».

MÁS RECURSOS

Programa de Exploración de Cáncer de Pulmón del MD Anderson.
Equipo de Investigación del Estudio Nacional de Exploración Pulmonar. Estudio Nacional de Exploración Pulmonar: perspectiva general y diseño del estudio. Radiology 2011;258:243–253. Instituto Nacional del Cáncer. Estudio Nacional de Exploración Pulmonar: Preguntas y respuestas. Actualizado el 26 de noviembre de 2010.

Si desea mayor información, comuníquese con el Dr. Muzaffar Qazilbash al 713-563-7508 y Dr. Michael Wang al 713-792-2860.

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