Extraído de OncoLog, mayo 2013, Vol. 58, Nro. 5

La cirugía robótica permite que la extracción de tejidos para reconstrucción mamaria sea menos invasiva

Por Jill Delsigne

Un nuevo procedimiento robótico mínimamente invasivo permite a los cirujanos extraer colgajos de músculo dorsal ancho para la reconstrucción mamaria con menos cicatrices y molestias que las técnicas tradicionales.

La reconstrucción mamaria después de una mastectomía total o parcial a menudo emplea un colgajo pediculado de músculo dorsal ancho. El dorsal ancho es un músculo ideal para la reconstrucción mamaria porque es grande y plano y puede cubrir un implante y porque otros músculos de la espalda pueden compensar la pérdida de la función del dorsal ancho. Sin embargo, en un procedimiento de extracción de dorsal ancho tradicional, el cirujano disecciona la piel y la grasa de la espalda para llegar al músculo y deja una cicatriz grande (15 a 40 cm) en la espalda de la paciente, aún cuando no se necesite piel para la reconstrucción. Además de las inquietudes estéticas de las pacientes con respecto a una cicatriz tan grande y visible, la tensión de la piel alrededor de la cicatriz puede ser dolorosa y limitar la movilidad.

Para abordar estas cuestiones, el Dr. Jesse C. Selber, profesor adjunto del Departamento de Cirugía Plástica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, desarrolló un procedimiento quirúrgico robótico para extraer el músculo dorsal ancho sin dejar las cicatrices visibles asociadas con la técnica tradicional. “No tenía sentido que los cirujanos plásticos—que deberían ser los especialistas más interesados en los resultados estéticos—no tuvieran las herramientas para minimizar la invasividad de los procedimientos que realizamos”, dijo.

El procedimiento robótico

El procedimiento robótico del Dr. Selber consiste en hacer una incisión de unos 5 cm en la axila. Si la paciente se ha hecho una biopsia de ganglio centinela, puede reutilizarse el sitio de la incisión para evitar incisiones y cicatrices adicionales.

Se insertan brazos robóticos en la paciente a través de tres puertos. El primer puerto se inserta en el extremo inferior de la incisión axilar, y los dos siguientes se insertan a través de incisiones más pequeñas, a 12 o 13 cm de distancia, en la parte anterior del borde del músculo dorsal ancho. La cámara endoscópica del robot se inserta a través del puerto medio, de 1 cm de ancho aproximadamente. Los otros dos puertos, de aproximadamente 8 mm de ancho, permiten el paso de los brazos robóticos hacia el espacio donde el músculo puede ser diseccionado. Las herramientas usadas para extraer el colgajo son una pinza Cadiere, tijeras monopolares y una pinza con electrocauterio.

El cirujano controla los movimientos de los brazos robóticos por medio de una consola ubicada a varios pies de distancia de la paciente. La cámara proporciona imágenes tridimensionales de alta resolución que permiten al cirujano identificar y evitar dañar los vasos sanguíneos necesarios para la supervivencia del dorsal ancho. El cirujano usa la pinza con electrocauterio para minimizar el sangrado y diseccionar a través de la fascia toracolumbar, que se asemeja a una tela de araña.

Una vez que el cirujano ha separado el músculo dorsal ancho del tejido circundante, el colgajo pediculado se transfiere por debajo de la piel desde la espalda hasta la mama, mientras permanece conectado a su suministro de sangre en el punto de pivote en la axila.

Ventajas y limitaciones

El Dr. Selber ha realizado esta cirugía en pacientes con cáncer de mama que han recibido nodulectomías laterales y mastectomías con conservación del pezón, así como en pacientes con expansores de tejido que se preparaban para recibir radioterapia y necesitaban protección para el implante permanente. También ha utilizado el procedimiento robótico para extraer colgajos libres del músculo dorsal ancho en pacientes sometidos a reconstrucción de cuero cabelludo o extremidades.

Luego de haber realizado más de una docena de extracciones de colgajos de dorsal ancho, el Dr. Selber no ha tenido ninguna complicación relacionada con el robot, no ha experimentado ningún tipo de compromiso de colgajo, ni ha tenido que optar por un procedimiento abierto.

La difusión de las técnicas de cirugía plástica robótica se ha visto demorada por el acceso limitado a los equipos robóticos en la sala de operaciones y por la dificultad de aprender a usarlos eficazmente. Además de aprender a manejar el robot, los cirujanos también deben poder solucionar problemas si el equipo no funciona de manera óptima o cuando las circunstancias requieren una modificación del procedimiento. El Dr. Selber practicó su procedimiento de cirugía plástica robótica durante dos años en el laboratorio para perfeccionar su técnica antes de ensayarlo en pacientes. Luego de varios procedimientos exitosos, comenzó a capacitar a otros cirujanos en el uso de la técnica.

