Extraído de OncoLog, octubre 2013, Vol. 58, Nro. 10

La disección de ganglios centinela después de la quimioterapia neoadyuvante para cáncer de mama con ganglios positivos puede reemplazar la disección axilar en algunas pacientes

Por Bryan Tutt

La disección de ganglios centinela se ha convertido en la herramienta de estadificación habitual para las pacientes con cáncer de mama sin evidencia clínica de enfermedad en los ganglios linfáticos.

Los estudios recientes indican que la disección exclusiva de ganglios centinela—que es menos propensa a causar linfedema y otros efectos adversos que la disección axilar completa—también puede ser un sustituto adecuado para la disección completa en algunas pacientes que presentan enfermedad con ganglios positivos.

La disección exclusiva de ganglios centinela en pacientes sin evidencia clínica de compromiso ganglionar a la presentación fue validada en 2011 por los resultados del ensayo Z0011 del Colegio Americano de Cirujanos (ACOSOG). En este estudio multiinstitucional, más de 800 mujeres con cáncer de mama sin adenopatías palpables fueron sometidas a nodulectomías y disección de ganglios centinela. Las pacientes con enfermedad metastásica limitada a uno o dos ganglios centinela fueron asignadas aleatoriamente para una disección de ganglios linfáticos axilares o no recibir tratamiento axilar específico (es decir, ninguna cirugía adicional ni radioterapia axilar). Todas las pacientes tenían programado recibir radioterapia en toda la mama y la mayoría recibió quimioterapia adyuvante. El estudio no reveló ningún beneficio de supervivencia con la disección axilar.

Para muchos cirujanos, estos resultados han cambiado el enfoque respecto de la disección axilar. “Durante la disección de ganglios centinela en pacientes con ganglios clínicamente negativos programadas para nodulectomías, solíamos hacer un análisis intraoperatorio por criocorte, y si algún ganglio resultaba positivo realizábamos una disección axilar completa. Ahora que están disponibles los resultados del ensayo Z0011 del ACOSOG, ya no hacemos la disección completa”, dijo la Dra. Kelly Hunt, profesora del Departamento de Oncología Quirúrgica en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. “Si no vamos a usar esa información para tomar decisiones de tratamiento y las pacientes no están recibiendo un beneficio de supervivencia con la disección, ¿para qué hacer esa cirugía adicional?”.

La Dra. Hunt, investigadora principal de MD Anderson en el ensayo Z0011 de ACOSOG y coautora del informe del estudio, dijo que los resultados del estudio llevaron a los investigadores a preguntarse si algunas pacientes con enfermedad con ganglios clínicamente positivos también podrían evitar la disección axilar y su morbilidad.

Tratamiento neoadyuvante

La disección axilar sigue siendo la norma de cuidado para pacientes con cáncer de mama que presentan evidencia clínica de enfermedad con ganglios positivos. Sin embargo, gracias a la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), es posible que la disección axilar sea innecesaria en algunas de estas pacientes. “En los últimos años, la quimioterapia y los fármacos dirigidos han mejorado tanto que están erradicando gran parte de la enfermedad ganglionar; por lo tanto, esto nos hace reconsiderar si la cirugía ulterior debe ser tan agresiva”, dijo la Dra. Hunt.

A fin de investigar qué características permitirían seleccionar pacientes que podrían evitar la disección axilar después de la quimioterapia, la Dra. Hunt y sus colegas recientemente llevaron a cabo un estudio retrospectivo de pacientes con cáncer de mama que presentaban evidencia clínica de compromiso ganglionar. Todas las pacientes habían sido sometidas a quimioterapia inicial seguida de una nodulectomía o mastectomía, y disección de ganglios linfáticos. La mayoría habían sido sometidas a disección axilar completa y de ganglios centinela.

Los investigadores descubrieron que las pacientes cuyos ganglios linfáticos enfermos se veían normalizados en las ecografías después de la quimioterapia tenían una tasa más alta de respuesta patológica completa en los ganglios linfáticos (51%) que aquellas con ganglios linfáticos que no parecían haber respondido a la quimioterapia en las ecografías (33%). Las pacientes cuyos ganglios linfáticos se veían normalizados en las ecografías también tuvieron una tasa más baja (16%) de resultados falsos negativos en ganglios centinela (definidos como ganglios centinela negativos, pero con enfermedad en al menos un ganglio no centinela) que todo el grupo sometido a la disección de ganglios centinela (21%).

La tasa de falsos negativos para la disección de ganglios centinela fue mayor que lo esperado, dijo la Dra. Hunt. Sin embargo, un análisis multivariado reveló que los aspectos técnicos de la cirugía de ganglios centinela tienen un profundo efecto en la tasa de falsos negativos. La Dra. Hunt dijo que debido a que la mayoría de las pacientes tienen dos o tres ganglios centinela que drenan desde el tumor hacia los vasos linfáticos a través de diferentes canales, la extracción de dos o más ganglios centinela se asoció con una menor tasa de falsos negativos. Asimismo, el uso en combinación de material radiomarcado, como tecnecio 99m, y colorante azul también está asociado con una menor tasa de falsos negativos. “Cuando combinamos estas técnicas, la tasa de identificación de todos los ganglios centinela se ve mejorada y la tasa de falsos negativos es menor”, dijo.

