Extraído de OncoLog, septiembre 2012, Vol. 57, Nro. 9

La radioterapia corporal estereotáctica logra altas tasas de control en el cáncer de pulmón

Por Zach Bohannan

La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), una modalidad de tratamiento relativamente novedosa, recientemente se ha convertido en un tratamiento muy exitoso que puede incluso superar la efectividad de la cirugía para el cáncer de pulmón en etapa incipiente.

La SBRT, a veces denominada radioterapia estereotáctica ablativa, guarda numerosas similitudes con la radioterapia convencional; ambas usan múltiples haces para suministrar una dosis terapéutica de radiación al tejido diana. Sin embargo, la diferencia entre la SBRT y la radioterapia convencional es que la primera usa más haces desde muchas más direcciones, lo que permite a los médicos administrar altas dosis de radiación para objetivos muy específicos, con menos riesgo para los tejidos circundantes.

“La clave de la SBRT es aplicar una dosis suficientemente alta para extirpar el tumor sin dañar los tejidos que lo rodean”, dijo el Dr. Joe Chang, Ph.D., profesor asociado de la División de Oncología Radiológica, director del programa de SBRT y jefe del servicio clínico de oncología radiológica torácica en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

La planificación en torno a estructuras críticas

El Dr. Chang explicó que “la SBRT crea un gradiente de dosis muy intenso, lo que significa que en una distancia de 5 mm, la dosis ablativa se torna en una dosis segura. Por lo tanto, si bien varios haces alcanzan el objetivo, solo un haz atraviesa el tejido circundante de una región determinada”.

Debido a que la radiación es suministrada desde tantos ángulos, la SBRT requiere una planificación precisa con respecto al área diana o de objetivo. Esto requiere el uso de la modalidad de imágenes volumétricas de 4 dimensiones, como la tomografía computada (CT), que tiene en cuenta el movimiento. Estas imágenes se utilizan para crear planes de tratamiento personalizados que dirigen con precisión al tumor varios haces de radiación de diferentes intensidades y desde ángulos diferentes. Las imágenes volumétricas también se toman inmediatamente antes del tratamiento utilizando equipos de imágenes directamente conectados a la maquinaria de SBRT. Otra opción es implantar un marcador fiducial metálico para rastrear la posición del tumor con radiografías.

Estos métodos de diagnóstico por imágenes precisos son más importantes para la SBRT que para la radioterapia convencional, debido a las dosis más altas que la SBRT puede administrar al objetivo. Estos métodos de diagnóstico por imágenes son especialmente importantes para el tratamiento del cáncer de pulmón debido al movimiento asociado con la respiración y la sensibilidad del pulmón y el tejido circundante a la radiación. Cualquier pequeña imprecisión puede provocar la aplicación de grandes dosis de radiación al tejido sano.

Lecciones aprendidas de 1,000 pacientes

Recientemente, el programa SBRT del Centro de Radioterapia del MD Anderson trató a su paciente número 1,000. A medida que se fueron tratando más pacientes, los médicos han podido ajustar las dosis y los planes de tratamiento para garantizar un equilibrio entre el control del tumor y la seguridad del paciente.

El Dr. Chang dijo que las dosis de radioterapia convencional se limitan a 70-80 Gy porque los pacientes no pueden tolerar dosis más altas sin una toxicidad considerable. Sin embargo, la ventaja principal de la SBRT es que puede aplicar dosis más altas al tumor debido a la mayor precisión y cantidad de ángulos de haces. Esta disparidad en la dosificación es la diferencia clave entre la radioterapia convencional, que está limitada a una tasa de control local de cerca del 50%, y la SBRT, que tiene una tasa de control local del 98%.

El Dr. Chang dijo: “Para la SBRT, inicialmente utilizamos una dosis biológicamente efectiva de 88 Gy. A medida que comenzamos a administrar dosis crecientes obtuvimos un mejor control, pero solo alcanzamos nuestra tasa de control del 98% cuando usamos dosis biológicamente efectivas superiores a 100 Gy para el volumen seleccionado como objetivo durante la planificación”. A pesar de estas altas dosis de radiación, cuando los planes de SBRT se realizaron correctamente, menos del 5% de los pacientes tratados con SBRT por cáncer de pulmón experimentaron toxicidades graves en los tejidos circundantes.

La sensibilidad de algunos de estos tejidos circundantes se desconocía cuando la SBRT fue utilizada por primera vez para tratar el cáncer de pulmón en 2004. Por ejemplo, la pared torácica solo puede tolerar una dosis de radiación determinada antes de que el paciente experimente erupciones cutáneas graves y dolor. Lo mismo es cierto del árbol bronquial y del plexo braquial, aunque la tolerancia de dosis de cada tejido es única. Sin embargo, estas toxicidades no se desarrollaron hasta que se utilizaron dosis muy altas, que por lo general fueron resueltas ajustando los planes de tratamiento.