Hasta ahora, el Dr. Selber ha comenzado a capacitar a otros tres cirujanos plástico de MD Anderson—además de los becarios con quienes trabaja—en la extracción robótica de tejidos. La configuración doble de la consola del robot permite al cirujano que está siendo capacitado ver exactamente lo mismo que el cirujano a cargo de la operación, y el control de los instrumentos quirúrgicos puede alternarse entre ellos para aumentar gradualmente la responsabilidad del aprendiz. Según el Dr. Selber, a medida que los cirujanos practican esta técnica, el tiempo de extracción robótica se reduce desde más de 2 horas a cerca de 1 hora.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos no ha aprobado aún el uso de instrumentos quirúrgicos robóticos para la extracción de tejidos para reconstrucción mamaria y se informa a las pacientes que tal uso es aún experimental. Sin embargo, el Dr. Selber ha demostrado que esta técnica de extracción robótica de colgajos es segura y eficaz, y junto con MD Anderson ha presentado una solicitud a la FDA para una exención de dispositivo bajo investigación a fin de comenzar un ensayo clínico que abriría el camino hacia la aprobación del procedimiento.

El Dr. Selber también está desarrollando técnicas de microcirugía que aprovechan la mayor precisión y la óptica del robot, como las técnicas robóticas para suturar vasos sanguíneos pequeños y anastomosar vasos linfáticos.

El Dr. Jesse Selber (derecha) observa mientras los cirujanos posicionan el robot para una extracción de colgajo de dorsal ancho, seguida de una reconstrucción mamaria robótica.

Durante un procedimiento de extracción de colgajo de tejido para reconstrucción mamaria, se insertan instrumentos robóticos y una cámara endoscópica a través de puertos por medio de tres pequeñas incisiones.

Las ópticas tridimensionales facilitan los delicados procedimientos quirúrgicos robóticos, como la extracción de colgajo de músculo dorsal ancho que aquí se muestra. Los controles dobles del robot permiten que un cirujano utilice los instrumentos quirúrgicos robóticos mientras un segundo cirujano orienta y señala las estructuras críticas usando las flechas azules.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Liverneaux PA, Berner SH, Bednar MS, Parekattil SJ, Ruggiero GM, Selber JC, eds. Telemicrosurgery: Robot Assisted Microsurgery. Nueva York: Springer; 2013.

Selber JC, Baumann DP, Holsinger FC. Robotic harvest of the latissimus dorsi muscle: laboratory and clinical experience. J Reconstr Microsurg 2012; 28:457–464.

Selber JC, Baumann DP, Holsinger FC. Robotic latissimus dorsi muscle harvest: a case series. Plast Reconstr Surg 2012;129:1305–1312.

Cirugía con asistencia robótica

Gran parte de la tecnología utilizada en la cirugía robótica fue desarrollada por la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) para proporcionar tratamiento médico a los astronautas en el espacio, y por la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzados de Defensa (DARPA) para brindar cuidado quirúrgico a distancia a los soldados. Sin embargo, ambas agencias gubernamentales decidieron interrumpir el desarrollo de esta tecnología, el cual quedó a cargo de compañías privadas.

El Sistema Quirúrgico da Vinci, aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos en el año 2000, es actualmente el sistema quirúrgico robótico más usado en todo el mundo, pues se utiliza en más de 2000 hospitales, incluido el MD Anderson. Los médicos han empleado esta tecnología en numerosos procedimientos, tales como prostatectomías (véase OncoLog, marzo de 2012), procedimientos ginecológicos y la reparación de válvulas cardíacas.

Aunque comúnmente se lo conoce como un robot, el sistema es controlado por un cirujano en todo momento. “No es como en la película Yo, robot”, dijo el Dr. Jesse C. Selber, quien ha realizado numerosas cirugías robóticas. “El robot no tiene autonomía; es una herramienta controlada por el cirujano, al igual que cualquier otro instrumento quirúrgico”.

El robot mejora la visibilidad y la precisión en las operaciones, y reduce el cansancio del cirujano durante las intervenciones prolongadas. La cámara del robot proporciona imágenes tridimensionales de alta resolución con un aumento de 10 veces, lo que permite al cirujano ver claramente detalles microscópicos durante la cirugía. La consola robótica transmite los movimientos de las manos del cirujano a las herramientas robóticas. Los movimientos del robot a una escala de 5:1 miniaturizan los desplazamientos de las manos del cirujano, lo que hace posible realizar movimientos precisos dentro del campo quirúrgico. El cirujano también puede controlar la presión de las pinzas y otros instrumentos. Con estas herramientas poderosas y sensibles, el robot puede sostener sin fluctuaciones una aguja del tamaño de una pestaña, para suturar vasos sanguíneos diminutos.

Debido a que las consolas y el robot están conectados de manera remota, los cirujanos pueden realizar cirugías a distancia usando robots desde otros hospitales. En 2001 se llevó a cabo la “Operación Lindbergh”, la primera cirugía transatlántica, en la que un cirujano realizó exitosamente una colecistectomía desde Nueva York en un paciente de Estrasburgo, Francia, usando tecnología robótica y de telecomunicaciones. Sin embargo, la FDA no ha aprobado este tipo de cirugía a distancia debido a inquietudes sobre el manejo de emergencias imprevistas si el cirujano no está físicamente presente. El Dr. Selber espera que algún día se apruebe este tipo de cirugía a distancia. Con la capacitación adecuada, dijo, el equipo quirúrgico local del centro podría interrumpir la cirugía robótica en caso de una emergencia y continuar la operación de la manera tradicional.

Para obtener mayor información, comuníquese con el Dr. Jesse Selber al 713-745-2310.

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