Función de los estudios de imágenes

El estudio retrospectivo fue posible debido a que, desde hace muchos años, había sido práctica habitual en MD Anderson examinar mediante ecografía la axila, la región infraclavicular y la región mamaria interna junto con el tumor mamario mismo; por lo tanto, las imágenes y los informes radiológicos de todas las pacientes del estudio estaban disponibles para su revisión. La Dra. Huong Le-Petross, profesora asociada del Departamento de Radiología de Diagnóstico y coautora del informe del estudio, dijo que espera que la ecografía de los ganglios axilares y los tumores de mama sea ampliamente adoptada en otros centros. “La ecografía de axila nos ayuda a proporcionar una estadificación más precisa y permite predecir el pronóstico de la paciente”, dijo.

Aunque la Dra. Le-Petross advirtió que los estudios de imágenes no pueden sustituir la biopsia de ganglio linfático, opinó que la ecografía puede ayudar a los cirujanos a detectar ganglios agrandados que deben ser extirpados y a los radiooncólogos a planificar sus campos de tratamiento. En el caso de las pacientes en tratamiento con quimioterapia, dijo: “Tener una ecografía de referencia y hacer un seguimiento con ecografía durante la terapia puede indicar si el tratamiento es eficaz. Si hay evidencia de progresión o falta de respuesta de la enfermedad ganglionar, el oncólogo puede alterar el tratamiento con mayor anticipación”.

Estudios prospectivos

La Dra. Hunt dijo que su hallazgo de que las tasas de falsos negativos fueron menores cuando se examinaron dos o más ganglios centinela fue similar a los resultados de un estudio prospectivo del ACOSOG. El ensayo Z1071 de ACOSOG también evaluó la disección de ganglios centinela en mujeres con cáncer de mama con ganglios clínicamente positivos que recibieron quimioterapia neoadyuvante. La Dra. Hunt dijo que los resultados del ensayo Z1071 de ACOSOG—que incluyó a más de 700 mujeres en numerosos centros, incluido MD Anderson—se publicará próximamente en el Journal of the American Medical Association.

En un estudio actualmente en curso, los radiólogos están colocando clips en ganglios linfáticos agrandados detectados durante la ecografía de mama de referencia. La Dra. Le-Petross, uno de los radiólogos que participan en el estudio, dijo: “Si veo un ganglio linfático sospechoso en la ecografía, hago una biopsia con aguja y al mismo tiempo coloco un clip”. La Dra. Hunt dijo que espera que la técnica disminuya la tasa de falsos negativos en la disección de ganglios centinela, ya que reduce la probabilidad de que se pasen por alto ganglios centinela con células cancerosas.

En un ensayo de fase III, que pronto comenzará a inscribir pacientes en MD Anderson y otros centros, las pacientes con cáncer de mama con ganglios clínicamente positivos que recibieron quimioterapia neoadyuvante se someterán a una disección de ganglios centinela; aquellas con al menos un ganglio centinela positivo en el análisis patológico intraoperatorio serán asignadas aleatoriamente para recibir disección axilar inmediata o radioterapia postoperatoria en los ganglios linfáticos. “El uso de radiación en lugar de extirpar todos los ganglios linfáticos puede ser otra manera de reducir la morbilidad”, dijo la Dra. Hunt.

Aunque existe un gran interés en evitar la disección axilar para reducir la morbilidad en pacientes con enfermedad con ganglios positivos, la Dra. Hunt recomienda precaución hasta tanto se conozcan los resultados de estos estudios. Dijo: “Debemos ser más críticos respecto de las pacientes con ganglios clínicamente positivos en quienes sólo usamos biopsias de ganglios centinela. Después de la quimioterapia, los ganglios inicialmente afectados deben verse normales en la ecografía. También debemos estar seguros de prestar atención a los aspectos técnicos de la disección de ganglios centinela, es decir, el uso de un trazador radiomarcado y colorante azul, y la extracción de al menos dos ganglios centinela”.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Alvarado R, Yi M, Le-Petross H, et al. The role for sentinel lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy in patients who present with node-positive breast cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19:3177–3184.

Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569–575.

Para obtener mayor información, comuníquese con la Dra. Kelly Hunt al 713-792-7216, o con la Dra. Huong Le-Petross al 713-563-7827.

TopTOP

Pág. principal/Último número | Números anteriores | Artículos por tema | Educación del paciente
Sobre OncoLog | Contacte OncoLog | Inscríbase para recibir alertas por correo electrónico

©2014 The University of Texas MD Anderson Cancer Center
1515 Holcombe Blvd., Houston, TX 77030
1-877-MDA-6789 (USA) / 1-713-792-3245

Derivación de pacientes  Declaraciones legales   Política de privacidad