El otro ajuste importante que se tuvo que hacer fue el método de evaluación utilizado después del tratamiento. Aunque hasta el 20% de los estudios tomográficos posteriores a la SBRT muestran una consolidación agravada, que a veces indica una recurrencia local, la tomografía por emisión de positrones (PET) y las biopsias realizadas para confirmar estos resultados a menudo son negativas. El Dr. Chang y sus colegas han comprobado que la PET es mucho más precisa para la evaluación posterior a la SBRT que la CT, pero solo a partir de los 6 meses del tratamiento. En comparación, la eficacia de la radioterapia convencional puede ser evaluada mediante PET 3 meses después del tratamiento.

Por último, y quizás lo más importante, los médicos del Centro de Radioterapia han comprobado que la SBRT puede utilizarse para tratar pacientes con cáncer de pulmón recurrente—incluidos algunos previamente tratados con radioterapia convencional—u otros tipos de cáncer que han hecho metástasis en el pulmón. Muchos de estos cánceres se creían incurables, pero la SBRT reveló la misma tasa de control local del 98% y algunos de estos pacientes incluso se han curado. El Dr. Chang y sus colegas han desarrollado un modelo para predecir la toxicidad de la SBRT en los pacientes que previamente fueron tratados con radioterapia.

Tendencias en SBRT

Las encuestas en hospitales realizadas a nivel nacional han revelado un aumento considerable en el uso de SBRT durante los últimos años. Del mismo modo, las cifras de uso de SBRT en MD Anderson han aumentado de manera sustancial. En 2004, cuando el hospital adquirió el equipo, se utilizó para tratar a unos 30 pacientes. Actualmente, el Centro de Radioterapia trata con SBRT cerca de 240 pacientes al año. Este número podría aumentar aún más debido al Programa de Detección de Cáncer de Pulmón, que fue puesto en marcha en el verano de 2011.

Debido al éxito de la SBRT para tratar el cáncer de pulmón, existen propuestas para considerarla una cura para el cáncer de pulmón en etapa incipiente. Anteriormente, la única cura conocida para este cáncer era la resección operatoria, que puede causar complicaciones quirúrgicas considerables y eliminar tejido vital del pulmón.

Debido a su éxito contra el cáncer de pulmón, la SBRT también se ha estudiado como tratamiento para otros cánceres, incluidos los de hígado, columna vertebral y páncreas. Muchos tipos de cáncer hacen metástasis en el pulmón, y algunos resultados iniciales muestran que la SBRT puede mejorar el control local de estas metástasis. Sin embargo, aún se desconoce si este control local puede mejorar las tasas de supervivencia. Actualmente, el Dr. Chang y sus colegas están investigando esta posibilidad.

La perspectiva de una paciente

Barbara Pool, la paciente número 1,000 en recibir radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) para el cáncer de pulmón en el Centro de Radioterapia del MD Anderson, describió su experiencia durante su primera sesión de tratamiento. “Vine primero para hacerme unos escaneos preliminares; luego, regresé durante mi última semana para unas tomografías computadas, como parte del plan de tratamiento, y ahora estoy aquí para recibir mi primer tratamiento”, dijo. Estos escaneos se utilizaron para diseñar un plan de tratamiento y desarrollar una terapia personalizada.

“El Dr. Chang me informó que solo necesitaría cuatro tratamientos”, dijo la Sra. Pool. “Los médicos y las enfermeras me explicaron todo en detalle; realmente fueron exhaustivos y atentos, y se aseguraron de que comprendiera el programa y el plan antes de comenzar mi tratamiento”. La SBRT es un procedimiento complejo que utiliza equipo de avanzada, y es fundamental que el paciente comprenda su protocolo de tratamiento y sus posibles riesgos y beneficios.

La Sra. Pool dijo que se sentía confiada y tranquila durante el tratamiento porque era evidente que todo el personal a cargo del tratamiento comprendía y podía explicarle con claridad lo que sucedía.

La Sra. Pool recomienda a otros pacientes con cáncer de pulmón recibir tratamiento en un centro oncológico importante que cuente con personal experimentado. Asimismo, recomienda a los fumadores dejar de fumar, sin importar cuan difícil sea, porque la alternativa puede resultar en cáncer de pulmón. Está orgullosa de haber convencido a sus dos nietas de dejar de fumar.

Para obtener mayor información, llame al Centro de Cuidado Torácico al 713-792-6110 o visite www.mdanderson.org/radiationtreatmentcenter.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Chang JY, Liu H, Balter P, et al. Clinical outcome and predictors of survival and pneumonitis after stereotactic ablative radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer. Radiat Oncol 2012;7:152.

Zhang X, Liu H, Balter P, et al. Positron emission tomography for assessing local failure after stereotactic body radiotherapy for non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:1558-1565.

Liu H, Zhang X, Vinogradskiy YY, et al. Predicting radiation pneumonitis after stereotactic ablative radiation therapy in patients previously treated with conventional thoracic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;27. [Epub ahead of print]

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